BLEEDING DISORDERS

1. BLEEDING DISORDERS DR DEFNE ÇÖL

2. Kanama bozuklukları, vücudun hemostaz sistemindeki defektlere bağlı olarak gelişen durumlardır.Travma sonucu ağır ve uzun süren kanamalara yol açabilirler!!!

3. Hemostatic MeKanizma (1) Normal Hemostaz • Vasküler yaralanma sonucu endotel hasarı ,vazokontrüksiyon.(vascular phase), • Platelet adezyonu,agregasyonu, pıhtı oluşumu (platelet phase) • Pıhtılaşma faktörleri aracılığı ile trombosit tıkacının fibrin pıhtısı ile stabilizasyonu (plasma phase) • Fibrinolizis ve damar iyileşmesi

4. Hemostatic Mekanizma (2) • Platelet adhezyon, platelet agregasyon, pıhtı formasyonu (platelet phase) →Primer hemostatic mekanizma • Koagülasyon faktörlerinin aktive olması ve antikoagülatörlerin salınımı (plasma phase)→Sekonder hemostatic mekanizma.

5. Primaryhemostaticmechanism

6. Seconderhemostatikmekhanisma.

7. Karaciğer tarafından üretilen faktörler : I, II, V, VI, IX, X • Vitamin K bağımlı faktörler: II, VII, IX; X

8. Hemostatik bozukluklar 1. Vascular faz • konjenital Hemorrhagic telangiectasia, Ehlers Danlos Syndrome • kazanılmış ilaçlar (Steroidler,aspirin,valproik asit vb ) Henoch Schainlein Purpura and diğer Vasculitler 2. Platalet faz • Thrombocytopenia(ITP malignansi,sepsis vb) • Thrombocyte dysfunction 3. Plasma faz • kazanılmış Vit K eksikliği Hepatic disfonksiyon DIC • konjenital Hemophilia Von Willebrand’s Disease

9. Laboratuar Testleri . • Kanama hikayesi olan hastalarda mutlaka platelet sayımı, kanama zamanı, PTT, and PT bakılmalıdır • Anormal değerleri olan bireylerde spesifik föktörlere bakılmalıdır. • Aile hikayesi ve kanama öyküsü olan hastalarda normal sonuçlar ileri değerlendirme yapmaya engel olmamalıdır.

10. KANAMA ZAMANI(IVY) • Hemostazın vasküler ve trombosit fonksiyonuhakkında bilgi verir. • Tansiyon aletinin monşonu ön kola 40 mmhg basıncında uygulanıp,ön kola 2mm genişliğinde insizyon yapılıp oluşan kan damlası 30 sn de bir kurulanır. • Normal kanama zamanı süresi 4-8 dk dır. • Uzamış kanama zamanı • Thrombocytopenia ≥75,000/mm3) • Von Willebrand hastalığı • Trombocyt işlev bozuklukları

11. . PLATELET Sayımı. Platelet sayımı kanama bozukluğu olan çocuklarda bakılan önemli bir testtir. Normal sayısı: 150-450 000/mm3 Platelet sayısı 50,000/mm3 üzerinde olan çocuklarda çoğunlukla kanama riski göstermezler.

12. . Aktive ParsiyelTromboplastin Zamanı (PTT) Uzaması faktör 2,5,8,9,10,11,12ve fibrinojen hakkında bilgi verir.(Intrensek sistem) faKtör VII andfactor XIII hakkında bilgi vermez. Normal süresi : 25-39sn

14. . Uzamış PTT : • cirrhosis • disseminated intravascular coagulation (DIC) • factor XII deficiency • hemophilia A (factor VIII deficiency) • hemophilia B (factor IX deficiency) • hypofibrinogenemia • malabsorption • von Willebrand's disease • lupus anticoagulant

15. Prothrombin zamanı (PT) • Pt zamanı extrinsicsystemi ölçen bir testtir. • faktörlerden I (fibrinogen), II (prothrombin), V, VII, and X u ölçer • Bu faktörlerden herhangi birinin yokluğunda Pt zamanı uzar. • Normal süresi :11 -13.5 sn

17. . Uzamış PT zamanı: • bile duct obstruction • cirrhosis • disseminated intravascular coagulation • hepatitis • malabsorption • Vitamin K deficiency • Coumadin (warfarin) therapy • Factor VII deficiency • Factor X deficiency • Factor II (prothrombin) deficiency • Factor V deficiency • Factor I (fibrinogen) deficiency

18. INR system • INR (international normalized ratio) prothrombin zamanı sonuçlarını standardize etmek için geliştirilmiştir. • Anticaogulan tedavi alanlarda tedavi sonuçlarını takip etmekte özellikle önemlidir. • INR:1.0–1.4

20. THROMBOCYTE Bozuklukları • Trombosit sayısında azalma (thrombocytopenias) • Defective plateletler (Dysfunction)

21. 1-THROMBOCYTOPENİLER • Trombosit sayısının 150 000 mm3 ün altında bulunduğu durumlar trombositopeni olarak nitelenir. • Mukokutanöz kanama trombositopeniyi de içeren trombosit bozuklarının temel göstergesidir.

