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DISLIPIDEMIAS Y SU TRATAMIENTO

Dr. Sergio Zúñiga Guajardo Profesor de Medicina Interna y Endocrinología Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L. Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Monterrey, N. L. DISLIPIDEMIAS Y SU TRATAMIENTO. Contenido. Importancia Evidencia Epidemiológica

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  1. Dr. Sergio Zúñiga Guajardo Profesor de Medicina Interna y Endocrinología Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L. Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Monterrey, N. L. DISLIPIDEMIAS Y SU TRATAMIENTO

  2. Contenido Importancia Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Tratamiento

  3. Contenido Importancia Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Tratamiento

  4. Contenido Importancia Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Tratamiento

  5. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA • La mortalidad por enfermedades del corazón es la primera causa de muerte en México y la enfermedad cerebrovascular ocupa el sexto lugar. • Losprincipales factores causalesrelacionados con estas enfermedades son: • dislipidemia, obesidad, resistencia a la insulina, diabetes mellitus, tabaquismo e hipertensión arterial.

  6. Diez Principales Causas de Mortalidad Estados Unidos Mexicanos Tasa por 100,000 habitantes

  7. Factores de RiesgoCategorías Factores de Riesgo Independientes, Mayores. Hábitos de Vida Nuevos, que están surgiendo. NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001

  8. ATP III: LDL-C, HDL-C, Colest. Total LDL-C (mg/dL)‏ <100 Optimo 100–129 Normal, cerca de óptimo 130–159 Límite Alto 160–189 Alto 190 Muy Alto HDL-C (mg/dL)‏ <40 Bajo 60 Alto (deseable)‏ CT (mg/dL)‏ <200 Deseable 200–239 Límite Alto 240 Alto Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  9. ATP III: Risk Categories, LDL-C Goals Risk Category LDL-C Goal (mg/dL)‏ CHD and CHD risk equivalents (10-year risk >20%)‏ <100 2 risk factors (10-year risk 20%)‏ <130 0–1 risk factor* <160 *Almost all people with 0–1 risk factor have a 10-year risk <10%; thus, Framingham risk calculations are not necessary. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  10. ATP III: Factores Mayores de Riesgo que no son LDL-C Tabaquismo Hipertensión Arterial: TA  140/90 mm Hg o en medicamento antihipertensivo HDL-C bajo: 40 mg/dL* Historia Familiar de EIC (familiares directos o de 1er grado): Hombres con edad  55 años Mujeres con edad  65 años Edad hombres  45 años mujeres  55 años * HDL-C 60 mg/dL es un factor de riesgo negativo y hace que se quite otro factor de riesgo. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  11. Factores de RiesgoHábitos de Vida Obesidad (IMC  30)‏ Inactividad Física (Sedentarismo)‏ Dieta Aterogénica Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  12. Assessing CHD Risk in Men Step 1: Age Step 4: Systolic Blood Pressure Step 6: Adding Up the Points Years Points 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13 Systolic BP Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated <120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2 160 2 3 Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status Point total Step 3: HDL-Cholesterol Step 5: Smoking Status HDL-C (mg/dL) Points 60 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2 Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0 Smoker 8 5 3 1 1 ATP III Framingham Risk Scoring Step 7: CHD Risk Point Total 10-Year Risk Point Total 10-Year Risk <0 <1% 11 8% 0 1% 12 10% 1 1% 13 12% 2 1% 14 16% 3 1% 15 20% 4 1% 16 25% 5 2% 17 30% 6 2% 7 3% 8 4% 9 5% 10 6% TC Points at Points at Points at Points at Points at (mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 280 11 8 5 3 1 Step 2: Total Cholesterol Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  13. Assessing CHD Risk in Women Step 1: Age Step 4: Systolic Blood Pressure Step 6: Adding Up the Points Years Points 20-34 -7 35-39 -3 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16 Systolic BP Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated <120 0 0 120-129 1 3 130-139 2 4 140-159 3 5 160 4 6 Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status Point total Step 3: HDL-Cholesterol HDL-C (mg/dL) Points 60 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2 Step 5: Smoking Status Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0 Smoker 9 7 4 2 1 ATP III Framingham Risk Scoring Step 7: CHD Risk Point Total 10-Year Risk Point Total 10-Year Risk <9 <1% 20 11% 9 1% 21 14% 10 1% 22 17% 11 1% 23 22% 12 1% 24 27% 13 2% 25 30% 14 2% 15 3% 16 4% 17 5% 18 6% 19 8% Step 2: Total Cholesterol TC Points at Points at Points at Points at Points at (mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 1 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2 280 13 10 7 4 2 Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  14. Nuevos, Emergentes Factores de Riesgo Lipoproteina (a)‏ Homocisteína Factores Pro - trombóticos Factores Pro - inflamatorios Glucosa de Ayuno Anormal Ateroesclerosis Subclínica Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  15. Factores de Riesgo Enfermedad Cardíaca Coronaria Framingham Edad, Colesterol, Tabaquismo, HDL, TA sistólica, hipertrofia de ventrículo izq. Equivalentes a Enfermedad Coronaria Diabetes Mellitus, Enf. Carotídea sintomática, Enf. Vascular periférica. Predisponentes Historia Familiar, Síndrome Resist. Insulina, Obesidad, Sedentarismo, Factores Psicosociales, Etnicidad. Condicionales o Emergentes Marcadores de Inflamación, Homocisteína, Lp-a, Factores protrombóticos (PAI-1 y Fibrinógeno). MICROALBUMINURIA Marcadores Pre-clínicos Indice de Presión sanguínea pierna/brazo, Cantidad Calcificación Coronaria, Engrosamiento de la Intima/media carotídea, caracterización de placa, elasticidad arterial. Vasoreactividad arterial braquial (BAFMD), MICROALBUMINURIA Investigar Isquemia Silenciosa EKG de esfuerzo, ECO stress, Imagen de perfusión Cobb FR, Kraus WE, et al. American Heart Journal 146 (4), Oct, 2003. Cohn JN, Hoke L, et al. American Heart Journal 146: 679-685, Oct, 2003.

