Внедрение заместительной терапии в Украине – уроки, извлеченные из пятилетнего опыта адвокации

1. Андрей Клепиков Исполнительный директор МБФ “Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине” Сателлит Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Вторая региональнаяконференция по вопросам ВИЧ/СПИДа, Москва 5 мая 2008 года Внедрение заместительной терапии в Украине – уроки, извлеченные из пятилетнего опыта адвокации

2. Что написано пером… Начало (2003 – 2004 гг.). Важные, но пока «бумажные» победы • Сенсация 2003 года - метадон зарегистрирован в Украине! … но в формеконцентрированного раствора, фактически не применимой к употреблению. • Парламент – за заместительную терапию: в феврале 2004 года Верховный Совет Украины своим постановлением утверждает рекомендации парламентских слушаний по вопросам противодействия ВИЧ/СПИДу и наркомании, в том числе относительно необходимости внедрения ЗПТ. • И Правительство – «за»: внедрение заместительной терапии включено среди других мероприятий в правительственную Национальную программу противодействия ВИЧ/СПИДу на 2004-2008, одобренную Премьер-министром В.Януковичем в марте 2004 г. • Направив заявку в Глобальный фонд в 2002 году, государство попросило денег у Глобального фонда в том числе и на ЗПТ. Результат: ЗПТ «одобрена» Парламентом и Правительством, признана составляющим элементам противодействия эпидемии, ее осуществление полностью находится в законодательном поле.

3. Первый блин… удался 2004: Первый пилотный проект • Первые пилотные проекты ЗПТ в Украине начались в 2004 году на базе наркологических диспансеров в городах Киеве и Херсоне при поддержке Программы развития ООН (UNDP). • В 2004 году в рамках этого проекта 76 пациентов получали ЗПТ с применением препарата бупренорфин. • Пилотный проект реализовывался без непосредственного участия Минздрава Украины, хотя при поддержке Главного нарколога Минздрава Украины А.Н.Виевского. • Проект был краткосрочным и не был продолжен государством. В критический момент пациенты были «подхвачены» Альянсом за счет средств Глобального фонда. Результат: успешный практический опыт, поддержка наркологов, благодарность пациентов и их родителей

4. Заграница нам поможет… 2004 – 2005 гг. Однозначная международная позиция • Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС • Включение основных препаратов ЗПТ – бупренорфина и метадона, -- в перечень основных лекарственных средств ВОЗ • Оценка потребностей ЗПТ в Украине – по результатам специальной миссии ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС в ноябре 2004 года стране были даны следующие рекомендации: для Украины, где оценочное число ПИН составляет 300 – 360 тыс, потребность в ЗПТ составляет 60 - 150 тыс. курсов • Опыт других стран (потрясение от увиденного) Результат: осознание того, что Украина идет вразрез с мировой успешной практикой внедрения ЗПТ в странах Европейского Союза, США, других странах. Признание факта колоссального диссонанса между потребностями в ЗПТ (60 000) и реальностью (67).

5. Большие планы и масштабные решения… 2005. Альянс. Расширение ЗПТ. Имплементационные решения: • Выработка модели ЗПТ, которая включает программы сопровождения клиентов ЗПТ, переадресацию, проведение обязательной оценки до начала ЗПТ, проведение комплекса тренингов, усиление материально-технической базы наркологических клиник, внедрение системы планирования и мониторинга. • Комплексное партнерство с участием государственных учреждений, НПО (в первую очередь с Украинским институтом исследования политики в сфере общественного здравоохранения), международными организациями (в первую очередь ВОЗ) Результат: Внедрение долгосрочного механизма ЗПТ «многоразового использования», с вовлечением Минздрава, и обеспечение нормативной поддержки. Комплексные, но прозрачные решения.

6. Сложно, но прозрачно: закупки препаратов для ЗПТ ГАК «ЛекарстваУкраины» Альянс Великобритания МОЗ Компании-поставщики Альянс Україна КГКБ «Социотерапия» • Планирование и утверждение закупки • Издание Приказа Минздрава о распределении INCB • Предоставление статуса гуманитарной помощи Гуманит. Комиссия Кабинета Министров Комитет по контролю за наркотиками • Получение сертификата на ввоз в Украину • Получение сертификата на экспорт в Украину УИИПОЗ Квоты • Транспортировка до Украины • Таможенные процедуры Кабинет иінистров • Контроль качества, учет ЛПУ, которые осуществляют ЗПТ на своих базах • Хранение, доставка Аптечные учреждения, в которые поставляется Эднок

7. Зри в корень… Альянс: залог успеха – в стратегических решениях Стратегические решения: • Точка входа – связка с лечением АРВ-препаратами • Поиск союзников среди государственных структур (Минздрав) • Обеспечение институционных решений, отображенных в документах • Уделение особого внимания адвокационной работе • Интегральная часть самой мощной программы по ВИЧ/СПИД в стране – гранта Глобального фонда в 100 000 000 дол. США • ЗПТ – наиболее «провисающий» элемент ответа на эпидемию в Украине • Партнерство с международными организациями Результат: необратимость внедрения ЗПТ

8. Клятва Гиппократа… • Поддержка Министров здравоохранения: • А.Пидаев: в октябре 2004 г. Альянс и Минздрав Украины внесли дополнение в Меморандум о взаимопонимании и сотрудничестве, который предусматривал внедрение первых программ ЗПТ с участием Минздрава в рамках гранта Глобального фонда • Н.Полищук: в апреле 2005 года издал Приказ Минздрава о внедрении ЗПТ в шести городах Украины • Ю.Поляченко: в ноябре 2005 от имени Правительства подписал Меморандум о взаимопонимании с Инициативой Фонда Клинтона по вопросам ВИЧ/СПИД, в том числе содержащий обязательства относительно начала программ ЗПТ метадоном в декабре 2006 – от имени Украины проинформировал Глобальный фонд о поддержке Правительством плана внедрения ЗПТ, и утвердил своим приказом регистрацию метадона нескольких производителей, издал ряд приказов, регламентирующих расширение программ ЗПТ, в том числе с использованием метадона • Ю.Гайдаев: в июле 2007 г. утвердил своим приказом детальный план внедрения ЗПТ с применением препарата «Метадол» (метадона гидрохлорид) для 2540 пациентов • В.Князевич: в январе 2008 утвердил своим приказом расширение ЗПТ метадоном для 150 ВИЧ+ пациентов за средства USAID Результат: в определении методик лечения слово Министра здравоохранения приоритетнее позиции милиционеров. И честь этим Министрам, они выражали свою позицию.