22. . Thrombositopeni Sebebleri: • Trombosit yapımının azalmasına bağlı Trombositopeni • Periferik yıkıma bağlı Trombositopeni

23. . 1-Trombosit yapımının azalmasına bağlı Trombositopeni • Aplastik anemi • Kemik iliğinin kanser ile infiltrasyonu • Kemik iliğinde infeksiyon • İlaçlar

24. . 2-Periferik yıkıma bağlı trombositopeni • Autoimmune hastalıklar:Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) ve diğer autoimmune hastalıklar, örneğin systemic lupus erythematosus (SLE), polyarteritis ve dermatomyositis  • İlaçlara bağlı trombositopeni( Immune-nonimmune) • Disseminated intravascular coagulation (DIC) • Hypersplenism

25. . Semptomlar • Morarma • Burun kanaması ya da mukozal kanama • Peteşi ve purpura : Peteşi deride görülen küçük kapiller kanamadır (<2 mm) , purpura (0.2-1 cm), ekimoz ise geniş kanamalardır. • Purpura palpe edilemez., buna karşın palpabl purpura vasculitlerde görülen spesifik bir bulgudur. • Hemartroz ve derin kas içi kanama sık rastlanan bulgu değildir.

26. . Laboratuar bulguları • Düşük platelet sayısı • Kemik iliği aspirasyonu: megakaryocytler (platelet precursorleri) artmış normal ya da azalmış bulunabilir.. • PTT normal • PT normal • Plateletlere karşı antikor görülebilir. • Kanama zamanı uzamış olarak bulunabilir.Özellikle trombosit sayısı 75,000/mL aşağısında olduğunda görülür.

27. Immunethrombocytopenicpurpura (ITP) • ITP çocukluk döneminde en sık görülen otoümmin hastalıklardandır. • çocukluk döneminde ITP genellikle akut viral bir enfeksiyonu izler ve trombosit membranına bağlanan antikor (IG G ya da IG M )nedeniyle oluşur. • Antikorun trombosit yüzeyine bağlanmasının ardından dolaşımda bulunan antikorla kaplı trombositler splenik makrofajlar üzerindeki Fc reseptörleri tarafından tanınır ve yok edilirler.

28. . • Neden bazı çocukların enfeksiyona otoümmin cevapla yanıt verdikleri tam olarak bilinmemektedir. • EBV ve HIV’ i de içeren birçok enfeksiyöz virüsün ITP ile ilişkisi tanımlanmıştır.

29. ACUTE ITP • Her 2 cinste eşit sıklıkta görülür. En sık3-5 yaşları arasında çocuklarda görülür. • Çoğu hastalarda yakın zamanda viral enfeksiyon geçirme hikayesi mevcuttur. • Başlangıç anidir.Semptomlar platelet sayısı ile doğru orantılıdır. • Platelet sayısı 20,000/mL. Aşağısına inmedikçe ciddi kanama görülmez.

30. Platelet sayısı20,000-50,000/mL arasında , peteşi ve ekimoz orta düzeyde travma sonucu görülebilir. Platelet sayısı 10,000/mL civarında , generalize peteşi, ekimoz, ve mukosal kanama görülebilir. Platelet sayısı 2000/mLve altında ise , ciddi ekimoz, hemorajik buller ve retinal hemoraji görülür.

31. . • Küçük çocuklar tipik olarak viral hastalıktan 1-4 hafta sonra aniden beliren peteşi,purpura ve epistaksisle başvurur. • Belirgin adenopati ya da splenomegali olağan değildir. • Eritrosit ve beyaz küre sayıları normaldir. • Kemik iliğinde artmış megakaryositler normal eritroid ve myeloid elemanlar görülür.

34. Tedavi(1) • Akut ITP çocuklarda kendi kendini sınırlandıran bir hastalık olduğu için nadiren tedavi gerektirir. • Tedavi sadece ciddi intrakranial yada diğer ciddi kanamalarda endikedir. • intrakranial kanama çok nadirdir (%0.1) ve sıklıkla platelet sayısı 10,000-20,000/mL. arasında görülebilir. • Klinik kanama ve /veya platelet sayısı20,000/mL. Ve altında tedavi önerilir.

35. Tedavi(2) Intravenous immunoglobulin G • Tedavi antikor yapımını azaltmaktan ziyade duyarlanmış antikorların klerens hızını arttırır. • 0,8-1 gr/kg /gün dozda verilir 48 saat içinde hastalarda trombosit sayısında hızlı artışı indükler • IG G yan etkileri ateş, bulantı, kusma ,baş ağrısı nadiren böbrek yetmezliğidir. • IgG prednison ile kıyaslandığında pahalı bir tedavidir.

36. Oral prednisone (4 mg/kg, azaltılarak 21günde kesilir) • Steroidlerin etki mekanizması trombositlerin stabilitesini arttırmak dalakta yıkımı azaltmak ve duyarlı trombositlerin klerensini arttırmaktır.