  16. Framingham Risk Score/NCEP LOWINTERMEDIATEHIGH < 10 % 10 – 20 % > 20 % 1 or NO RF ≥ 2 RF Coronary heart disease equivalent Predisposing Risk Factors Conditional Risk Factors Pre-clinical Disease Markers Assess Silent Ischemia - + - + - + - - + - - + Therapeutic Lifestyle Changes Therapeutics Lifestyle Changes Therapeutic Lifestyle Changes Medical Therapy if neededMedical Therapy as neededAggressive Medical Therapy Cobb FR, Kraus WE, et al. Am. Heart J. 146 (4), Oct, 2003. Cohn JN, Hoke L, et al. Am.Heart J.146: 679-685, Oct, 2003.

  17. ENFERMEDAD CRITERIO DIAGNOSTICO Obesidad IMC > 30 HTA TA 140/90 Diabetes Mellitus Glucemia en ayuno > 140 Hipercolesterolemia 240 LDL elevado 160 mg HDL reducido < 35 Hipertrigliceridemia > 200 mg 1993 Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas

  18. Prevalencia de las Dislipidemias en México Población de 20 a 69 años 11.2% * Hipercolesterolemia Normal 88.8% *NOM para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias (200 mg/dl), Sep. 2001 Fuente: ENEC 1993.

  19. Prevalencia de las Dislipidemias en México (HDL): 36.9% Hipoalfalipo_ proteínemia Normal Población de 20 a 69 años 63.1% Fuente: ENEC 1993.

  20. Prevalencia de las Dislipidemias en México Población de 20 a 69 años 37.6% * Hipertrigliceridemia Normal 62.4% *NOM para la Prevención, Tratamiento y control de las Dislipidemias (150mg/dl), Sept. 2001. Fuente: ENEC 1993.

  21. % Nivel Educativo Prevalencia nacional de hipercolesterolemia según nivel educativo FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93

  22. Prevalencia de Hipercolesterolemia según Grupo de Edad % Grupo de Edad FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93

  23. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en Individuos de 20 a 69 años de Edad en México Hipertensión 26.6% Tabaquismo 25.0% Obesidad 21.0% Sedentarismo(2) 55.0% Diabetes 11.8 %* Consumo de alcohol(1) 66.0% Hipercolesterolemia 11.2% Hipertrigliceridemia 20.0% Consumo de sal(3) 75.0%  de C-HDL 36.0% (2) falta de actividad física habitual. (3) más de 6 gramos al día. Fuente: DGE/INNSZ/ENEC 1993. más de 3g al día. * ENSA 2000

  24. ESTUDIO Cambios en LDL (%)‏ Reducción de eventos Mortalidad Mortalidad Coronaria total 4S -35% -42% -30% LIPID -25% -24% -23% CARE -32% -24% -9% WOSCOPS -25% -25% -22% AFCAPS/TExCAPS -25% -40% -23% Estudios de prevención de eventos cardiovasculares

  25. Recomendaciones internacionales: • National Cholesterol Eucation Program • Joint European Society Cardiology • American College of Physicians • American Diabetes Association La aplicación de recomendaciones y consensos internacionales en nuestro país, tiene la limitación de que la prevalencia de las Dislipidemias es distinta , en comparación con poblaciones caucásicas.

  26. Recomendaciones Nacionales: NOM - para la Prevención Tratamiento y Control de las Dislipidemias. La prevalencia de algunas Dislipidemias, como la hipertrigliceridemia, es casi el doble a la descrita en poblaciones caucásicas.

