تكنيك ‌ ها و ابزارهاي ‌ شناسايي خطرات ‌ و ارزيابي ريسك

1. تكنيك‌ها و ابزارهاي‌ شناسايي خطرات‌ و ارزيابي ريسك

2. مفاهيم ارزيابی ريسک و خطر

3. خطر(Hazard) منبع بالقوهً آسيب توجه: آسيب بالقوهً ممکن است آسيب انسانی، صدمه به محيط، صدمه به اموال يا ترکيبی از اينها باشد.

4. خطرات خطر بالقوه چيزی است که به طور بالقوه بتواند موجب ايجاد آسيب از جمله بيماری، آسيب ديدگی، صدمه به اموال، محصولات، خسارت به توليد يا افزايش تعهدات شود. درک اين مفهوم که يک خطر پتانسيل رخ دادن اتفاقی ناخواسته را دارد و خود رخداد واقعی نيست، به درک رويکرد برگزيده شده برای شناسايي خطر و ارزيابی ريسک کمک شايانی می کند. توضيح فوق در مورد خطر بالقوه از اين نظر نيز حائز اهميت است که از کاربرد معانی رايج ديگر مانند خطر بالفعل، شانس يا ريسک دقيقتر می باشد.

5. واژه های حاد و مزمن اغلب برای تفاوت قائل شدن ميان خطرات بالقوه يا پتانسيل ايجاد آسيب به عنوان نتيجه ای از رخدادهای نسبتاٌ کوتاه مدت مانند ريزش نفت، آتش سوزی و انفجار (خطرات حاد) با خطراتی که از رخدادهای بلند مدت نشأت می گيرند، مانند تخلية مداوم آلاينده ها و تماسهای شغلی (خطرات مزمن)، به کار می رود. مثالهايی از خطرات حاد عبارتند از هيدروکربنهای تحت فشار، اشياء در بلندی، الکتريسيته، وجود کشتی در نزديکی تأسيسات و غيره.

6. ريسک(Risk) ترکيبی از احتمال يک رخداد و پيامدهای آن. تجزيه و تحليل ريسک(Risk Analysis) استفاده از اطلاعات موجود برای شناسايی خطرات و برآورد ريسک.

7. ارزيابی ريسک(Risk Assessment) فرايند کلی تحليل ريسک و ارزيابی ريسک ارزشيابی ريسک(Risk Evaluation) قضاوت در مورد قابل تحمل بودن ريسک بر اساس تحليل ريسک معيار غربالگری(Screening Criteria) هدف يا استانداردی که برای قضاوت در مورد قابل تحمل بودن يک خطر يا اثر شناسايی شده به کار می رود.

8. عنصر کليدی در سيستمهای اثربخش مديريت، رويکرد سيستماتيک به شناسايی خطرات و ارزيابی ريسک به منظور ايجاد اطلاعات لازم جهت کمک به تصميم گيری در مورد نياز به اعمال اقدامات کاهش ريسک می باشد.

9. اقدامات کاهش ريسک می بايست شامل : 1- پيشگيری از رويدادها (يعنی کاهش احتمال وقوع)، 2-کنترل رويدادها (يعنی محدودکردن وسعت و طول مدت يک رخداد خطرناک)، و 3-کاهش اثرات (يعنی کاهش پيامدها ) باشد. اقدامات پيشگيرانه از قبيل استفاده از طراحيهای ذاتاٌ ايمن تر و تضمين يکپارچگی دارائيها در صورت امکان می بايست مورد تاکيد قرار گيرد. اقدامات خروج از رويداد می بايست بر اساس ارزيابی ريسک پيش بينی شده و با در نظر گرفتن احتمال شکست اقدامات کنترل و اقدامات کاهش ريسک تدوين شوند. الزامات عملکردی و جزئيات اهداف بايستی بر اساس نتايج ارزشيابی در سطوح مناسب تعيين گردد.