9. Гуртом і батька легше бити… Построение партнерства • Объединение стейкхолдеров и соратников (Глобальный фонд, ВОЗ, USAID, Инициатива Фондa Клинтона, OSI/IHRD, UNODC, UNAIDS, другие агентства) • Слаженные адвокационные усилия с Сетью ЛЖВ • Совместная позиция с соратниками – Институт исследования политики в сфере общественного здравоохранения, наркологические учреждения, СПИД центры, НПО • Привлечение новых доноров – АМР США (USAID) решил выделить дополнительные средства Альянсу для осуществления ЗПТ метадоном в трех регионах Украины для ВИЧ-положительных ПИН • Крайне важно найти сторонников ЗПТ в «официальной среде», тех, кто может открыто поддержать ЗПТ (А.Виевский, С.Шевчук, А.Орда, В.Рыбчук, А.Щербинская, В.Петренко) • Поддержка известных и влиятельных людей (Билл Клинтон, Ричард Холбрук, Елена Франчук) Результат: множество совместных побед

10. Холодным разумом и горячими эмоциями… Адвокационные баталии • Полемика с противниками ЗПТ (Линский) в наркологической среде, развенчание «псевдонаучных» трудов • Успешные публичные баталии с некоторыми политиками (как А.Кужель), отстаивающими подход «ЗПТ – это бесплатный наркотик для наших детей (за государственные деньги)», общественными деятелями и правозащитниками (С.Глузман) на страницах известных изданий («Зеркало недели») и в электронных медиа. • Борьба с однобокой информацией с привлечением подобных источников, как например родители и пациенты «за» в полемике против ассоциации родителей «против» • Предоставление достоверной информации о ЗПТ, очеловечивание этой темы, анализ возможных причин и скрытых интересов блокирования ЗПТ. • Сепарирование темы ЗПТ от других противоречивых тем (напр. касательно трамадола) • Несколько этапов полемики с «силовыми ведомствами», от принципиального «нет» до дебатов по существенным деталям, напр. касательно риска утечки метадона на черный рынок.

11. Силовой прием… Блокировка со стороны силовых министерств • С момента подачи заявки в INCB и получения одобрения в сентябре 2007 г. на квоту метадона для Украины на 2007 год в объеме 32.8 кг. силовые ведомства -- Служба безопасности Украины и Министерство внутренних дел Украины -- отказались дать свое согласование на ввоз первой партии метадона. Результат: на период октябрь – декабрь 2007 года приходится самая мощная адвокационная работа, направленная на изменение этой позиции, и получение сертификата на ввоз метадона в Украину для потребностей ЗПТ.

12. Желтая карточка… и гол! В результате адвокационных мероприятий: • Специальное поручение Премьер-министра Украины В.Януковича разобраться с этой ситуацией, а также специальное поручение Вице-премьер-министра Украины Д.Табачника по вопросу ЗПТ метадоном. • Подтверждение однозначной позиции Министерства здравоохранения Украины в поддержку ЗПТ метадоном, выраженное в письме Вице-премьер-министру Украины Д.Табачнику и на специальном совещании с представителями силовых министерств. • Публичная поддержка Вице-премьер-министром Украины Д.Табачником ЗПТ, в том числе с применением метадона. • Инициирование встречи с Президентом Украины В.Ющенко, совместное обращение Альянса и Сети ЛЖВ с привлечением внимания Президента Украины к проблеме ЗПТ, возможным последствиям для дальнейшего финансирования Глобальным фондом, а также недостаточным гос. финансированием и злоупотреблениями в сфере государственных закупок мед. препаратов. • Выступление на встрече с Президентом Украины 4 декабря 2007 г., ряд немедленных поручений, сделанных В.Ющенко прямо на этой встрече, в частности, касательно ЗПТ метадоном. • Указ Президента Украины 12 декабря 2007 г., который предусматривает среди прочего устранение имеющихся препятствий расширению программ ЗПТ. Результат: 18 декабря 2007 г. Комитет по контролю за наркотиками по согласованию со Службой безопасности Украины выдает Сертификат на ввоз первой партии метадона в Украину для 2200 пациентов ЗПТ.

13. Украинский прорыв…Количество пациентов на ЗПТ

14. По секрету всему свету… Выводы • Начинайте с пилота – не так страшна ЗПТ, как ее малюют • Сделайте первоначальные цели прагматичными и наиболее реалистичными, не бойтесь начинать с малого • Заручайтесь поддержкой других, в случае Украины роль Глобального фонда просто выдающаяся, как в выделении финансирования на ЗПТ, так и в четком заявлении своей позиции. • «Не имей сто рублей, а имей сто друзей» -- залог успешной адвокации в разнообразном и надежном партнерстве. • Говори, напирай, проталкивай, инициируй… и все получится!

15. www.aidsalliance.org.ua СПАСИБО!ПУСТЬ УМ и ДЕРЗОСТЬПОМОГУТВАМв ДОБРЫХ ДЕЛАХ!