Somatopsykiatria

Somatopsykiatria Jaakko Leskinen Psykiatrian erikoislääkäri TAYS/Yleissairaalapsykiatria

Yleissairaalapsykiatria ja somatopsykiatria • 20-60% yleissairaalan potilaista on eriasteisen psyykkisen avun tarpeessa • yleissairaala on tärkeä psykiatriseen hoitoon hakeutumisen kanava • psyykkiset häiriöt heikentävät somaattisesta sairaudesta toipumista ja pidentää sairaalassaoloaikaa • ”medicallyunexplainedsymptoms” – sairauden oireet eivät selity somaattisella sairaudella • psykiatrian ja somatiikan yhteistyö

Tyyppitilanteita • Vakavan somaattisen sairastumisen tai vammautumisen aiheuttama kriisi ja traumastressi • Itsemurhaa yrittäneen tilan arviointi ja hoito • Psyykkisesti sairaan somaattinen sairaus • Potilaan ja hoitavan yksikön väliset ongelmat • Psyykkisten ja fyysisten oireiden välisten suhteiden selvittely - yhteistyö

Tyyppitilanteita • Päihdeongelmaiset yleissairaalassa • Elinsiirtoihin ja muihin vaativiin operaatioihin liittyvät ongelmat • Vanhuksien somaattisiin sairauksiin liittyvät ongelmat • Raskauteen, synnytykseen ja lapsivuodeaikaan liittyvät ongelmat

Lisää tilanteita • Vaikeat syömishäiriöt • Vaativat somatopsykiatriset työkykyarviot • Lääkehoidon ongelmat • Päivystysvalmius, suuronnettomuusvalmius • Unihäiriötutkimukset • Neuropsykiatria (aivovammat, epilepsiakirurgia, kehitykselliset häiriöt) • TAYS:ssa myös transseksualismin diagnostiikka (asetuksella säädetty)

Liaison • Osallistuminen säännöllisiin yhteistyöryhmiin • Konsultaatiotoiminta – ”mukana oleminen” • Osallistuminen hoitokokouksiin erityistilanteissa • Koulutustoiminta • Työnohjaustoiminta

Työryhmiä • Kuntoutustutkimuspkl • Kipupkl • Syömishäiriötyöryhmä • Syövän hoito • Palovammatyöryhmä • Lapsettomuustyöryhmä • Vastasyntyneiden teho-osasto

Hyötyä? • Potilaan oireiden lievittyminen • Läheisten hyvinvointi lisääntyy • Potilaan toimintakyvyn paraneminen • Hoitoajan lyhentyminen • Helpottaa somaattisen työryhmän työtaakkaa • Parantaa hoitomyöntyvyyttä • Psykiatrisen tiedon ja osaamisen tuomista mukaan somaattiseen toimintaan

Mielen ja ruumiin integraatio • lääketieteellisessä tutkimuksessa – mm. psykoneurobiologia, psykoneuroimmunologia, neuropsykiatria • Biopsykososiaalinen viitekehys • psykofyysinen fysioterapia, psykoneurokirurgia • aivoissa olevan ongelman eri näkökulmia, jotka täydentävät toisiaan ja auttavat ihmisen kokonaisuuden hahmottamisessa • vaikuttaako hoitoihin? • uutta opittavaa ja hallittavaa – psykosomaattisen lääketieteen erikoisala

Aleksitymia, somatisaatio ja aivot • funktionaaliset aivotutkimukset antavat viitettä muuttuneesta toiminnasta somatisaatio- ja aleksitymiapotilailla verrattuna terveisiin • poikkeavuutta aivoalueilla, jotka osallistuvat emootioiden kognitiiviseen prosessointiin • aleksitymian arvellaan myös liittyvän lapsuuden varhaisiin kokemuksiin, vaikka myös geneettistä taustaa epäilty

Somatisaation somatiikasta • aleksitymian yhteydestä somatisointiin on pitkään ollut vakuuttavaa näyttöä, mutta myös ristiriitaista näyttöä on • häiriö tunteiden säätelyssä voi lisätä autonomisen hermoston ja neuroendokriinisen järjestelmän aktiivisuutta • hypothalamus-hypofyysi-lisämunuaisakseli • CRH, ACTH, kortisoli, katekoliamiinit • Estrogeenin osuus psyyken ilmiöissä – epidemiologiset erot naisten ja miesten sairastavuudessa?