10. شناسايی خطرات و ارزيابی ريسک شامل مجموعه ای از مراحل به شرح زير است: الف)مرحله 1: شناسايی خطر، بر اساس توجه به عواملی مانند خواص شيميايی و فيزيکی سيالات در حال انتقال، چيدمان تجهيزات، رويه های عمليات نگهداری و شرايط فراورش، شرايط محيط زيستی و عوامل زيان اورمحيط كار در شرايط عادي و غير عادي در نظر گرفته شده است .

11. ب)مرحله 2: ارزيابی ريسک،ناشی از خطرات و توجه به قابليت تحمل آن برای کارکنان، تسهيلات و محيط زيست. اين امر معمولاٌ شامل شناسايی رخدادهای آغازگر، شناسايی توالی های احتمالی حادثه، برآورد احتمال وقوع توالی های حادثه و ارزيابی پيامدها می باشد. سپس بايد براساس معيارهای مناسب وضعيت مورد نظر، قابل قبول بودن ريسک برآورد شده مورد قضاوت قرار گيرد. ‍ ج)مرحله 3: حذف يا کاهش ريسک غير قابل تحمل اين امر شامل شناسايی فرصتهای کاهش احتمال يا شدت پيامدهای يک حادثه می باشد.

12. ج) مرحله 3: (ادامه) اين سه مرحله عمومی در تمام روشها عموميت دارد. هنگام انتخاب ابزارها و تکنيکهای مناسب شناسايی خطر و ارزيابی ريسک، ماهيت و مقياس تأسيسات، عمر تأسيسات و وجود تجربه از تأسيسات مشابه می بايست در نظر گرفته شود. ميزان تلاشی که به شناسايی خطر و ارزيابی ريسک اختصاص داده شده می بايست بر اساس مقدار مورد انتظار ريسک، جديد بودن کار و هرگونه نقص آگاهی باشد. هنگامی که از تکنيکهای بازنگری با ساختاری پيچيده تر استفاده می شود، هنگام ارزيابی اقدامات مورد نياز کاهش ريسک می بايستعدم قطعيت فرضيات به کار رفته مورد توجه قرارگيرد. لازم است عدم قطعيت فرضيات به خوبی مستند شده و به کارکنانی که از نتايج ارزيابی ريسک و خطر استفاده می کنند، اطلاع داده شود تا به تصميم گيری بهتر کمک کند .

13. ج) مرحله 3: (ادامه) برای تأسيسات يا فعاليتهای جديد شناسايی هر چه زودتر خطرات حائز اهميت است تا زمان کافی جهت مطالعه و ارزشيابی خطر قبل از تعيين مناسبترين راه حل جهت مديريت آن وجود داشته باشد. همواره انجام اصلاحات در مراحل اوليه طراحی پروژه ساده تر است، چرا که می توان آنها را با کمترين تأثير بر هزينه و زمانبندی انجام داد. ارزيابيهای ريسک و خطر را می توان برای تسهيلات موجود نيز به کار برد. گاه تغييراتی که ممکن بود در طول طراحی موجه باشد، برای تسهيلات موجود عملی نيست. به عنوان مثال، بهبود جانمايی تسهيلات موجود امکان پذير نمی باشد. کار مورد نياز برای انجام اصلاحات در تسهيلات موجود، موجب ريسک اضافی حادثه می شود که لازم است بدان توجه شود.

14. ج) مرحله 3: (ادامه) شکل (1) رويکردهايی با پيچيدگيهای مختلف را نشان می دهد که می توان از آنها برای ارزيابی ريسک و خطر استفاده کرد. روشهای بازنگری ساختاری آئین نامه ها/استانداردها چک لیستها تجربه/ قضاوت شکل (1) رويکردهای مختلف به ارزيابی ريسک و خطر

15. ج) مرحله 3: (ادامه) در بسياری حالات ممکن است دانش و تخصص کارکنان با تجربه ای که از يک رويکرد ساختاری استقاده می کنند، برای مديريت ريسک کافی باشد. استفاده از چک ليست سريع و ساده است و می توان از آنها برای تعيين برآوردن استانداردها و روشهای طراحی و مورد توجه قرار گرفتن خطراتی که قبلاٌ تشخيص داده شده اند، کمک گرفت. در مواردی که تجربة به دست آمده از صنايع با استانداردها و آئين نامه ها تلفيق شده است، می توان از طريق بررسی انطباق با روشهای اين استاندارد در طراحی، ساخت، بهره برداری، تعمير و نگهداری، به سطح بالايی از ايمنی دست يافت.می توان ازتکنيکهای بازنگری ساختاری برای شناسايی و ارزشيابی خطرات پيش بينی نشده قبلی و رخدادهای ناخواسته ای که در روشهای پيشين به قدر کفايت مورد توجه قرار نگرفته اند، استفاده کرد.

