Quand doit on mettre en place les mesures d’isolement chez un patient en réanimation réanimation ?

1. Quand doit on mettre en place les mesures d’isolement chez un patient en réanimation réanimation ? CASTANIER Matthias DESC Réa Med Marseille

2. Enjeux • Les infections nosocomiales : problème de santé publique Augmentation ? RAISIN CLIN 2004 CDC 1990-1999 • La Transmission croisée : facteur essentiel • Le personnel soignant : acteur responsable • Quelles recommandations concernant l’isolement en réanimation

3. Contexte • La réanimation / les patients • Les infections nosocomiales en réanimation . Incidence Rapport RAISIN SUDREA 2004

4. Taux global 16 % ( 2344 / 14403 ) 15,7 / 1000 jours de Ventilation M. 8,1 / 1000 jours de Sondage U. 5,7 / 1000 jours de Cathéterisme 3,7 / 1000 jours d’hospitalisation

5. Prévention des infections nosocomiales - Prévention des IN en réanimation CTIN, Réanis, 1995 - Prévention des infections à BMR en réanimation Conférence de consensus SRLF 1996 - 100 recommandations pour la prévention des IN CTIN, 1999 - Risques et maitrise des IN en réanimation Texte d'orientation SRLF 2005 Littérature abondante, mais faible niveau de preuves

6. Quel isolement ? • Isolement technique Ensemble de mesures visant à établir des barrières autour du patient colonisé ou infecté • Isolement géographique Nécessite une chambre individuelle ou, à défaut, un poste de lavage des mains situé à proximité du lit et destiné au personnel. Selon les possibilités locales et la situation épidémique, d'autres stratégies sont envisageables telles que le regroupement

7. Isolement spécifique La transmission se fait par l'intermédiaire du personnel soignant (ou éventuellement du matériel, des déchets d'activité de soins, des excreta, des liquides biologiques, du linge ou des visiteurs), qui se contamine surtout par contact (essentiellement les mains) ou parfois par gouttelettes (sécrétions des voies aériennes supérieures) ou par poussières aéroportées (linge) - " Air " - " Goutelettes " - " Contact "

8. Recommandations • Isolement technique stantard - Antisepsie des mains par solutions hydro-alcooliques (SHA) en remplacement des lavages des mains simple et antiseptique (A. fort) mais pas de consensus sur l’antisepsie chirurgicale des mains - Indications des SHA : . Avant (A. faible) et après (A. fort) tout contact avec un patient, après contact avec son environnement immédiat (A. faible), entre les soins (A. faible)

9. . Après ablation des gants (A. fort) pour les visiteurs, à l’entrée et à la sortie de la chambre (A. fort) - Gants (non stériles) : . Non poudrés (A. fort) . Exposition aux liquides biologiques, peau lésée, muqueuses (A. fort) . Retirés entre chaque soin chez un même patient (A. faible)

10. - Sont inutiles : . Tablier ou surblouses, masque (en dehors des risques de projections) (A. fort) . Surchaussures, coiffe (A. fort) - Visiteurs : tablier ou surblouses, gants, surchaussures, masque (A. faible) Cet isolement concerne tous les patients quelque soit leur statut infectieux : SYSTEMATIQUEMENT

11. Isolement spécifique • Bactéries multirésistantes - Chambre individuelle (A. fort) ou regroupement (A. faible) - Hygiène des mains : technique et indications = précautions standard (A. fort) - Gants (non stériles) : dans la cadre des précautions standard (A.fort) , pas de consensus sur les indications complémentaires

12. - Surblouse ou tablier : pour les contacts étendus avec le patient, non dès l’entrée dans la chambre (A. faible) pas de consensus sur les indications complémentaires - Sont inutiles : Port de coiffe (A. fort) Port de surchaussures (A. fort) - Matériel : . Elimination du linge et des déchets = circuit des déchets standard (A. fort) . Petit matériel individuel dans la chambre (A. fort)

13. - Organisation des soins : pas de consensus sur l’élimination du consommable à la sortie du patient l’emplacement des pancartes et dossiers le cohorting du personnel Consensus concerne SARM / EBLSE / ERV