  27. Contenido Importancia Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Tratamiento

  28. Vía Exógena del Metabolismo de Lipoproteínas Sist. Fagocítico mononuclear Grasa de la dieta LPL AII AII Hígado AIV AIV E AI AI AGL Quilomicrón Remanente de quilomicrón E CII E TG CII B48 B48 CIII + Glicerol TG CE CII AGL Col PTEC Adipocitos de músculo y pulmón Apos CIII PL HDL L-CAT

  29. AGL Adipocitos músculo y pulmón Vía Endógena del Metabolismo de Lipoproteínas Hígado Acidos biliares TG, CT B-100, PL LPL HTGL RE B100 B100 Hígado VLDL LDL Remanentes IDL CII CII RB100 E E B100 TG CE Apos PTEC Apos PL Mecanismos independientes del receptor PL CL HDL Tejidos periféricos L-CAT CE AI

  30. Metabolismo de las HDL HDL2 HDL naciente Hígado L-CAT AII AIV AI HDL CE L-CAT CL PL Apos CL CE PTEC PL TG Ac. biliares Tejidos periféricos Quilo, VLDL, Remanentes Circulación Entero-hepática Lipoproteínas ricas en triglicéridos

  31. Contenido Importancia Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Tratamiento

  32. Clasificación de los lípidos concentración sanguínea (mg/dl)‏ Recomendable Limítrofe Alto riesgo Muy alto riesgo CT <200 200-239  240 ------- C-LDL <130 130-159  160  190 TG <150 150-200 >200 >1000 C-HDL >45 35 - 45 <35 ------- NOM Sep 2001

  33. ATP III Lipid and Lipoprotein Classification (continued)‏ Total Cholesterol (mg/dL): <200 Desirable 200–239 Borderline high 240 High

  34. ATP III Lipid and Lipoprotein Classification LDL Cholesterol (mg/dL)‏ <100 Optimal 100–129 Near optimal/above optimal 130–159 Borderline high 160–189 High 190 Very high

  35. Risk Category CHD and CHD riskequivalents Multiple (2+) risk factors Zero to one risk factor LDL Goal (mg/dL)‏ <100 <130 <160 Three Categories of Risk that Modify LDL-Cholesterol Goals

  36. ATP III Lipid and Lipoprotein Classification (continued)‏ HDL - Cholesterol (mg/dL)‏ <40 Low 60 High

  37. Clasificación de las Dislipidemiaspor su orígen. • Primarias: • Esporádicas • Familiares • monogénicas • poligénicas • Secundarias

  38. Etiología de las dislipidemias mixtas PRIMARIAS: • Hiperlipidemia familiar combinada • Deficiencia parcial de lipasa lipoprotéica • Hipercolesterolemia familiar • Hipercolesterolemia poligénica • Hipertrigliceridemia familiar

  39. Etiología de las dislipidemias mixtas SECUNDARIAS • Diabetes • Síndrome de resistencia a la insulina • Embarazo • Síndrome nefrótico e insuficiencia renal • Diálisis y hemodiálisis • Medicamentos

  40. Fenotipo Lípidos Lipoproteína Suero Aterosclerosis I TG Quilomicrones Lechoso No IIA Col LDL Claro Si IIB Col/TG LDL / VLDL Turbio Si III Col/TG IDL Turbio SI IV TG VLDL Turbio Si V TG VLDL/QM Lechoso SI Clasificación por fenotiposFrederickson y Levy

  41. Clasificación práctica y simple. Hipercolesterolemia: cuando sólo se eleva el CT o predomina sobre los TG. Hipertrigliceridemia: cuando sólo se elevan los TG o predominan sobre el CT. Mixtas: CT y TG elevados.

  42. DISLIPIDEMIA DIABÉTICA • HIPERTRIGLICERIDEMIA • C-HDL  • LDL pequeñas y densas La diabetes se considera, per se, un FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR MUY ALTO Mortalidad del >20% a 10 años NCEP mayo 2001

  43. DETECCIÓN La medición de lipoproteínas o perfil de lípidos (CT, HDL y TG) en sangre: • se realizará cada cinco años, a partir de los 20 años de edad en sujetos sin factores de riesgo.

  44. DETECCIÓN En sujetos con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de lípidos, Diabetes Mellitus, HAS, o Cardiopatía Coronaria: • se realizará a partir del conocimiento, con una periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio del médico.

  45. Estudios de laboratorio útiles en pacientes con Hiperlipidemias mixtas • Glucosa • Exámen general de orina. • Creatinina • Fosfatasa alcalina • PFT´s y TSH • Electroforesis de lipoproteínas • Apoproteínas α y ß sérica

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