Patientombuddet

1. Patientombuddet En ny uafhængig, statslig institution, der har patienterne sikkerhed og retssikkerhed i fokus. Ud over at sikre en grundig og kvalificeret behandling af patienternes klager, har ombuddet også til opgave at bidrage til, at sundhedsvæsenet lærer af fejl og forebygger gentagelse. v/ Kim Lyngby Mikkelsen, Assisterende læge

2. Patientombuddets opgaver Afgøre klager fra patienter over sundhedsvæsenets faglige virksomhed i bred forstand • Patientklagecenteret og Erstatningssagscenteret Sekretariatsbetjene 4 nævn • Disciplinærnævn og Det Psykiatriske Ankenævn • Patientskadeankenævnet og Lægemiddelskadeankenævnet Administrere Dansk PatientSikkerhedsDatabase Administrere International sygesikring

3. Utilsigtede hændelser ELI PSAN Klage over frit valg osv. Patientombud International sygesikring PKN

4. Hovedformål: styrke patienters retsstilling Bedre klagemuligheder Lettere klageadgang Hurtigere afgørelser Højere grad af læring

5. Direktion Administration og service Læringsenhed DPSD Patientklagecenter Erstatningscenter International sygesikring

6. Vurderer klager vedrørende sundhedsfaglig virksomhed, patientrettigheder og tvang i psykiatrien. Vurderer klager over afgørelser fra de lokale psykiatriske patientklagenævn. Det vurderes om der har været svigt i behandlingen, eller om patientens rettigheder ikke er blevet efterlevet. Sekretariat for: Disciplinærnævnet og Det Psykiatriske Ankenævn Patientklagecenteret

7. Alle patienter, der klager, vil automatisk blive tilbudt en dialog med regionen om den behandling, patienten har klaget over, inden der oprettes en egentlig klagesag. Det åbner dermed op for, at patienter kan få en undskyldning, inden der går jura i processen. Beslutter patienten alligevel at gå videre med sagen som en klagesag, vil han automatisk blive tilbudt en bisidder til det følgende forløb. Dialogsamtale

8. Patientskadeankenævnet Lægemiddelskadeankenævnet Vurderer klager over afgørelser fra Patientforsikringen om erstatning for patientskader og lægemiddelskader. Erstatningssagscenteret

9. Den samlede viden fra rapporteringer om utilsigtede hændelser (DPSD-2) og fra klage- og erstatningssager benyttes forebyggende til gavn for fremtidige patienter. Læringsenheden

10. Publikationer • OBS-meddelelser • Patienthistorier • Temarapporter • Nyhedsbrev • Årsrapport • Undervisning • Informationsmateriale Faglige udmeldinger

11. Vidensgrundlaget i 2010

12. Synergieffekt DPSD

13. Rapportør • Initialmodtager • Sagsbehandling (lokal læring) • Alvorlighed • Hændelsesklassifikation (WHO) • Aktion (Handleplan) • Anonymisering • Indsendelse til POB • Sagsbehandling i POB • Dataanvendelse til læring Sagsflow for en UTH

14. Definition af utilsigtet hændelse • En begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. • Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevolden, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.

15. Definition af utilsigtet hændelse • En begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. • Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevolden, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. DVS: En begivenhed som medføre skade eller risiko for skade og som vi kan lære af

16. The National Patient Safety Foundation Conference • Washington DC, 26. maj 2011 • Transforming healthcare: a safety imperative • (“En sikkerhedsnødvendighed”) • Lucian Leape Institute at NPSF Et af 6 punkter i et strategiske program for et sikkert sundhedsvæsen var: • Genskabe glæde og mening med arbejdet Hvordan kommer vi videre med patientsikkerhed?

17. Genskabe glæde og mening med arbejdet Sundhedspersoner og andet personale kan ikke klare den udfordring det er, at gøre sundhedsvæsenet sikkert, medmindre de føler sig værdsat og finde glæde og mening i deres arbejde. Man skal have ‘hvad der er nødvendigt’ for at kunne udføre sit arbejde rigtigt og sikkert Jeg bliver behandlet med ”Værdighed og respekt” Jeg bliver ”Annerkendt for mit arbejde” Hvordan kommer vi videre med patientsikkerhed?

18. Genskabe glæde og mening med arbejdet Det er en ledelsesopgave at skabe denne kultur Ledere har et valg: de kan se organisationen som en industrielle model og fokusere på omstrukturering, produktion ogregulering, eller de kan se den som værende sammensat af folk med kvalifikationer og energi til at udføre meningsfuldt arbejde, og sætte fokus på den fælles vision og værdier, der giver mening og glæde i arbejdet. Hvordan kommer vi videre med patientsikkerhed?

19. Yderligere oplysninger: www.patientombuddet.dk www.dpsd.dk Eller Kim Lyngby Mikkelsen kilm@patientombuddet.dk