Somatisaation somatiikasta • psykoneuroimmunologinen mekanismi • aivojen sytokiinijärjestelmän aktivoituminen on todennäköisesti vaikuttamassa aivosolumuutoksiin – kortisolin osuus sytotoksisissa mekanismeissa? • voi johtaa depressiivisiin tiloihin pitkittyessään – välittyy tryptofaanimetabolian kautta • järjestelmä voi sensitisoitua aiemmissa elämän vaiheissa • Aivojen, hermoratojen ja synapsien kehittyminen kestää ihmisellä ainakin murrosikään saakka • Varhaislapsuus aivojen kannalta erityisen herkkää aikaa, minkä lisäksi on ns. herkkyyskausia, jolloin geneettisesti määräytyy tietty kehitysvaihe

Aivojen muuttuminen • varhaiset traumat tai deprivaatio tai nuoruusiän kehityksen ongelmat ja traumat muovaavat aivoja • Viitteitä myös aikuisiällä tapahtuneiden traumojen vaikutuksista aivotoimintaan - toisaalta somaattiset sairaudet ja lääkkeet voivat vaikuttaa aivojen toimintaan • Nykyisin tiedetään aivosolujen lisääntyvän myös aikuisilla • Aivojen plastisiteetti – ”itsekorjautuvuus”, mutta samalla myös häiriöalttius

Kuvantamistuloksia • Vaikeasta somatisaatiohäiriöstä tai muusta somatoformisesta häiriöstä kärsivillä naisilla on todettu PET-tutkimuksessa glukoosimetabolian olevan merkitsevästi heikompaa kuin terveillä verrokeilla sekä aivojen tyvitumakkeissa (caudatus ja vasen putamen) että presentraalisen aivokuoren poimussa • Rakenteellisia ja funktionaalisia muutoksia limbisessä järjestelmässä somatoformisissa häiriöissä • Depressiossa esim. hippocampuksen rakenteellista ”surkastumista” – varsinkin jos taustalla traumaattisia kokemuksia • Kroonisessa kivussa myös todettuja rakenteellisia ja funktionaalisia muutoksia: kroonisen kipupotilaan aivomuutoksia verrattu kroonisen neurologisen sairauden aiheuttamiin muutoksiin

Somatisaationsomatiikasta • samankaltaisuudet + komorbiditeetti depression ja ahdistuneisuuden kanssa välittäjäainetasolla – NA, 5-HT, tryptofaani,dopamiini,GABA • ratojen dysfunktio, assosiatiiviset radat • vihje lääkehoidon mahdollisuuksiin • endorfiiniteoriat

Somatisaation psykologista taustaa • varhaisen vuorovaikutuksen ongelmat – tätä tukevat lastenpsykiatriset tutkimukset • vaikuttanevat sekä aivojen psykologiseen että biokemialliseen kehittymiseen – vauvoilla tehdyt aivotutkimukset • Kiintymyssuhdeteoria (Bowlby):tuvallisesti kiinnittyneet: luottavaiset; turvattomasti kiintyneet: välttelevä, ristiriitainen, jäsentymätön – liittyminen aivojen kehittymisen herkkyyskausiin • iatrogeenisuus – mini-interventio koulutuksilla saatu myönteisiä tuloksia

