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糖尿病

糖尿病. 中山大学附属第二医院内分泌 李 焱 2002.06.10. 糖尿病定义. 多种病因引起， 以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。 胰岛素分泌或 / 和作用的缺陷 碳水化合物，脂肪，蛋白质代谢异常 急性并发症：酮症酸中毒，高渗性昏迷 慢性并发症：多系统损害. 糖尿病分类. 一、 1 型糖尿病 ( ß 细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1 、免疫介导 2 、特发性 二、 2 型糖尿病 1 、胰岛素抵抗为主 , 伴相对胰岛索不足 2 、胰岛素分泌不足为主 , 伴胰岛素抵抗 三、特殊类型糖尿病 四、妊娠糖尿病（ GDM ）. 糖尿病病因. 病因不明

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Presentation Transcript

  1. 糖尿病 中山大学附属第二医院内分泌 李 焱 2002.06.10

  2. 糖尿病定义 • 多种病因引起， • 以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。 • 胰岛素分泌或/和作用的缺陷 • 碳水化合物，脂肪，蛋白质代谢异常 • 急性并发症：酮症酸中毒，高渗性昏迷 • 慢性并发症：多系统损害

  3. 糖尿病分类 一、1型糖尿病(ß细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1、免疫介导 2、特发性 二、2型糖尿病 1、胰岛素抵抗为主,伴相对胰岛索不足 2、胰岛素分泌不足为主,伴胰岛素抵抗 三、特殊类型糖尿病 四、妊娠糖尿病（GDM）

  4. 糖尿病病因 病因不明 • 遗传缺陷 • 环境因素

  5. 糖尿病的病因 伴有糖尿病的遗传综合征 B细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型糖尿病 妊娠糖尿病 内分泌腺病 胰外分泌病 药物 遗传因素 感染 环境因素 胰岛素分泌级（或）作用不足   糖尿病 ↓ ↓

  6. 1型糖尿病的自然病程 • 遗传学易感性 • 启动自身免疫反应 • 免疫学异常(细胞凋亡和坏死) • 进行性胰岛B细胞功能丧失 • 临床糖尿病 • 胰岛B细胞完全破坏

  7. 1型糖尿病的自然病程 进行性胰岛B细胞功能丧失 遗传学易感性 启动自身免疫 免疫学异常 临床糖尿病 b-cell mass 100% IGT IFG 胰岛B细胞完全破坏 环境因素 病程

  8. 1型糖尿病 • 正常 糖尿病 正常血糖 正常血糖 糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌

  9. 1型糖尿病 • 异常 糖尿病 IGT IGT 糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌

  10. 2型糖尿病的自然病程 • 遗传易感性 • 胰岛素抵抗 • 高胰岛素血症 • 糖耐量减低（IGT） • 临床糖尿病

  11. 餐后血糖水平 血糖水平 空腹血糖水平 7.0 mmol/L/l 胰岛素抵抗 相对 -细胞功能 胰岛素分泌 糖尿病发病时间 2型糖尿病的自然进程

  12. 2型糖尿病的自然病程 • 正常 糖尿病 正常血糖 正常血糖 糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌

  13. 2型糖尿病的自然病程 • 代偿 糖尿病 正常血糖 正常血糖 糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌

  14. 2型糖尿病的自然病程 • 异常 糖尿病 IGT IGT 糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌

  15. 1型、2型糖尿病发病机制的差别 • 1型糖尿病 • B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏 • 2型糖尿病 • 胰岛素抵抗，胰岛素分泌不能代偿升高，导致胰岛素相对缺乏

  16. 糖尿病的病理生理学改变 β-细胞分泌缺陷 Pancreas 高血糖 葡萄糖摄取减少 Muscle 肝糖产生过多 Liver

  17. 糖尿病的临床表现 • 代谢紊乱症候群(“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻) • 并发症和（或）伴发病 • 反应性低血糖 • 无症状，围手术期、健康检查时发现

