620 likes | 1.7k Views
Ventriküler aritmiler. Korhan Soylu 2013. Atria. Bifurcation of the bundle of His. Ventricles. Ventricular Arrhythmias. Atria. Bifurcation of the bundle of His. Ventricles. Supraventricular Arrhythmias. Mekanizma. Reentry Dallar arası reentry İntramiyokardiyal reentry
E N D
Ventriküler aritmiler Korhan Soylu 2013
Atria Bifurcation of the bundle of His Ventricles Ventricular Arrhythmias
Atria Bifurcation of the bundle of His Ventricles Supraventricular Arrhythmias
Mekanizma • Reentry • Dallar arası reentry • İntramiyokardiyal reentry • Otomasite artışı • Tetiklenmiş aktivite • Geç afterdepolarizasyon ile • Erken afterdepolarizasyon ile
Anahtar özellikler • Geniş QRS (>0.12 sn), bozuk QRS kompleksleri • T dalgasının R ile ters olması • P dalgalarının yokluğu
Premature ventriküler kompleks (PVC) • Ventriküler kaçış ritmi (idioventriküler ritim) • Ventriküler taşikardi • Ventriküler fibrilasyon • asistoli
Premature ventriküler kompleks (PVC) • Erken gelen ektopik atımlardır • Ventrikül içi iletim sistemi yada kas dokusundan köken alabilir
Premature ventriküler kompleks (PVC) • PVC’ler uniform (unifokal), yada multiform (multifokal) olabilir
Premature Ventricular Complex Full Compensatory Pause
Premature Ventricular Complexes Multifocal PVCs PVCs in bigeminy
Premature ventriküler kompleks (PVC) • İki PVC’nin yan yana gelmesi ikilenme (couplet) olarak adlandırılır
Premature ventriküler kompleks (PVC) • PVC sonrasında kompanzatuar duraklama olmaz ve normal siklus içerisine PVC yerleşir ise buna interpole PVC denilir
Premature ventriküler kompleks (PVC) • PVC bir önceki T dalgasının üzerine veya yakınına denk gelir ise bu durum “R on T” olarak anılır ve VT yada VF gibi kötü aritmileri tetikleyebilir
Risklerine göre Lown sınıflaması Grade 0: VEV yok Grade 1: saatteki sayısı <30 Grade 2: saatteki sayısı 30 yada >30 Grade 3: polimorfik VEV Grade 4: a. İkililer “kuple” b. Süreksiz Monomorfik VT Grade 5: “R on T” fenomeni
İdioventriküler ritim • 20-40 atım/dk
Akselere İdioventriküler ritim • 60-100 atım/dk • AMI sırasında revaskülarizasyon sonucu ortaya çıkabilir
Ventriküler Taşikardi (VT) • 3 veya daha fazla PVC’nin hızı >100 atım/dk olacak şekilde yan yana gelmesi VT olarak adlandırılır
Ventriküler Taşikardi (VT) • Hayatı tehdit edici olabilir • Eşlik eden yapısal kalp hastalığı mutlaka araştırılmalıdır • Koroner arter hastalığı • Geçirilmiş miyokart infarktüsü • Kardiyomiyopati
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ • Bugüne kadar tam olarak yerleşmiş bir sınıflaması yapılamamıştır. • Mevcut sınıflamalarda dikkate alınan özellikler • Etyoloji • İdiyopatik • sekonder • Süresi • Sürekli • Süreksiz • Morfoloji • Monomorfik • polimorfik • Orjini (RV, RVOT, LVOT..) • Farmakolojik ajanlara ve manevralara yanıtı.
Reentran • Reentran ventriküler aritmiler • PVC • İdiopatik LVT • Bundle branch reentrisi • Organik kalp hastalığı ile birlikte • Geçirilmiş MI • KMP
Otomatik • Otomatik ventriküler aritmiler • PVC • İskemik VT • Akut medikal durumlardaki VT / VF • Akut MI veya iskemi • Elektrolit ve asit-baz bozuklukları, hipoksi • Artmış sempatik tonus
Tetiklenmiş • Tetiklenmiş aktiviteli ventriküler aritmiler • Pause-dependent tetiklenmiş aktivite • Erken after - depolarizasyon (faz 3) • Polimorfik VT • QT uzaması • Catechol-dependent tetiklenmiş aktivite • Geç after - depolarizasyon (faz4) • İdiopatik RVT
Non-sustained monomorphic VT • Non-sustained Ventricular Tachycardia • 3 veya daha fazla PVC, hız >100 bpm • 30 sn’den kısa • Genellikle hemodinami stabil
Tedavi: PVC ve Non-Sustained VT • Yapısal kalp hastalığı olmayan hastalarda PVC ve non-sustained VT olumsuz prognoz ile ilişkili değildir ve bu nedenle aritminin antiaritmik ilaçlar ile tedavi edilmesi hedeflenmez.