14. Infecions à transmission aerienne Méningocoque, grippe, tuberculose : - Chambre individuelle (A. fort) - Isolement type gouttelettes (méningocoque, grippe) ou aérien (tuberculose), déplacements limités, signalisation (A. fort) - Tuberculose bacillifère : . Si possible, chambre à pression négative (A. fort) masque chirurgical anti-projection insuffisant, utilisation de masque de sécurité (A. fort) . Système clos d’aspiration trachéal, filtre sur le circuit expiratoire (A. fort) . Durée d’isolement : 1 à 2 semaines de traitement antibiotique efficace (A. faible)

15. Patients immunodéprimés et brulés - Patient immunodéprimé Isolement protecteur : . Port de surblouse et de masque (A. faible), . Pas de consensus sur les autres mesures complémentaires aux précautions standard Hématologie : - Chambre individuelle avec traitement d’air de haute efficacité (A. fort) - Chambre individuelle en pression positive, et avec sas (A. faible)

16. - Isolement protecteur si PNN < 1000/mm3 (A. fort) Greffés d’organes solides : - Pas de consensus sur la ventilation, la surpression et le sas - Isolement protecteur (A. faible) Brûlés : - Chambre individuelle avec traitement d’air de haute efficacité (A. fort) - Chambre individuelle en pression positive (A. fort), et avec sas (A. faible) - Isolement protecteur (A. fort)

17. Cas particuliers . Creutzfeld Jacob et autres ESH . SRAS . Grippe aviaire . Fièvres hémorragiques africaines Ebola / Marburg / Congo-crimée / Lassa . NBC

18. Discussion • Quel est le niveau de preuve de l’efficacité des mesures proposées ? - Seul le lavage des mains a fait la preuve de son efficacité - Le port des gants afait la preuve de son efficacité dans une étude portant sur la transmission de C. difficile Johnson,Am J Med 1990 Pas d’autre preuve car toujours associé à d’autres mesures

19. - Le port des gants a pour but essentiel de protéger le personnel hospitalier des agents infectieux transmis par le sang et les liquides biologiques, et non de diminuer les infections liées aux soins chez les patients Réanis 2ème ed,1999 - Le port de surblouses en non tissé, à usage unique: études non concordantes Réanis 2ème ed,1999 retarderait seulement la transmission Klein,N Engl J Med 1989

20. - Evaluation des mesures rendue très difficile par le caractère multifactoriel de la transmission des BMR . les aspects épidémiologiques . le patient . les mesures de prévention appliquées . la compliance du personnel à ces mesures . le ratio soignant:soigné . l’application du «cohorting» des patients ou des soignants Pr G. Beaucaire XIIème Congrès National de la Société Française d'Hygiène Hospitalière

21. Ces mesures ne sont-elles pas délétères ? "solitude" des patients / qualité des soins • Problème de compliance du personnel : Ces mesures sont-elles applicables ? - Durée du lavage / infirmière / h : 40 min - Durée du lavage des mains / 24h : 2880 min - Temps consacré au lavage /24h : 48 heures D’après Widmer A.F Intens. Care Med 1994

22. - Précautions d’isolement d’un patient infecté ou colonisé à BMR = 50 actes / j soit 4h Mesures d’accompagnement • Toilette au savon antiseptique • Prélèvements bactériologiques de dépistage soit 30 min / jour A l’échelon d’un patient porteur de BMR: 4h30/j A l’échelon d’une unité (2 patients SARM pour 10 lits, isolement, toilette, dépistage, ...): 16h10/j F. Saulnier ,XIème conférence de consensus en réanimation

23. Conclusion • Des précautions d'hygiène doivent être appliquées pour tout patient, quel que soit son statut infectieux : protection systématique • Précautions spécifiques pour certains risques • Mise en oeuvre délicate / Evaluation difficile • Le comportement d'un seul peut changer celui de tous La priorité c'est le lavage des mains

24. "Au lieu de s’ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il pas plus raisonnable de ne pas en introduire"? PASTEUR