16. مرحله 1 شناسايی خطرات مرحله 2 ارزشيابی ريسک معيارهای غربالگری شناسايی اقدامات کاهش ريسک مرحله 3 تعيين الزاماتعملکردی فرايند مديريت ريسک

17. عمق فرایند شناسایی خطرات و ارزیابی ریسک

19. Job JHA Location Area analysis Process HAZOP Equipment FMEA People HEART Environment EIA,WSS Methodology for Risk Management

20. روشهای شناسايی خطر و ارزيابی ريسک انتخاب روش • سطح و حدود فعاليتهای شناسايی خطر و ارزيابی ريسک بسته به مقياس و عمر تأسيسات در هنگام انجام فرايند ارزيابی و شناسايی متغير می باشد. • به عنوان مثال: • تأسيسات پيچيده مانند تسهيلات پيچيده،احتمالاٌ به مطالعات دقيق برای شناسايی رخدادهای خطرناک مانند آتش سوزی، انفجار، صدمه به سازه ها و غيره نياز دارند.

21. انتخاب روش(ادامه) • برای تأسيسات ساده تر مانند تسهيلات فراورش محدود، می توان به آئين نامه ها و استانداردهای شناخته شده به عنوان مبنای مناسبی که منعکس کننده تجربيات صنعتی در اين موارد است، اتکاء کرد. • برای تأسيساتی که تکراری از طراحيهای پيشين هستند، ارزشيابيهای انجام شده برای طرح اوليه می تواند برای تعيين اقدامات مورد نياز جهت مديريت رخدادهای خطرناک کافی باشد.

22. متدولوژی شناسائی خطرات محیط کار HazId نقش تجربه/قضاوت چک ليستها آئين نامه ها و استانداردها روشهای بازنگری ساختاری

23. نقش تجربه/قضاوت در این روش ،از تخصص کارکنان مجرب و مناسب برای شناسايی و ارزيابی خطر استفاده می شود. اين موضوع به ويژه در مواردی مفيد است که فعاليت مورد نظر مشابه فعاليتهای پيشين در همان موقعيتهای مکانی يا ساير مکانها باشد. در اين ارتباط، تجربة عملی کارکنان در حوزه های عملياتی و بازخورد از رخدادهای خطرناک و شبه حوادث ضروری است. هر چند اين رويکرد به تنهايی هنگام کار با تسهيلات و سيستمهای جديد يا ابداعی يا در مواردی که شرايط محلی، تجارب قبلی را بی اعتبار می سازد، کفايت نخواهد کرد.

24. چک ليستها چک ليستها روش سودمندی برای حصول اطمينان از شناسايی و ارزيابی کليه خطرات و تهديدات معلوم می باشند، هر چند استفاده از اين چک ليستها نبايد موجب محدود شدن دامنة هرگونه بازنگری شود. چک ليستها معمولاٌ از استانداردها و تجارب عملياتی استخراج می شوند. در نتيجه بر حوزه هايی که پتانيسل اشتباه زياد است يا مواردی که در گذشته دچار مشکل شده است، تمرکز دارند. استفاده از چک ليستها ساده بوده و در هر مرحله ای دورة عمر پروژه کاربرد دارد.

25. چک ليستها می بايست توسط نيروهای مجرب آشنا به طراحی و عملکرد تسهيلات و رويه ها و استانداردهای شرکتی و صنعت تهيه شود. کارکنان کم تجربه تر می توانند از چک ليستها استفاده کنند، هر چند که اثربخشی تکنيک چک ليست به تجربة تهيه کنندگان آن و تلاش استفاده کنندگان بستگی دارد و قالب خلاقی برای شناسايی و ارزشيابی خطرات جديد در مواردی که تجربه وجود ندارد، محسوب نمی شود. چک ليستها بايد به طور منظم و به منظور لحاظ کردن تجربيات جديد شرکت و صنعت شامل نتايج بررسی حوادث يا رويدادها، بازنگری و روزآمد شوند.

