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胆 道 疾 病

胆 道 疾 病. 杨 勇. 胆 道 的 应 用 解 剖. 肝内胆管 (Glisson’s 鞘内 ). (1) 毛细胆管 (2) 肝段胆管 (3) 肝叶胆管 (4) 左右肝管. 肝段胆管为三级分支，叶为二级分支，左右为一级分支. 肝外胆道. (1) 肝胆管 左肝管 长约 2.5-4cm 右肝管 长约 1-3cm 肝总管 直径 0.4-0.6cm 长约 2-4cm. (2) 胆总管 长约 7-9cm 直径 0.6-0.8cm

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Presentation Transcript

  1. 胆 道 疾 病 杨 勇

  2. 胆 道 的 应 用 解 剖

  3. 肝内胆管(Glisson’s鞘内) (1) 毛细胆管 (2) 肝段胆管 (3)肝叶胆管 (4)左右肝管 肝段胆管为三级分支，叶为二级分支，左右为一级分支

  4. 肝外胆道 (1) 肝胆管 左肝管 长约 2.5-4cm 右肝管 长约 1-3cm 肝总管 直径 0.4-0.6cm 长约 2-4cm

  5. (2) 胆总管 长约 7-9cm 直径 0.6-0.8cm 分 a. 十二指肠上段 b. 十二指肠后段 c. 胰腺段 d. 十二指肠壁内段 Vater’s壶腹部 0ddi括约肌

  6. (3) 胆囊 分: 颈、体、底 Hartmann’s袋 (4) 胆囊管 Heister Volve Calot三角

  7. 胆道系统解剖（ERCP）

  8. 胆总管血供来源 胃十二指肠动脉 肝总动脉 肝右动脉 • 胆囊血供来源 胆囊动脉， 约85%源自肝右动脉

  9. 胆道系统的生理功能 分泌、贮存、浓缩、输送胆汁

  10. 胆汁的生成、分泌及代谢 • 生成： 肝细胞及胆管细胞分泌， 800-1200ml/日 • 成分： 水，占97% 胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、 胆色素 无机盐 等

  11. 胆汁的作用 • 乳化脂肪 促进脂肪、胆固醇、脂溶维生素吸收 • 抑菌 • 刺激肠蠕动 • 中和胃酸

  12. 胆汁分泌的调节 • 神经 • 内分泌激素 • 药物 • 食物 迷走 促进分泌 抑制分泌 交感 促胰激素、胃泌素、胰高血糖素 促进分泌 生长抑素、胰多肽 抑制分泌

  13. 胆汁的代谢 • 胆汁中胆盐、磷脂的含量与胆固醇的溶解及结石形成有关 • 胆汁酸的肝肠循环 • 胆色素的肝肠循环

  14. 胆管的生理功能 • 输送胆汁 • 分泌胆汁 • 毛细胆管有调节胆汁流量和成分功能

  15. 胆囊生理功能 • 浓缩和贮存 浓缩5-10倍 • 收缩和排空 • 分泌功能 分泌粘液物质 “白胆汁”

  16. 特殊的诊断方法

  17. 超声— 胆道疾病首选诊断方法 • 诊断胆道结石， 准确率95%以上 • 鉴别黄疸原因 • 诊断其他胆道疾病 炎症、胆道肿瘤、蛔虫、畸形 • 引导经皮肝胆管穿刺 • 术中超声

  18. 放射学检查 • 腹部平片 • 口服法胆囊造影 • 静脉法胆道造影 • 经皮肝穿刺胆管造影 （percutaneous transhepatic cholangionraphy,PTC) • 内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) • CT、MRI、MRCP • 术中、术后胆管造影

  19. 胆总管探查术后T管造影

  20. 核素扫描检查 • 无创检查 • 肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦能应用

  21. 胆道镜检查 • 术中胆道镜检查 用于 怀疑结石残留 怀疑胆管内肿瘤 怀疑胆管下端及肝内主要分支开口狭窄 • 术后胆道镜检查

  22. 胆道先天性畸形

  23. 先天性胆管扩张症 • 流行病学：女性多见，80%在儿童期发病 • 病因： 未完全明了 • 病理： 分五型 • 临床表现：腹痛、腹块、黄疸三联症 • 诊断： B超、CT、ERCP、MRCP • 治疗： 彻底切除囊肿， 胆肠Roux-en-Y吻合术