Psyyken vaikutus soomaan • Depression todettu olevan riskitekijänä useaan sairaustilaan • Unettomuus voi laukaista esim. 2-tyypin diabeteksen, myös riskitekijä sydän- ja verenkiertoelinsairauksille • Psyykkisiin sairauksiin liittyvien elintapojen tai oman terveyden ja sairaudenhoidon ylläpito-ongelmien vaikutus somaattiseen sairauksiin (tupakointi, alkoholi, ravitsemus, ylipaino, lääkehoidon toteutuminen…) • Psykosomaattisia sairauksia(?): fibromyalgia, ärtynyt paksusuoli, krooninen kipu- ja väsymysoireyhtymä

Somatisaationesiintyvyys • somatisointia n. ¼ yleislääkäreiden potilaista • somatisaatiohäiriötä 2-9%:lla PTH:n ja yleissairaaloiden lääkäreiden potilaista • hypokondrian esiintyvyydestä ei ole tarkkaa tietoa P.Fink Århus, Psychosomatics • 198 neurologille tullutta uutta potilasta • 34,9% täytti somatoformisen häiriön - miehiä 27,7%, naisia 41,3% - sairaalapotilaita 20,5%, avoh. 43,2% • 60,5%:lla näistä myös muu psykiatrinen diagnoosi

Esiintyvyydestä • Somatisaatiohäiriö, somatoform.autonominen,kipuoireyhtymä ja neurastenia 6-7%:lla • Dissosiaatiohäiriö ja erilaistumaton somatoform. häiriö 2-3% • 50% oli neurologien diagnosoimia

Somatisaatiohäiriönkomorbiditeetti • somaattinen sairaus • masennus ja muut mielialahäiriöt • ahdistuneisuushäiriöt,sopeutumishäiriöt • persoonallisuushäiriöt • pakkoneuroottiset häiriöt • päihdehäiriöt

Somatisaation psykodynamiikka • mieli ei kykene käsittelemään psykologisin keinoin siihen kohdistuvaa psyykkistä rasitetta • mikä tahansa tilanne (sisäinen tai ulkoinen) sietämättömänä voi laukaista – traumaattiset tilanteet • kaikkiin tunnetiloihin liittyy elämyksellisen kokemuksen ohella fysiologinen reaktio • väistyy, jos ja kun mielen kyky sitoa ristiriitoja korjaantuu • persoonalliset psyykkisen tasapainon hallintakeinot vaihtelevat

Konversio/dissosiaatiolaaja-alaisena käsitteenä • mieli käyttää ruumista tasapainon säätelyssä – suojaava vaikutus • somaattiset oireet ovat symbolisia: ristiriita ja sitä kuvaavat symbolit yhdistyvät ruuminkuvasta oleviin fantasioihin • merkittävin suojautumiskeino on torjunta • oireen muodostukseen vaikuttaa samastuminen merkittävään objektiin tai omaan itseen

DissosiaatiohäiriöLipsanen T: Suomen Lääkärilehti, 18-19/2005 • Psykologisia oireita ovat vähentynyt tietoisuus ympäristöstä, muistikatkokset tai -aukot, mieleen tunkevat ahdistavat ja voimakkaat muistikuvat (takaumat), kokeminen itsensä vieraaksi (depersonalisaatio), epätodellisuuden tunne (derealisaatio), kuulohallusinaatiot (pään sisäiset äänet) ja identiteetin jakaantumisen kokemukset. • Somaattisia oireita taas ovat erilaiset, joskus kummalliset, usein lyhytaikaiset ruumiilliset kokemukset. Näitä ovat vartaloon liittyvät havainnoinnin häiriöt, motoriset liikehäiriöt, aistinnan häiriöt sekä puheeseen ja kiputuntoon liittyvät häiriöt. Somaattista ja psykologista dissosiaatiota ei ole todettu erillisiksi ilmiöiksi. On tärkeää tunnistaa molemmat ulottuvuudet oireilussa.