26. دفتر ثبت خطرات حاصل از موارد مشابه قبلی که در برگيرندة سابقة خطرات شناسايی شده برای تأسيسات مورد نظر است، می تواند مبنای مناسبی برای تهيه چک ليست باشد. چک ليست ممکن است بسته به کاربرد مورد نظر کلي يا جزئی باشد. به منظور سنجش ميزان پيروی از رويه های استاندارد و شناسايی جنبه هايی که نياز به توجه بيشتری دارند، از چک ليستها بايستی آگاهانه استفاده شود. چک ليست در کل سريعترين و آسانترين روش ارزيابی ريسک و خطر می باشد و در کنترل ريسک ناشی از خطرات شناخته شده و استاندارد بسيار مؤثر است.

27. آئين نامه ها و استانداردها آئين نامه ها و استانداردها دانش و تجربة گردآمده را منعکس می کنند که بر اساس عمليات انجام شده در سطح شرکت، ملی يا بين المللی جمع آوری شده اند. اين مدارک دروس آموخته شده از طراحيهای قبلی، ارزيابيهای خطرات و ريسک و بررسی حوادث و رويدادها را منعکس می کنند. در نتيجه شامل ارزيابی ذاتی خطرات و ريسک می باشند، زيرا خطرات پيشتر شناسايی شده و روشهای استاندارد کنترل و کاهش آنها تعريف شده است. اطلاعات خطراتی که ممکن است در آئين نامه ها و استانداردها آمده باشد، معمولاٌ برای نوع خاصی از عمليات کاربرد دارد.

28. به عنوان مثال طراح يک سيستم تخلية مخزن تحت فشار می تواند از يک استاندارد در موردحالتهاي تخليه که بايد مورد توجه قرار گيرند، راهنماييهای مفصلی بيابد. در برخی موارد، سازگاری با استانداردهای تجويزی به تنهايی ريسک را به سطح قابل تحمل کاهش می دهد. به طور مشابه، قابل قبول بودن انتشار آلاينده يا تخليه آن به محيط زيست يا آزاد شدن عوامل مضر برای سلامتی را می توان با مراجعه به استانداردهای کيفيت محيط زيست و حدود تماس شغلی، ارزيابی کرد. استفاده از چک ليستها بر مبنای الزامات موجود در استانداردها و آئين نامه ها تکنيکی متداول است که در شناسايی ميزان انطباق با روشهای استاندارد صنعت و برجسته کردن جنبه هايی که نياز به بررسی بيشتری دارند، بسيار مؤثر است.

29. روشهای بازنگری ساختاری هرجا که استفاده از ارزيابی ريسک و خطر بر اساس تکنيکهای بازنگری ساختاریStructural Review Techniques، مورد نياز باشد، رهنمودهای زير می توانند برای انتخاب روش مناسب به کار روند. شناسايی خطرات اصلی در مراحل اوليه طراحی حائز اهميت است، چرا که امکان تصميم گيری جهت کاهش ريسک وجود دارد. برای دستيابی به اين هدف استفاده ازHAZIDو PHAمی تواند مفید باشد. اگر اطلاعات مناسب در دسترس باشد، می توان در اين مرحله از QRA مقدماتی استفاده کرد و بدين سان به بهينه شدن جانمايی تاسیسات کمک کرد.

30. تحليلهای حساسيت که شناسايی پارامترهای مؤثر بر ريسک را امکان پذیر می سازد، اغلب بخشی از چنين ارزيابيهایی می باشند. در مراحل بعدی طراحی، تکنيکهای ارزشيابی مانند FMEA ، FTA ، ETA ، QRA و HAZOP ممکن است مفيد باشد. ارزيابی ريسک و خطر مرتبط با کار و عمليات ساختمانی شامل بازرسی، آزمون و تعمير و نگهداری به خوبی با استفاده از تکنيکهایی مانند JHA و HAZOP انجام می شود. در حالی که FTA ممکن است گاه در شناسايی توالی ها يا رخدادهايی که می توانند موجب بروز وضعيت های خطرناک شوند، مفيد باشد.