  18. 急性并发症 • 1．糖尿病酮症酸中毒 • 高渗性非酮症糖尿病昏迷 • （简称高渗性昏迷） • 2．感染： • 细菌 • 真菌 • 病毒 • 结核

  19. 慢性并发症（大血管病变） • 冠心病 • 缺血性或出血性脑血管病 • 肾动脉硬化 • 肢体动脉硬化

  20. 慢性并发症（微血管病变） • 糖尿病肾病 • 糖尿病性视网膜病变 • 糖尿病心肌病

  21. 其他并发症 • 神经病变 • 眼部病变： 黄斑病、白内障、青光眼。屈光改变、 虹膜睫状体病变 • 糖尿病足

  22. 实验室检查 • 尿糖 • 血葡萄糖（血糖）测定 • 葡萄糖耐量试验 • 糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白 • 血浆胰岛素和C-肽 • 血脂

  23. 糖尿病诊断标准 • 正常血糖： 空腹血浆葡萄糖（FPG）＜6.0 mmol／L。 OGTI中2小时血浆葡萄糖＜7.8 mmol／L • 空腹血糖过高（IFG）： ≥6、0～＜7.0 mmol／L • 糖耐量减低（IGT）（OGTT）： ≥7．8 一＜11.1 mmol／L

  24. 糖尿病诊断标准 糖尿病(两次确定)： • 空腹血浆葡萄糖（FPG） ≥7.0 mmol／L • OGTI中2小时血浆葡萄糖 ≥11.1 mmol／L • 随机血糖 ≥11.1 mmol／L

  25. 诊断标准 • 糖尿病症状： 烦渴，多尿，不明体重下降，任何一次血糖达上述标准。 • 无糖尿病症状：任何两次血糖达上述标准

  26. 空腹血糖与OGTT 2 小时血糖 (mM) 8.5 糖尿病 7.5 IFG + IGT 空腹血糖 IFG 6.5 正常血糖 5.5 IGT 4.5 3.5 (mmol/L) 3 4 6 8 10 12 14 7.8 11.1 OGTT 2小时血糖

  27. 1型、 2型糖尿病的鉴别诊断 • 1型、2型糖尿病可发生在任何年龄，1型糖尿病好发于青少年。 • 1型糖尿病患者有自发酮症倾向，2型患者在一定诱因作用下也可发生。 • 1型糖尿病B细胞功能明显衰竭。 • 1型糖尿病依赖外源性胰岛素生存 • 免疫介导 1型糖尿病的标志是自身抗体阳性

  28. 糖尿病诊断线索 • 烦渴，多饮，多尿，多食，消瘦等症状 • 从糖尿病可能出现的并发症发现糖尿病 原因不明的呕吐、失水、酸中毒、昏迷、休克； 反复发作的皮肤疖痈、真菌性阴道炎、结核病； 血脂异常、高血压、冠心病、脑血管意外、肾病、视网膜病变、周围神经炎、下肢坏疽等 • 高危人群：老年人、肥胖者、分娩过巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史等 • 40岁以上健康体检或住院应常规排除糖尿病

  29. 治疗目的 • 纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状 • 防止或延缓井发症 • 维持良好健康和劳动（学习）能力(保障儿童生长发育) • 改善生活质量 • 延长寿命，降低病死率。

  30. 糖尿病治疗的控制标准 亚太地区2型糖尿病政策组, 1999

  31. 糖尿病治疗 一般治疗：糖尿病教育和自我血糖监测。 饮食治疗： 运动治疗： 药物治疗：口服药物和胰岛素

  32. 糖尿病的饮食治疗目标 • 进平衡的饮食 • 有规律的饮食 • 达到和保持理想的体重 • 为健康和成长提供充足的营养

  33. 饮食中的合理热量 • 休息者： 25-30 千卡/公斤/日 • 轻度体力劳动者：30-35 千卡/公斤/日 • 中度体力劳动者：35-40 千卡/公斤/日 • 重度体力劳动者：40千卡/公斤/日 • 儿童、孕妇、消瘦者酌情增加； • 肥胖者酌情减少

