STAS-J 症状版の作成と評価者間信頼性の検討

STAS-J症状版の作成と評価者間信頼性の検討 宮下光令1）　安田恵美2）　馬場玲子3）　岩瀬哲2）、寺本量子3）　中川恵一2）　木澤義之3）　志真泰夫4） 1）東京大学大学院　成人看護学/緩和ケア看護学分野 2）東京大学医学部附属病院緩和ケア診療部 3）筑波大学附属病院緩和ケアチーム 4）筑波メディカルセンター病院緩和医療科

背景 • 症状アセスメントは緩和ケアの重要な要素である • 症状アセスメントは信頼性が高い方法で行われる必要がある • 終末期がん患者では、患者の自己申告による症状アセスメントは難しい場合が多い（痛みなどの苦痛、精神症状、脆弱性） • 臨床的には症状の代理評価が必要となる

背景　STAS-J • 緩和ケアにおける包括的な代理評価尺度（医療者評価） • 9項目（痛みのコントロール、症状が患者に及ぼす影響、患者の不安、家族の不安、患者の病状認識、家族の病状認識、患者と家族のコミュニケーション、医療専門職間のコミュニケーション、患者・家族に対する医療専門職、とのコミュニケーション） • 0-4の5段階で評価（各段階に説明文） • 日本語版（STAS-J）の信頼性・妥当性は検討済み（Miyashita M 2004 PSC) • ２項目目（症状が患者に及ぼす影響）を用いて、それぞれの症状を評価することが可能（Edmonds 1998 PM, Morita T 2005 JPSM）

背景　STAS-Jを用いた症状評価 ただし、それぞれの症状についての評価者間信頼性は確認されていない!!

本研究の目的 • STAS-Jの２項目目（症状が患者に及ぼす影響）を利用した、STAS-J症状版を作成する • 緩和ケアチーム（PCT）のセッティングで、評価者間信頼性を検討する

STAS-J症状版 疼痛 01234 しびれ 01234 全身倦怠感 01234 呼吸困難 01234 せき 01234 たん　　　　　　01234 嘔気　　　　　　01234 嘔吐　　　　　　01234 腹満　　　　　　01234 口渇　　　　　　01234 食欲不振　　　01234 便秘　　　　　　01234 下痢　　　　　　01234 発熱　　　　　　01234 ねむけ　　　　 01234 不眠　　　　　　01234 抑うつ　　　　　01234 せん妄 01234 不安　　　　　　01234 浮腫　　　　　　01234 その他　　　　　01234 症状が患者に及ぼす影響０= なし１= 時折、断続的。患者は今以上の治療を必要としない。（現在の治療に満足している、介入不要）２= 中等度。時に悪い日もあり、日常生活動作に支障をきたすことがある。（薬の調節や何らかの処置が必要だがひどい症状ではない）３= しばしばひどい症状があり、日常生活動作や集中力に著しく支障をきたす。（重度、しばしば）４= ひどい症状が持続的にある。（重度、持続的）

方法 • 施設：東京大学医学部附属病院　緩和ケアチーム　　　　　：筑波大学附属病院　緩和ケアチーム • 調査時期：平成18年7月～19年2月 • 対象：緩和ケアチームに紹介されたがん患者 • 適格条件：緩和ケア診療加算　　　　　　　：紹介後2日以内に医師と看護師が直接アセスメント　　　　　　　　できた患者 • 方法：入院後2日以内、7日前後の2回、医師と看護師が日常　　　　　　診療後にSTAS-J症状版を用いて評価 • 倫理的配慮：各施設の倫理委員会で審査（包括的同意の範疇） • 分析方法：信頼性（級内相関係数）、一致度（完全・±1）

結果　リクルート状況 対象患者　200人除外患者医師・看護師が訪室できず　29 緩和ケア診療加算がとれず　25 年齢が20歳未満　2 他（意識状態、死亡など）　24 2日目評価　120人死亡退院・転院 7日前後に訪室できず 7日目評価　92人

結果　患者背景（N=120)

結果　有症率

結果　評価者間信頼性（紹介後2日以内）

結果　評価者間信頼性（紹介後7日）

考察　信頼性の評価級内相関係数（ICC) • Landisの基準（カッパ係数に対する基準） • ほぼ完全な（Almost perfect）信頼度（ICC＞0.8） • 嘔気、嘔吐、腹部膨満、せん妄 • かなりの（Substantial）信頼度（ICC＞0.6） • 痛み、しびれ、呼吸困難感、咳、痰、便秘、不眠、抑うつ、浮腫 • 中程度の（Moderate）信頼度（ICC＞0.4） • 倦怠感、食欲不振、下痢、眠気、不安 • 低い（Fair）・わずかな（Slight）信頼度（ICC＜0.2） • 発熱、口渇

考察　信頼性・一致度の傾向 • 20項目の信頼性評価（級内相関係数：ICC) • 13項目が、ほぼ完全・かなり以上の信頼性 • 18項目が、中程度以上の信頼性 • 一致度は±1を含めると71-100％（臨床的に許容可できると考えられる） • 訴えがある、見て分かりやすい症状は信頼性が高い傾向にある • 日常生活の支障が分かりにくい症状は信頼性が低い • 発熱、口渇 • STAS-Jは生活への支障の度合いで評価するため

考察　紹介後2日目と7日目の評価について • 紹介後7日目のほうが信頼性が高かった項目 • 不眠（+0.61）、嘔吐（+0.32）、嘔気（+0.22） • PCTが得ることができる情報量が影響？ • 紹介後7日目のほうが信頼性が低かった項目 • 抑うつ（-0.34）、下痢（-0.33）、しびれ（-0.23） • 明確な理由は不明 • 治療的介入の評価における医師と看護師の差？

考察　研究の限界 • PCTというセッティング • 情報量の不足。特に問題になっていない症状について • 緩和ケア病棟や一般病棟といった患者の情報を包括的に捉えられる状況では、信頼性が向上する可能性がある • 他施設への外挿は若干困難 • 今回はある程度STAS-Jの使用経験がある2施設で実施 • STAS-Jによる評価のトレーニングが必要

今後の課題 • PCT以外のセッティングでのSTAS-J症状版の信頼性の検討、使用経験の蓄積 • 信頼性が低かった項目の評価方法の検討 • 症状版を含んだマニュアル第３版の作成 • 日本死の臨床研究会（11/11熊本）にて、ミニワークショップ「STAS-Jの使用経験と今後の課題2007」を開催

普及活動　STAS-Jのホームページ http://plaza.umin.ac.jp/~stas/

結論 • STAS-J症状版を作成し、評価者間信頼性を検証した • 20項目中18項目が中程度以上の一致、13項目がほぼ完全・かなりの信頼性だった • ±1を許容すると71-100%の一致度だった • STAS-J症状版は臨床で十分に許容できる信頼性を有すると考えられる

結論

STAS-J 症状版の作成と評価者間信頼性の検討