31. شناسايي خطر(HAZID) HAZID تکنيکي است براي شناسايي تمامي خطرات بارز مرتبط با فعاليت مورد نظر. اين فرايند در درجة نخست عبارتست از شناسايي تمامي پيامدهاي ناخواسته که ممکن است روي دهد و سپس شناسايي خطراتي که در صورت تحقق، سبب ايجاد آن پيامد مي شوند. معمول است کليه خطراتي که منطقاٌ قابل پيش بيني اند، بدون توجه به بارز بودن يا نبودن ريسک آنها، در فهرست خطرات گنجانده شوند. پس از تهيه فهرست اوليه خطرات، بارز بودن يا نبودن هريک مورد ارزيابي بيشتر قرارمیگیرند.

32. در رويکرد ساختاري به منظور شناسايي پيامدهاي ناخواسته از طبقه بندي گسترده مانند پيامدهاي انساني، پيامدهاي محيط زيستي و پيامدهاي اقتصادي استفاده مي شود. سپس هر يک از اين طبقه بنديها با توجه به نوع صدمه ايجاد شده به زير طبقه هاي ديگر تقسيم مي شوند، به عنوان مثال تماس با مواد سمي، تماس با حرارت، فشار بيش از حد، نيروي مکانيکي، تشعشعات، شوک الکتريکي، و غيره. هر چه پيامدهاي مورد نظر دقيقتر تعريف شوند، شناسايي خطرات بعداٌ آسانتر خواهد بود.غالباٌ به منظور کمک به شناسايي پيامدها و خطرات از دفتر ثبت خطرات در فعاليتهاي مشابه و HAZIDهاي قبلي استفاده مي شود.

33. هنگامي که پيامدهاي مورد نظر تعريف شدند، تحليل گر مي تواند خطرات سيستمي، فرايندي و کارخانه اي را که در صورت تحقق موجب آن پيامد مي شوند، شناسايي کند. روشهاي متداول براي شناسايي خطرات شامل تحليل خواص مواد و شرايط فرايند، بازنگري تجارب سازماني و صنعتي، تدوين ماتريسهاي متعامل و به کارگيري تکنيکهاي ارزشيابي خطر مانند درخت خطا يا تحليل کلي حالات خرابي و اثرات آن مي باشد. به منظور اطمينان از فراموش نشدن هيچيک از خطرات قابل پيش بيني، لازم است در اين مرحله تا جاي ممکن وسيع فکر شود. 2-شناسايي خطر)ادامه(

34. دلايل طبقه بندي يک خطر به صورت غير بارز به شرح زير است: • تواتر خيلي کم رخدادن مثلاٌ برخورد ستاره هاي دنباله دار • اثر غير قابل توجه بر سطح ريسک، به عنوان مثال انتشار گاز از يک خط لولة دور از تأسيسات • ممکن است اثر تحقق يک خطر در خطر ديگري با شدت بيشتر گنجانيده شده باشد. • مهم است که هم فهرست اوليه خطرات و هم دلايل طبقه بندي برخي از آنها به عنوان غير بارز ثبت شود. بدين ترتيب، در صورت تغيير فرايند يا شرايط عمليات مي توان به سادگي خطرات را ارزيابي کرد. پيش از طبقه بندي خطرات به عنوان غيربارز، تمامي ابعاد ريسک (کارکنان، محيط زيست، و دارائيها) بايد به دقت بررسي شود.