37. . • Steroidler ve IVIG kombinasyonu sinerjistik etki gösterebilmektedir. • anti-D immunoglobulin tedavisi de trombositlerin yıkılımını engelleyerek trombosit sayısını arttırmaya yardımcı olur. Bu tedavi IVIG tedavisine göre daha ucuzdur. • En iyi tedavi seçeneği tartışmalıdır. • Splenektomi sadece yaşamı tehtit eden ITP de endikedir.

38. . • Kronik ITP tanısı 6-12 ay devam eden trombositopeni sonrasında konur.. • IVIG, steroid ya da Anti D ile tekrarlanan tedaviler splenektomiyi geciktirmekte etkili olmuştur. • Splenektomi çocukların %70-80 inde remisyonu sağlamakta etkilidir. • Splenektominin rikleri (örn cerrahi ya da kapsüllü m.o larla sepsis gibi) ağır kanama riskleri ile karşılaştırılmalıdır.Amerikan Hematoloji komitesi ITP li çocuklarda splenektomiyi 1 yıldan uzun süren trombositopeni ve platelet sayısı 30,000/mL. Ve altında ise önermektedir.

39. PLATELET FONKSİYON BOZUKLUKLARI • Trombosit işlev bozuklukları mukokütanöz kanama va uzamış kanama bozukluğu ile karakterizedir.

41. . • Platelet adhesion bozuklukları (von Willebrand hastalığı, Bernard-Soulier sendromu) • Aggregation bozuklukları (Glanzmann thrombasthenia) • Sekresyon bozuklukları • Thromboxane sentez bozuklukları • Platelet fonksiyon bozan ilaçlar ( aspirin, NSAIDs, alkol) • Uremi • Myelodysplasia , myeloproliferative sendrom

42. Bernard-Soulier sendromu Otosomal recessive bozukluk. Normal veya azalmış trombosit sayısı ,«dev" trombositler (5-6 micron). Disfonksiyonel bozukluk veya platelet glycoprotein (GP) Ib-IX-V eksikliği görülür.Trombositler için von Willebrand faktor eksikliği mevcut. Genelde kanama zamanı uzar. Semptomlar kolay ekimozdan, ağır kanamalara kadar geniş bir yelpaze..

43. Glanzmannthrombasteni Otozomal resesif. Defekt platelet integrin αIIbβ3 (integrin alphaIIbbeta3; genellikle GPIIb/IIIaolarak adlandırılır. Trombosit sayısı ve morfolojisi normal Plateletagregasyonu bozulmuştur. Deri ve mukoza kanamaları mevcut. Leukocyte adhesion deficiency III ile birlikte görülebilir.

44. PLASMA FAZ BOZUKLUKLARI 1-konjenital problem: HEMOPHILIAS: • Hemophilia A: Konjenital faktör (F) VIII eksikliği • Hemophilia B : Konjenital FIX eksikliği • Hemophilia C: : Kongenital FXI eksikliği

45. . • Ciddiyetine Göre Sınıflandırma • Ciddi hemofili :Faktör düzeyi normal düzeyin%1 nden az (<0.01 IU/mL) • Orta düzeyde hemofili: Faktör düzeyi normal faktör düzeyinin %1-5 i kadar olanlar (0.01-0.05 IU/mL) • Hafif-ılımlı Hemofili:Faktör düzeyi normal düzeyin %5-40 arasında olanlar (>0.05 - <0.40 IU/mL) .

46. . • Hemophilia A and B X e bağlı resesif kalıtımsal geçiş gösterir. • Dişiler taşıyıcıdırlar. • Hemophilia C ise otozomal resesif geçiş gösterir.

47. . • Ciddi hemofili sünnet esnasında durdurulamayan kanama ile ortaya çıkabilir. • Erken çürükler, genelde hasta yürümeye başladığında ya da ilk diş çıkarmaya başladığında görülebilir. • Hastalar sıklıkla cerrahi işlem,travma,diş çekimi esnasında ya da spontan olarak yumuşak dokuda uzun süren kanama ile tanı alabilirler.

48. Hemofili hastalarında sık görülen kanama alanları: • Eklemler (özellikle yük taşıyan eklemler) • Kas içi kanamalar :Sıklıkla kolun flexor grupları ve bacakta gastrocnemius. • Gross hematuri • Gastrointestinal kanama. • Santral sinir sistemindeki kanama hemofili hastaları arasında ölümcül sonuçlara yol açabilir.

49. Laboratuar: • PT – normal • PTT- uzamış • Factor seviyesi- düşük

50. Tedavi: • Hemofili hastalarında primer tedavi faktör replasman tedavisidir. • Bu faktör deriveleri insan ve hayvan kanından üretilir ya da genetik olarak rekombinant teknikle üretilir. • Fizik tedavi eklem hasarlarında iyileşme ve fonksiyon kaybında yapılabilir. • Cerrahi girişimler hemofiliye bağlı komplikasyonda uygulanabilir.