1 / 40

河南省人民医院心血管内科

AMI 再灌注策略 : 临床实践与临床指南. 河南省人民医院心血管内科. 高传玉. Hamm Lancet 358:1533,2001. ACS= 斑块破溃 + 血栓形成. Davies MJ Heart 83:361, 2000. No ST Elevation. ST Elevation. ACS 患者有着很高的死亡风险. 入住 CCU 1143 ACS 患者 STEMI 39% ( GRACE 研究） non-STEMI 39%

vonda
Download Presentation

河南省人民医院心血管内科

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. AMI再灌注策略:临床实践与临床指南 河南省人民医院心血管内科 高传玉

  2. Hamm Lancet 358:1533,2001 ACS=斑块破溃+血栓形成 Davies MJ Heart 83:361, 2000 No ST Elevation ST Elevation

  3. ACS 患者有着很高的死亡风险 入住 CCU 1143 ACS 患者 STEMI 39% (GRACE研究） non-STEMI 39% UA 22% 随访时间 死亡率 住院期 7.5% 6个月 12.1% 1年 14.8% 2年 18.7% 3年 25.0% 4年 39.2% Tang EW, Wong CK, Herbison P.Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome.Am Heart J. 2007 Jan;153(1):29-35.

  4. 时间就是心肌 心肌就是生命

  5. 心肌梗死的诊断 • 典型症状：胸痛持续30分钟以上 • 典型心电图变化：ST段抬高，持续30分钟 • 典型心肌酶学变化 溶栓 PCI 血管再通治疗

  6. 确诊的心肌梗死怎么处理？指南要求 • 直接PCI：90分钟内不能PCI，溶栓+转院 • 溶栓: >1H的PCI延迟

  7. 治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度 （数据来自 GRACE 注册研究） 溶栓治疗 就诊至开始溶栓时间 直接PCI就诊至首次球囊扩张时间 6个月死亡率（%） 6个月死亡率（%） 就诊至开始溶栓时间 (min) 就诊至首次球囊扩张时间(min) 黄金救治时间:120分钟

  8. NS 入院前 溶栓治疗 直接 PCI AHA 2002 入院前溶栓治疗 主要终点: 死亡或再发心梗或卒中 1年时死亡 直接PCI 入院前溶栓治疗 Log秩检验：P=1.27 CAPTIM Bonnefoy E, et al. Lancet. 2002. 360:825.

  9. USIC 2000研究: ≤3小时入院患者的1年存活率 ≤3小时入院患者的1年存活率 入院前溶栓 直接 PCI 1年存活率 院内溶栓治疗 无再灌注措施 Age-adjusted survival curves 天 Danchin N et al

  10. 瑞典Riks HIA注册研究, N=26205 再灌注<2小时 再灌注>2小时 10.5% 9.5% 7.5% 7.0% 5.5% 累积死亡率 累积死亡率 4.2% 时间（天） 时间（天） Stenestrand et al JAMA 2006;296:1749

  11. 介入治疗—PCI指南 • 与溶栓治疗的比较：IRA再通率高，再闭塞率低，出血的危险性低，在有条件医院(90分钟)有代替溶栓治疗的趋势，并同时植入支架。对有心源性休克、溶栓治疗有禁忌症者更加适合。 • 对发病已12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者不应进行急诊PTCA。可在病情稳定后(3-5D)再考虑PCI • 溶栓治疗后，仍有明显胸痛，ST段不回落，仍可进行补救性PTCA,使IRA再通。

  12. 男，46岁，机关干部 每天数次心绞痛 发作时：下壁导联ST 抬高 诊断：变异性心绞痛 危险：IIIb AMI溶栓后的处理

  13. 造影：右冠状动脉多处严重狭窄 5F桡动脉鞘 5FJR4导管造影

  14. AMI溶栓成功后， 病人依然处于循环衰竭状态 男,46岁,UAP 疼痛1小时ST 抬高 AMI前ECG 正常 溶栓1小时ECG正常

  15. 溶栓成功后TIMI血流0-1+缺血症状 急诊PCI, 6F股动脉途径 器械: 6FJR4大腔

  16. GUDIANTPilot50 钢丝, Lepu 2.5X20球囊, Lepu 3X24, 3X18, 3X18 Partner 支架3枚, 20ATMX20秒 溶栓成功后血流动力学不稳定者应尽早行PCI (ACC/AHA)

  17. 溶栓后PCI的类型 溶栓 无创判断 血管开通 血管未开通 有创判断 辅助性PCI 易化PCI 挽救性PCI 立即 PCI 延迟 PCI

  18. TIMI 0: 闭塞 TIMI 1: 通过 TIMI 2: 慢血流 TIMI 3: 正常血流 STEMI:TIMI血流与死亡率 Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.

  19. STEMI: 溶栓的TIMI 3级血流率 溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63% ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.

  20. STEMI: PCI的TIMI 3级血流率 直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上! Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.