35. تحليل مقدماتي خطر(PHA) PHAتکنيکي تحليلي است براي شناسايي خطراتي که بدون دقت کافي، موجب بروز يک رخداد خطرناک مي شوند. منابع بروز رخداد خطرناک عبارتند از: نفت و گاز تحت فشار زياد، ساير سيالات در دماي زياد، اشياء در ارتفاع (اشياء بالا برده شده)، اشياء سرعت دار (هليکوپتر)، مواد منفجره، مواد راديواکتيو، سر و صدا، مواد قابل اشتعال، مواد سمي و غيره. PHA اغلب براي ارزيابي اوليه خطرات يک پروژه که در مراحل اوليه نظري و مهندسي قرار دارد، به کار مي رود0PHAبه تکميل جزئيات طراحي نياز ندارد، اما شناسايي خطرات محتمل را در مراحل اوليه امکان پذير مي سازد و در نتيجه به انتخاب پرمزيت ترين نحوة آرايش تسهيلات و تجهيزات کمک مي کند.

36. تحليل مقدماتي خطر)ادامه( • فرايند کلي پذيرفته شده شامل مراحل زير است: • الف) تعريف زير سيستمها و حالات عملياتي • ب) شناسايي خطرات مرتبط با زير سيستم يا عمليات خاص • ج) تعريف رخداد خطرناک خاص ناشي از تحقق خطر • د) برآورد احتمال وقوع رخداد و پيامدهاي محتمل هر يک از وضعيت هاي خطرناک و سپس استفاده از مجموعة خاصي از قواعد براي طبقه بندي احتمالات و پيامدها • ه) شناسايي و ارزشيابي فعاليتهاي کاهش احتمال يک رخداد خطرناک يا محدود کردن پيامدها • و) ارزشيابي اثر متقابل رخدادهاي خطرناک مختلف و نيز بررسي آثار شکست با حالات و علل يکسان.

37. تحليل مقدماتي خطر)ادامه( PHAبه صورت ساختاري و با استفاده از نوعي جدول انجام مي‌گيرد. هر رخداد خطرناک که در ارتباط با زير سيستم يا عمليات خاص شناسايي شده است، مورد بررسي قرار گرفته و در يک سطر ثبت مي شود. سپس نوبت به «رتبة ريسک» براي آن رخداد خطرناک يا زير سيستم يا عمليات خاص مي‌رسد. PHA اغلب با انجام FMEA يا HAZOP هاي دقيقتر در مرحلة بعدي فرايند طراحي دنبال مي شود.

38. 4- تحليل خطرات شغلي (JHA) Job Hazard Analysisيک روش کيفي براي ارزيابي ريسکهاي مرتبط با يک کار خاص به منظور تصميم گيري در مورد احتياطها و تدارکات غيرمترقبه است(اقدامات كنترلي) که براي کاهش ريسک بايستي انجام شود. هر چند قالب دقيق ارزشيابيها ممکن است از شرکتي به شرکت ديگر متفاوت باشد، اما رويکرد کلي عبارتست از شکستن فعاليت به تعدادي از مراحل منطقي که بايستي براي تکميل کار انجام گيرند. به منظور شناسايي خطر، پيامدها و ريسکهاي مرتبط با هر مرحلة خاص و احتياطها و اقداماتي که در شرايط غير مترقبه مي توان انجام داد، سؤالاتي پرسيده مي شود.

39. به طور نمونه براي هر مرحله از کار مي توان از رويکرد زير استفاده کرد: • شناسايي خطرات:دقيقاٌ قرار است چه چيزي انجام شود؟ چه موادي به کار گرفته خواهند شد؟ چه ابزارها و تجهيزاتي استفاده خواهند شد؟ کار چه زماني انجام مي گيرد (روز، شب، چه زماني از سال و غيره)؟ کار در کجا انجام مي گيرد (در ارتفاع، در فضاي بسته و غيره)؟ اين کار چگونه کارکنان، فعاليتها، يا تجهيزات مجاور را تحت تأثير قرار مي دهد؟ • ارزيابي پيامدهاي خطر شناسايي شده :اين ارزيابي معمولاٌ با استفاده از مقياس زياد، متوسط يا کم انجام مي گيرد. در اين زمينه سؤالات زير مفيدند: اثر خطر چيست؟ آيا اين اثر کوتاه مدت يا بلند مدت است؟ آيا کارکنان يا تجهيزات را تحت تأثير قرار مي دهد؟ مي تواند موجب چه مقدار صدمه شود؟ چند نفر ممکن است آسيب ببينند؟ آيا اثر فوري است يا يک تأخير زماني دارد که فرار را ممکن مي سازد؟