  24. 胆 石 病cholelithiasis

  25. 结石按化学成分分为： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石

  26. 流行病学 • 胆囊结石发病高于胆管结石 • 胆固醇结石多于胆色素结石

  27. 胆囊结石 多发性胆囊结石

  28. 临床表现 • 20-40%无症状 • 消化道症状： 上腹或右上腹隐痛,伴饱胀嗳气 • 胆绞痛： 上腹或右上腹阵发性疼痛向右肩背放射 • Mirizzi综合症： 胆囊颈部结石压迫引起胆总管狭窄、胆管炎、阻塞性黄疸 • 胆囊积液 白胆汁 • 继发 胆总管结石 胆源性胰腺炎 胆石性肠梗阻 诱发胆囊癌

  29. Mirizzi综合征

  30. 诊 断 • 临床病史 • 体检 • 辅助检查 B超，正确诊断率在96%以上

  31. 治 疗 • 手术治疗（OC或LC） • 其他治疗 溶石、碎石等， 效果差，并发症多

  32. 肝外胆管结石

  33. 临床表现及诊断 • 临床表现 平时无症状 继发感染时—Charcot 三联症 腹痛 寒战高热 黄疸 • 诊断 B超、ERCP、血常规

  34. 治 疗 • 治疗原则：解除梗阻，引流胆道， 取出结石 • ERCP ENBD (Endoscopic nasobiliary drainage)

  35. 治 疗 手术治疗原则 • 术中尽可能取石 • 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染灶 • 术后保持引流通畅，预防结石再发

  36. 手术方式 • 胆总管切开取石加T管引流术 • 胆肠吻合术 • Oddi括约肌成形术 • 经内镜下括约肌切开取石

  37. 肝内胆管结石 • 临床表现： 未合并肝外胆管结石 无症状或肝区不适 合并肝外胆管结石 症状同肝外胆管结石 发生梗阻和感染 急性梗阻性化脓性肝胆管炎 • 治疗： 手术：解除狭窄 高位胆管切开取石 胆肠内引流 去除肝内感染灶 中西医结合治疗 残石处理

  38. 胆道感染

  39. 急性结石性胆囊炎Acute cholecystits

  40. 病因及病理 • 病因 胆囊管梗阻 细菌入侵 • 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊周围脓肿

  41. 临床表现及辅助检查 • 临床表现： 餐后或夜间发作，右上腹痛，向右肩背放射伴恶心、呕吐， 体检右上腹压痛，肌紧张，反跳痛(+)， Murphy征阳性，有时可及肿大胆囊 • 辅助检查 ： 血常规白细胞增高、 B超胆囊增大，见结石影，胆囊壁“双边征”

  42. 非手术治疗 • 禁食，纠正水电解质紊乱 • 选用对G-、G+及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药

  43. 手术治疗 • 手术时机 发病48~72小时内 经非手术治疗无效 出现并发症 • 手术方法 胆囊切除术 胆囊造口术

  44. 慢性胆囊炎Chronic cholecystitis • 病史：急性炎症反复发作结果， 70%合并结石 • 病理：胆囊壁增厚、萎缩 • 症状：不典型，多数有胆绞痛史 • 治疗：对伴有胆石者应行胆囊切除

  45. 急性梗阻性化脓性胆管炎Acute obstructive suppurative cholangitis ， AOSC

  46. 病 理 • 梗阻 结石、寄生虫、狭窄、肿瘤 • 胆道梗阻 胆汁中的细菌繁殖 胆管内压升高 胆管扩张，粘膜充血水肿 胆小管内胆汁淤积 破裂形成胆小管门静脉瘘 肝内多发性脓肿，胆道出血 全身化脓性感染 多器官功能损害

  47. 临床表现 • 既往有胆道疾病发作或胆道手术史 • 起病急，发展快 • Charcot三联症 腹痛、寒战高热、黄疸 • Reynolds五联症 三联症 + 休克、神经中枢系统受抑制

  48. 诊 断 • 临床五联征表现,血WBC升高,B超 • 缺乏典型五联征表现时 体温>39℃ 脉搏>120次/分 白细胞>20×109/L 血小板降低

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