  21. 再灌注治疗策略的选择及评价 • PCI vs. 溶栓 • 直接PCI • 补救PCI • 易化PCI • 延迟PCI

  22. PCI vs. 溶栓 23 RCTs荟萃分析结果（n=7739) Lancet 2003; 361: 13–20

  23. 溶栓 PCI PRAGUE-2试验 30天死亡率比较 Eur Heart J 2003;24: 94 –104

  24. 转运行直接PCI vs就地溶栓 5 RCTs*荟萃分析结果(n=2911) * LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2 Lancet 2003; 361: 13–20

  25. 首选溶栓 首选PCI • 技术熟练的PCI中心 • 术者经验≥ 75例/年 • 手术组直接PCI经验≥ 36例/年 • Door to Balloon时间<90min • 高危STEMI • 心源性休克 • Killip≥3级 • 溶栓禁忌证 • 尤其是颅内出血高危者 • 发病>3h来院 • 诊断有疑问 • 发病早期（≤3h)来院 • 不适合介入治疗 • 导管室占用/无导管室 • 血管入路困难 • 无法到达技术熟练的介入中心 • 介入治疗会有延误 • 转运距离过长 • Door to Balloon时间>90min • PCI开始时间比溶栓延迟>1h

  26. 直接PCI（Primary PCI） • 定义 AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗 • 高危患者获益明显 • ≥75岁 • OMI史 • 首次SBP<100 mmHg 和HR>100次/min • 就诊时心功能Killip Ⅱ～Ⅳ级 • 前壁STEMI • 急性期仅扩张IRA • 血流动力学不稳定者需IABP支持 • 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建 • 急诊植入支架效果优于单纯PTCA

  27. RESCUE试验 • 补救PCI（Rescue PCI） 定义 对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCI • 溶栓后45~60min如无冠脉开通征象可行补救PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合 • 随机对照试验 • 首次前壁心梗且溶栓失败病人 • 补救PTCA (n=78) • Vs • 保守治疗 (n=73) Circulation 1994;90: 2280-2284

  28. p=0.012 p=0.004 p=0.002 p=0.004 无事件存活率(%) REACT试验 • 英国多中心随机试验（n=427） • AMI发病6h之内溶栓，溶栓90min后ST段下降<50%者分3组 Circulation. 2005;111:1725-1728

  29. 10/74 12/75 LIMI Belenckie RESCUE 2/16 4/12 4/78 7/73 16/168 23/160 0.62 P=0.18 8/141 22/144 REACT MERLIN 26/153 32/154 34/294 54/298 0.60 P=0.033 总体 50/462 77/458 RR0.60,P=0.012 溶栓治疗失败  补救PCI: 可行! 死亡 /再发心梗 介入治疗 保守治疗 POBA研究 支架研究 事件数/ 样本量 相对危险（RR） 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006

  30. 易化PCI（Facilitated PCI） • 定义 发病12h内有计划的PCI，且在PCI前行血栓解聚治疗，以减少就医至直接PCI之间时间的延搁所带来的影响 • 术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效 • 为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，可能有应用前景 • 早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果 • 大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望

  31. ASSENT-4 PCI 研究 90天随访结果 易化PCI令人失望 (%) Lancet 2006;367:569-78

  32. 延迟PCI（Delayed PCI）:中国病人的特点 Open artery hypothesis 与药物治疗相比，延期PCI开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV 级心衰复合终点下降

  33. 2166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI 0~1级) 符合高风险标准:LVEF<50%, 和/或供血区较大的主要动脉近端闭塞 排除标准: NYHA III ~IV 级心衰, 休克 , 血肌酐 >2.5 mg/dl, 造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血 随 机 分 组 基线: 22%女性, 平均年龄 59 岁, 平均随访3年,平均 LVEF 48% 治疗药物: 阿司匹林, 有适应证者抗凝, ACEI, beta-blockers, 降脂药(禁忌证除外) 药物治疗 n=1084 PCI 支架治疗 n=1082 • 主要终点: 死亡、心梗或NYHA IV 级心衰住院的复合终点 OAT研究设计 Hochman JS et al. NEJM 2006;355:2395-407

  34. OAT 主要终点 死亡、MI NYHA IV 级 (HR=1.16, p=0.20) Hochman JS, et al. NEJM 2006, 355:2395-407

  35. 溶栓以后择期(1-4W)PCI治疗的三种预后 PCI术，术后3个月缺损面积未见减少(20%) 45天：24% 术前：51% 80天：22% PCI术后梗死面积缩小(40%) 76%的病人 PCI术后 梗死面积明显缩小(64%) 45天：452: 14.03%; 90天：749: 12.48% 术前：240: 47.03%; Te99mSPECT静息状态心肌灌注显像随访

  36. 心肌梗死后：产生大量无功能心肌 但各种细胞所占比例各异 • 坏死心肌 • 缺血心肌 • 冬眠心肌 • 顿抑心肌 • 凋亡心肌 可救治的心肌

  37. STEMI: 溶栓后PCI 2005年ESC PCI指南 ESC Guidelines, 2005.

  38. STEMI: 挽救性和急诊PCI 2005年ESC PCI指南 ESC Guidelines, 2005.

  39. PCI-现有的经验 荟萃分析显示: 患者溶栓后在住院期间接受PCI, 较之仅接 受药物治疗的患者,缺血性事件的发生率显著降低 1. European Heart Journal 2006, Vol. 23; No. 18; Pp. 1441-1448

  40. 对今后再灌注治疗的建议 • 尽可能早期实施院前溶栓和抗血小板治疗 – 由120或社区医疗体系完成(需要时到家庭实施) • 血小板IIb/IIIa拮抗剂应在急诊PCI前早期使用（急诊室） • 建立PCI准入制度 – 确保院内绿色通道、导管室全天侯备台、缩短开通时间、提高成功率和降低并发症发生率 • 加强对抗栓辅助药物的评估和新药开发 • 优化再灌注策略（如易化PCI）

More Related