40. ارزيابي احتمال وقوع خطر:اين ارزيابي نيز معمولاٌ با مقياس زياد، متوسط يا کم انجام مي شود. در اين زمينه سؤالات زير مفيدند: آيا احتمالاٌ در هر بار انجام کار خطر ايجاد مي شود يا تواتر کمتري دارد (يک مورد در 10 بار، يا 100 بار يا يک مورد در کل زمانها) ؟ اگر شرايط غير ايمن ايجاد شود، آيا قطعاٌ بدترين حالت رخ مي دهد؟ آيا مشخصات کار، کارکناني که آن را انجام مي دهند يا تجهيزات مورد استفاده بر اين احتمال تأثير مي گذارند؟ • تعيين ريسک مرتبط با کار:اين ارزياتي هم با مقياسي از زياد، متوسط يا کم انجام مي شود که با ضرب احتمال وقوع و پيامدها محاسبه مي شود و معمولاٌ با منطق زير انجام مي گيرد: زياد× زياد= زياد، زياد×متوسط يا متوسط×زياد=زياد، زياد×کم يا کم×زياد=متوسط، متوسط×متوسط=متوسط، متوسط×کم يا کم×متوسط=متوسط، کم×کم=کم. .

41. تعيين موارد احتياطي:که مي تواند براي حفاظت در برابر ريسکهاي شناسايي شده به کار رود. احتياطها مي توانند با انواع سؤالات زير شناسايي شوند. آيا زمانبندي مجدد کار ريسک را کاهش مي دهد؟ آيا مي توان فعاليتهاي همزمان را جدا کرد؟ آيا ممکن است فعاليتهاي فيزيکي احتمال وقوع را کاهش دهند؟ • ارزيابي ريسکهاي باقيمانده:پس از به کار بستن احتياطهاي قابل انجام، اين ارزيابي شامل شناسايي اقدامات در شرايط غيرمترقبه است که در صورت رخدادن يک وضعيت خطرناک مي توانند پيامدها را کاهش دهند. شکل عادي چنين سؤالاتي عبارتست از: « چه مي شود اگر...؟ »

42. تحليل درخت خطا (FTA) FTAيک تکنيک ارزشيابي است که از آن مي توان براي تعيين علل مختلف يک رخداد خطرناک پيش بيني شده، استفاده مي شود. اين تکنيک براي شناسايي علل خرابي تجهيزات تدوين شده و در ابتدا به عنوانابزاري جهتارزيابي قابليت اعتماد و دسترس پذيريبه کار مي رفته است.

43. آناليز درخت خطا ( Fault Tree Analysis) توسطH.R.Watson در سال 1962 و در آزمايشگاه هاي تلفنBell و به درخواست نيروي هوايي آمريكا براي مطالعات قابليت اطمينان و ايمني سيستم هاي موشكي بالستيك بين قاره اي طرحريزي شد . روش آنها براي تشريح و توصيف تجهيزات داده پردازي و همچنين تجزيه و تحليل منطقي خطاهاي آن مورد استفاده قرار مي گرفت . بعد از آن مهندسين شركت بوئينگ از جملهDavid Haasl اين روش را مورد بازنگري و توسعه داد . امروزه اين تكنيك بطور وسيع در آناليز ايمني مخصوصاً در سيستم هاي توليد انرژي هسته اي كاربرد دارد . تاريخچه

44. تعريف تكنيك FTA آناليز درخت خطا نمو داري است تصويري و متشكل از كليه علل منطقي كه مي تواند هر يك به تنهايي و يا مجموعاً منجر به يك حادثه نهايي گردد. مثال هايي از رخداد نهايي ( TOP Event) مي تواند به شرح زير باشد : 1-جراحت فرد 2-بروز اشكال در تجهيزات 3-نشت گاز سمي و مواد شيميايي خطر ناك 4-توقف در سيستم توليد

45. درخت خطا مدلي گرافيکي است که ترکيبات مختلف: خرابي تجهيزات و خطاهاي انساني را که مي تواند منجر به وقوع رخداد خطرناک شده و به آن رخداد اصلي(نهايي) مي گويند، نمايش مي دهد. نقطة قوت تکنيک درخت خطا، قابليت آن در لحاظ نمودن خرابيهاي سخت افزاري و خطاهاي انساني است. لذا ارائة واقع گرايانة مراحل هدايت به سوي وقوع رخداد خطرناک را ممکن مي سازد. بدين ترتيب رويکردي جامع به شناسايي اقدامات پيشگيرانه و کاهش دهنده فراهم آمده و موجب تمرکز توجه به علل اصلي رخداد خطرناک، اعم از سخت افزاري يا نرم افزاري مي شود.