Dissosiaatiohäiriö • Dissosiaatio puolustusmekanismina tarkoittaa sellaista mielen toimintaa, jossa tarkoituksenmukaisesti lohkotaan, lokeroidaan ja ohjataan tietoa ohi tietoisuuden pyrkimyksenä ehkäistä uhkaava ahdistus tai depressio. • DSM-IV-TR kuvaa keskeiseksi piirteeksi dissosiatiivisissa tiloissa normaalisti integroituneen tajunnan, muistin, identiteetin ja aistinnan häiriintymisen. • Dissosiaatiohäiriöitä ja -oireita esiintyy erityisesti epävakaan persoonallisuushäiriön, traumaperäisen stressihäiriön, syömishäiriöiden, päihderiippuvuuksien, vakavan masennustilan, somatisaatiohäiriön ja aleksitymian yhteydessä. Myös monet skitsofreniapotilaat raportoivat paljon dissosiaatio-oireita. Erityisesti dissosiatiivinen identiteettihäiriö esiintyy usein samanaikaisesti epävakaan persoonallisuuden kanssa

Konversion/dissosiaationseurauksia • somaattinen oire voi jatkua, vaikka itse sairaus on parantunut • samastuminen oman itsen varhaisempiin vaiheisiin, jolloin oireet ”nousevat” sieltä • havaittava ahdistuneisuus voi olla vähäistä • ihminen voi olla välinpitämättömän oloinen kiusallista oirettaan kohtaan • torjunnan kohteena oleva ristiriita on myös vaikea saada esille

Hypokondria • vaikeusasteeltaan erilaisia tiloja ja myös kroonisia tai ohimeneviä • liittyy narsistisen tasapainon säätelyyn ja oireenmuodostuksessa on uhkana minän fragmentoituminen • autistisessa muodossa potilas on sairautensa ja oireilunsa sitoma ja jatkuva itsensä tarkkailu vie huomion muilta elämänalueilta ja ihmissuhteilta

Hypokondria • paranoidisessa muodossa kuviteltu vamma tai sairaus liitetään kiinteästi vuorovaikutukseen • henkilö kokee muiden kiinnittävän huomiota sairauteen tai ajattelee sen vaikuttavan muiden reaktioihin • pitkälle kehittyessään muistuttaa yhä selvemmin paranoidista psykoosia

Aleksitymia • eivät kykene tunnistamaan (DIF) ja nimeämään (DDF) tunteitaan • ajattelutapa ulkoistavaa ja sisällöltään latteaa ja olematonta (EOT) • intellektuaalisten puolien korostuneisuus • ihmissuhteita kuvaa lapsenomaisuus, pinnallisuus ja vaihdettavuus – hoitosuhteen ongelmia • eivät kykene tuntemaan psyykkistä kipua,ahdistusta,surua ja masennusta, vaan ne korvataan äkkinäisellä fyysisellä oireilulla

Aleksitymia • näyttäisi olevan yhteydessä somatisaatioon • psyykkinen konflikti aiheuttaa eriytymättömiä ja epäspesifejä somaattisia reaktioita • ruumiin ja mielen kehittyminen ei ole integroitunutta • oireista ei voi löytää psykologista sisältöä

Kogniitivinen teoria ja somatisaatio • biopsykososiaalinen sairaus • emootioihin liittyy kognitiivinen ja kokemuksellinen, fysiologinen, käyttäytyminen ja ilmaisullinen osa • altistavina tekijöinä varhaiset lapsuuden kokemukset, omat tai perheenjäsenten sairaudet, sairautta koskevat uskomukset tai tiedot perheessä

Kognitiivinen teoria ja somatisaatio • tunteiden säätelyn ongelma, jonka taustalla voi olla kiintymyssuhdeongelmia tai aleksitymia • vaativuus itseä kohtaan, tunteiden ylikontrollointi • jatkuva intensiivisten, tuskaisten tunteiden vallassaolo – jatkuva fysiologisen viriämistilan koholla olo (tämä on esim. kroonisen unettomuuden syntymisen nykyteoriassa)

Laukaisevia tekijöitä • emotionaalinen stressitilanne ja sen hallintaan käytettyjen kompensaatiomekanismien riittämättömyys • herkistyminen ruumiillisille vihjeille • somaattinen sairaus • noidankehämalli - somatosensorinen amplifikaatio