PVC’s and Non-Sustained VT • Eğer PVC ve sıklığı çok fazla olur ise taşikardi aracılı kardiyomiyopatiye yol açabilir. Bu nedenle yıllık olarak sol ventrikül fonksiyonları kontrol edilmelidir (>10,000 PVCs over a 24 hour period or >20% of total heart beats counted) JACC 2012;59:1733-1744
Ventriküler taşikardi • VT sırasında hemodinami korunmuş (with pulses) yada bozulmuş (witout pulses) olabilir.
Ventriküler taşikardi • QRS komplekslerinin yapısına göre monomorfik yada polimorfik olabilir.
Tüm geniş QRS aritmiler ventriküler değildir Geniş QRS kompleksli supraventriküler aritmi de olabilir
Wide Complex Tachycardia Preexistent BBB Bypass Tract Rate related BBB Ventricular Supraventricular Beats With Wide QRS Complexes
Geniş QRS taşikardi ayırıcı tanı Vereckei algoritması
Geniş QRS taşikardi ayırıcı tanı Brugada algoritması
Acil tedavi • Hemodinami bozulmuş ise (nabızsız VT) tedavi 100-200 J ile yapılacak acil kardiyoversiyondur
Kronik tedavi • Kronik tedavide VT’ye eşlik eden yapısal kalp hastalığının olup olmadığı çok önemlidir • Yapısal kalp hastalığı olan hastalarda eşlik eden hastalığın tedavisi yada ona sipesifik antiaritmik tedaviler gerekir • Antiaritmik ilaçlar ile Primer proflaksi faydalı değil, hatta zararlı olabilir
Polimorfik VT • Defibrilasyon • Magnesium, lidokain, beta blockers, and rapid overdrive pacing were effective therapies
İdiopatik RV Taşikardisi • RV idiopatik VT • Genellikle odak RVOT • Organik kalp hastalığı genelde yok • LBBB morfolojisi, inferior aks • Tedavi • Farmakolojik (beta bloker, verapamil) • RF ablasyon
İdiopatik LV Taşikardisi • RBBB/LAFB • Purkinje liflerinden kaynaklanır • Tedavi • RF ablasyon • Farmakolojik (verapamil, beta blokerler)
Ventriküler Fibrilasyon (VF) • Ventrikül içerinden birçok odaktan elektriksel uyarılar çıkar ve hız ventrikülün kontraksiyon yapabileceği özellikte değildir. Kardiyak atım yoktur.
Ventriküler Fibrilasyon (VF) • Hasta acilen tedavi (defibrilasyon) edilmez ise ölüm olur • Hastane dışı arestlerin en sık nedenidir
Nabızsız elektriksel aktivite • Genellikle idioventriküler ritme benzer ve daha geniş QRS kompleksleri görülür. Hastanın nabzı yoktur ve aret tablosundadır
Vaughan-Williams Sınıflaması* • I-Sınıf:Sodyum Kanal Blokörleri 1A.Orta Derecede Sodyum K.B. ve Birçok Potasyum K.B. Kinidin,Prokainamid, Dizopiramid 1B.Hafif veya Orta Derecede Sodyum Kanal Blokörleri Lidokain,Meksiletin,Tokainid 1C.Belirgin Derecede Sodyum Kanal Blokörleri Flekainid,Enkainid,Propafenon • II.Sınıf:B-Adrenerjik Reseptör Blokörleri Propranolol, Asebutolol • III.Sınıf:Potasyum Kanal Blokörleri Belirgin derecede potasyum kanal blokörleri: Amiodaron, sotalol, Bretilyum • IV.Sınıf:Kalsiyum Kanal Blokörleri Verapamil, Dİltiazem, Bepridil