46. FTAبه ويژه براي تحليلسيستمهاي پيچيدهو داراي حواشي زياد بسيار مناسب است. براي سيستمهايي که تنها يک خرابي مي تواند منجر به رخدادهاي خطرناک شود، تکنيکهاي با محورتک خرابيمانند تحليل FMEA يا HAZOP مناسبترند. به همين علت تحليل درخت خطا اغلب در وضعيت هايي که تکنيک ديگر ارزشيابي خطا مانند تحليل HAZOP ، به دقت امکان وقوع يک رخداد خطرناک را مشخص کرده است، و بررسي بيشتري مورد نياز است، به کار مي رود. نتايج تحليل درخت خطا، نمودارمنطق خرابيمبتني بردروازه هاي منطق بولي(يعني (AND, ORاست که توضيح مي دهد چگونه ترکيبات متفاوت رخدادها منجر به وضعيت خطرناک مي شوند. براي يک کارخانة بزرگ به منظور بررسي مکفي کلية رخدادهاي اصلي (نهايي) ممکن است به تعداد زيادي درخت خطا نياز باشد و لازم است تحليل گر هنگام انتخاب رخدادهاي اصلي(نهايي) به خوبي قضاوت نمايد.

47. با بازنگري درختهاي خطا مي توان : • ترکيبات متفاوت خرابيها يا • عملکردهاي ناصحيح • را که موجب رخداد خطرناک مي شوند، شناسايي کرد. • ترکيبات مختلف خرابي بسته به نوع و تعداد خرابيهاي مورد نياز جهت بروز رخداد اصلي (نهايي) را مي توان به صورت کيفي رتبه بندي کرد. • با بررسي ليست ترکيب خرابيها مي توان ضعفهاي عملياتي يا طراحي سيستم را شناسايي کرد و با اضافه کردن موانع کافي در جهت بهبود وضعيت ايمني اقدام نمود.

48. براي تحليل درخت خطا لازم است درک دقيقي از چگونگي عملکرد يک کارخانه يا سيستم، نقشه هاي تفضيلي فرايند و رويه ها و آگاهي از حالتهاي خرابي اجزاء و اثرات آنها وجود داشته باشد. جهت اطمينان از انجام يک ارزشيابي مؤثر و با کيفيت هميشه بايد از کارکنان مجرب و شايسته استفاده کرد.

49. وقت و هزينه لازم براي تحليل درخت خطا به پيچيدگي سيستم و دقت مورد نياز بستگي دارد. مدلسازي رخداد اصلي (نهايي) مرتبط با يک فرايند ساده با استفاده از يک گروه مجرب به يک روز وقت يا کمتر نياز دارد. سيستمهاي پيچيده و مشکلات بزرگ با رخدادهاي تصادفي بالقوة زياد ممکن است به زمان بيشتري نياز داشته باشد.

50. مزايايFTA اين روش كمكي است به منظور شناسايي مخاطرات در سيستم هاي پيچيده از اين روش مي توان براي تجزيه و تحليل خطاهاي انسان و تجهيزات استفاده كرد . اين روش وسيله اي است كه تمركز روي يك عيب را همزمان ( بدون از دست دادن تصوير و نماي كلي خطرا ت) انجام مي دهد اين روش چشم انداز ي را يجاد مي كند كه نشان ميدهد معايب چگونه مي توانند منتج ه عواقب جدي تر و خطر ناك شوند اين روش كمي و كيفي است و امكان براورد هاي احتمالي يك عيب يا حادثه را فراهم مي كند