Noidankehämalli Ruumiilliset tuntemukset kipu,väsymys,huimaus,huonovointisuus Ajatukset ”Minulla on jokin vakava tauti” Tarkkaavaisuus Tunteet ahdistus,masennus,pelko Käyttäytyminen tarkistukset,vakuuttelujen etsintä,lepäily

Coping-strategioista • Aktiivinen, ongelmien ratkaisuun tähtäävä strategia yleensä liittyy sopeutumisen tuloksellisuuteen. • Kroonisista oireista kärsivät käyttävät useammin passiivisia strategioita. • Aktiivinen strategia voi kuitenkin lisätä depressiivisyyttä. • Joissakin tilanteissa avuttomuus ja luovuttaminen voidaan nähdä ainoana järkevänä strategiana, jos uhkaamassa on esim. täydellinen kontrolloimattomuus • Kiintymyssuhdetyypinmukainenkäyttäytyminenstressitilanteessa (turvallinen/turvaton;välttelevä,jäsentymätön,ristiriitainen)

Hallintakäsityksestä • Erotettava toisaalta (yksilölliset) pystyvyysodotukset ja elämänhallinnan tunne (esim. nykyinen tilanne suhteessa siihen, miten on yleensä tuntenut voivansa vaikuttaa elämänsä tapahtumiin). • Hallinnan tunnetta on tarkasteltava myös suhteessa todellisiin vaikuttamismahdollisuuksiin ( esim. kipusairauteen nähden). Myös tärkeää on arvioida hallinnan tunteen menetyksen vaikeusastetta

Hallinnan sijoittamisen käsite/kontrolliodotukset • tapahtuman kontrollin voidaan ajatella olevan itsen, muiden tai sattuman käsissä. • viitteitä on siitä, että hallinnantunteen sijoittamisella itseen on myönteisempiä vaikutuksia, mm. kipukokemuksen, paremman toimintakyvyn, paremman kuntoutuksen tuloksellisuuden ja vähäisemmän katastrofiajattelun suhteen. • viitteitä myös depressiossa lievempään oireiluun

Sosiaalisen tuen käsite • Erotettava käsitteet: • sosiaalinen integraatio (sosiaalinen verkosto, status) • saatu sosiaalinen tuki (vuorovaikutustilanteet, joihin potilas hakeutuu (tai joita saa) saadakseen apua tilanteeseensa) • koettu sosiaalinen tuki ( miten yksilö kokee muiden ihmisten olevan saatavilla tai haluavat olla saatavilla, mikäli hän tarvitsee apua)

Lopuksi • Tarvitaan kokonaisvaltaista työotetta – biopsykososiaalinen viitekehys, holistinen ihmiskäsitys • Toisaalta tavanomaista psykiatrista hoitoa, usein tilojen ja oireiden tunnistaminen ja varsinkin niiden ymmärtäminen voi olla vaikeaa ja aikaa vievää • Kuinka saada potilas ymmärtämään oireiden alkuperää ja saada mukaan hoitoprosessiin? • Psykoedukaatio, eteneminen potilaan aikataulun mukaan

Viitteitä Lipsanen T: Suomen Lääkärilehti, 18-19/2005 Kuisma S et al: Yleissairaalapsykiatria ja sen tehtävät. Suomen Lääkärilehti 27-29,2000 Sinkkonen J, Kalland M: Varhaiset ihmissuhteet ja niiden häiriintyminen - kirja. WSOY 2001 Achté K, Tamminen T: Somatopsykiatria. Recallmed 1996 Karlsson L, Karlsson H: Trauma and the adoslescent brain. Nordic Journal of Psychiatry 1/2010. Browning M et al: Can neuroimaging help us to understand and classify somatoform disorders? A systematic and critical review. Psychosomatic Medicine 73:173-184;2011

Somatopsykiatria

Somatopsykiatria

Presentation Transcript