  34. WHO 推荐的饮食热量配置 • 碳水化合物：占热量的50%-60%， 约250-300克/天 • 脂肪：约为总热量的30%，饱和脂肪酸<10%,不饱和脂肪酸10%, 多不饱和脂肪酸10%，胆固醇<300mg/天 • 蛋白质：占总热量的10-20%（15%）。 • 盐：小于6克/天；又高血压和糖尿病患者则小于3克/天

  35. 餐次分配 • 定时定量： 早 中 晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5 • 易出现低血糖者，应积极调整降糖药 剂量，适当加餐 • 每餐营养素要均匀搭配

  36. 糖尿病的运动治疗益处 • 减轻体重 • 改善脂类代谢 • 增强体质 • 降低胰岛素抵抗 • 改进心血管功能

  37. 体育运动的原则 • 1型糖尿病 促进葡萄糖的摄取和代谢 • 2型糖尿病 减轻体重，改善胰岛素敏感性 适量，循序渐进和长期坚持

  38. 降血糖药物分类 ①促胰岛素分泌 磺脲类、非磺脲类 ②促胰岛素外周作用 双胍类 噻唑烷二酮衍生物 ③延缓葡萄糖吸收 α-葡萄糖苷酶抑制剂 ④替代治疗 胰岛素、胰岛素类似物、

  39. 糖尿病药物治疗 • 1型糖尿病： 胰岛素 +双胍类药物 • 2型糖尿病 口服降糖药 胰岛素

  40. 胰岛素替代治疗 口服药联合治疗 胰岛素补充治疗 单一口服药治疗 基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥 2型糖尿病治疗的4个阶段

  41. 非药物措施不能控制 开始口服单药治疗 2 型糖尿病治疗策略 单药治疗不足以控制 FPG>140mg/dL,HbA1C>8% 开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗 单药治疗可控制 FPG<120mg/dL,HbA1C<7% 继续 联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制 继续 联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗 Cannes Symposium 98. Insulin Resistance, Type 2 diabetes and Metformin

  42. 对口服降糖药的要求（1）安全、有效（2）副作用小（3）依从性佳（4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖（5）降低HbA1C（6）无严重低血糖使用口服降糖药的注意要点（1）个体化（2）随机性（3）选择病人的合理性（4）告之病人口服降糖药是非根治性对口服降糖药的要求（1）安全、有效（2）副作用小（3）依从性佳（4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖（5）降低HbA1C（6）无严重低血糖使用口服降糖药的注意要点（1）个体化（2）随机性（3）选择病人的合理性（4）告之病人口服降糖药是非根治性

  43. 各类口服降糖药的作用部位 胰腺 ↑诺和龙(瑞格列奈) （Repaglinide) ↑磺脲类 胰岛素分泌受损 葡萄糖 肠道 ↓葡萄糖苷 酶抑制剂 高血糖 肝脏 ↑HGP ↓葡萄糖摄取 肌肉 ↑二甲双胍 ↑胰岛素增敏剂 ↑二甲双胍 ↑胰岛素增敏剂

  44. 口服降糖药适应症 • 用于治疗2型糖尿病 • 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者 • 2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗： • 酮症酸中毒 • 高渗性非酮症性酸中毒 • 合并感染、创伤或大手术 • 妊娠 • 使用口服降糖药，血糖控制不满意者

  45. 口服药物治疗的一般原则 • 小剂量开始，逐渐加量 • 根据血糖情况调整剂量(4-8W) • 不同类药物联合可提高疗效 • 避免同一类药物合用 • 尽量避免低血糖 • FBG> 13.9，或随机血糖>22.2mmol/L时，效果欠佳

  46. 使用方法 • 促胰岛素分泌剂治疗保留一定B细胞功能的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖，餐前服用。 • 促胰岛素外周作用的药物适合治疗胰岛素抵抗为主的肥胖的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖。 • 延缓葡萄糖吸收的药物治疗餐后高血糖，餐时服用。

  47. 胰岛素的类型 • 按起效作用快慢和维持作用时间 速（短）效: 中效: 长（慢）效 • 按来源 动物胰岛素（猪，牛） 人工基因合成人胰岛素

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