Материнская смертность : Понятия и методологии

1. Материнская смертность: Понятия и методологии Лейл Сэй, доктор медицины, MSc, и Дорис Чоу, доктор медицины Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований Всемирной организации здравоохранения 08_XXX_MM1

2. Предыстория • Пересматривается каждые пять лет, начиная с 1990 г., силами ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА – Всемирный банк присоединился к пересмотрам в 2005 г. • Пересмотр 2008 г. – подготовлен/применен группой ученых из Университета Беркли в сотрудничестве с MMEIG (Межурежденская экспертная группа по оценке материнской смертности) • Рассмотрен технической консультативной группой с экспертами из университетов: Беркли, Гарвард, Хопкинс, Техас, Абердин, Умео, Статистического комитета Норвегии – пересмотр проводится в настоящее время • Страны привлекались для представления комментариев по методологии и дополнительного участия 08_XXX_MM2

3. Общие принципы оценки материнской смертности в 1990-2008 годах • Уровни и тенденции материнской смертности в период между 1990 и 2008 гг. по 172 странам • Иерархическая/многоуровневая модель линейной регрессии • Входные данные - PMDF (доля материнских смертей в общем количестве смертей среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет), скорректированный на полноту и определение • Ковариаты: log(ВВП), log(ОКФ) и SAB • Конечный результат учитывает материнскую смертность, связанную с ВИЧ/СПИД 08_XXX_MM3

4. Применяемое определение • => Материнская смерть: «Смерть женщины, наступившая во время беременности или спустя 42 дня после ее разрешения, независимо от сроков и локализации беременности, и вызванная любой причиной, связанной с беременностью либо отягощенной беременностью или медицинским ведéнием беременности, но не от несчастного или иного другого случая». МКБ-10, ВОЗ,1994 г. • Смерть, имеющая отношение к беременности: «смерть женщины, наступившая во время беременности либо в пределах 42 дней после разрешения беременности» 08_XXX_MM4

5. Расчетные показатели • Коэффициент материнской смертности (КМС): отношение материнских смертей за период к числу живорождений (примерное для рискованных случаев) за тот же период (x 100 тыс.). • Количество материнских смертей • PMDF: доля материнских смертей в общем количестве смертей среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет • Риск материнской смерти в течение жизни: оценка вероятности того, что 15-летняя девушка умрет в будущем от причины, связанной с беременностью • Процент женщин, достигших репродуктивного возраста, которые могут умереть в будущем от причины, связанной с беременностью, с учетом конкурирующих причин 08_XXX_MM5

6. Входные данные для модели: PMDF • PMDF считается менее подверженным занижению по сравнению с КМС (данные по материнской и нематеринской смертности имеют вероятность занижения примерно в равной степени) • Случаи материнской смерти в соответствии с определением МКБ сложно зафиксировать – обычно измеряются все смерти во время беременности • Были предприняты усилия для внесения поправок на: • занижение данных • определение • Для модели компонент ВИЧ/СПИД был исключен из PMDF; компонент ВИЧ/СПИД вновь вводится после подгонки модели 08_XXX_MM6

7. База входных данных • База данных по 172 странам, начиная с 1985 года и далее • Национально репрезентативные данные => Фокус на источники, где есть возможность расчета PMDF 08_XXX_MM7

8. Источники данных • Системы регистрации актов гражданского состояния, в которых причину смерти определяет штатный врач больницы (не везде в развивающихся странах) • Выборка по системе регистрации актов гражданского состояния • Исследование причин смертности женщин репродуктивного возраста (RAMOS): не очень распространено • Обследования домохозяйств с сиблинговыми историями • Перепись населения, включающая вопросы о случаях смерти в домохозяйстве • Исследования по материалам медицинских учреждений • Другие 08_XXX_MM8

9. Данные систем регистрации актов гражданского состояния • По оценкам ВОЗ в 72 (из 193) стран-членов ведется полное фиксирование случаев смерти • Но не во всех странах адекватно указывается причина смерти • Даже в странах с всесторонней системой регистрации актов гражданского состояния классификация смертей в качестве материнской смерти является проблематичной • Недавний рост КМС (на 47% с 2002 по 2004 г.) в США вследствие изменений в свидетельстве о смерти • Проблемы: • 14 исследований (конфиденциальный опрос, объединение медицинских сведений) в странах с всесторонней системой регистрации средний процент занижения данных составляет 0,5%) (достоверно материнские смерти были неверно зарегистрированы как нематеринские) 08_XXX_MM9

10. Выборка по системе регистрации актов гражданского состояния • Специальные процедуры по случайной выборке территорий (4000+ в Индии, 160 в Китае) • Продолжительный мониторинг биографических фактов плюс 6-месячное обследование домохозяйств (Индия) • Причина смерти определяется по результатам вскрытия (Индия) или истории болезни плюс вскрытие (Китай) • Проблемы: • Требует значительной административной сложности • Не может быть быстро реализована • Необходима периодическая оценка 08_XXX_MM10

11. Исследования RAMOS • Отправной точкой является полный перечень случаев смерти женщин репродуктивного возраста • Лучшей отправной точкой является всесторонняя система регистрации актов гражданского состояния • Ключевой характеристикой является триангуляция по источникам данных (напр., записи церкви, кладбищ) для выявления упущенных случаев смерти • Может быть сделано для выборки (но такая выборка должна быть большой) • Каждый случай смерти исследуется в деталях для определения того, имела ли место материнская смерть • Записи больниц • Опрос домохозяйства • Проблемы: • Результаты могут быть не лучше, чем в отношении смертей • Для КМС также необходимо количество рождений 08_XXX_MM11

12. Перепись населения, включающая вопросы о случаях смерти в домохозяйстве • Перепись населения может включать вопросы о случаях смерти в домохозяйстве в определенный недавний базисный период • Сообщение о случаях смерти женщин репродуктивного возраста вызывает вопросы о времени наступления смерти по отношению к беременности • Проблемы: • Смертность, связанная с беременностью • В ходе переписи упускаются случаи смерти в домохозяйствах, состоящих из одного человека • Смерть главы домохозяйства может привести к распаду домохозяйства • Опыт показывает, что практически всегда имеет место некоторое занижение сведений • Необходимость тщательной оценки • Нет консенсуса в отношении качества получаемых данных 08_XXX_MM12

13. Исследования в медицинских учреждениях • Полезно для определения сфер для улучшения ухода (конфиденциальные опросы) • Возможность определения случая золотого стандарта (записи по заболеваниям) • Смерти в учреждении (и рождения) выбираются по характеристикам, которые могут не быть известны • С трудом поддается обобщению для оценки национального КМС 08_XXX_MM13

14. Обследования домохозяйств с сиблинговыми историями • Ключевые вопросы для сиблинговой истории: • Каждый брат или сестра указывается отдельно • Фиксируется пол • Фиксируется полный возраст выживших братьев или сестер • По умершим братьям или сестрам фиксируется год смерти и возраст на момент смерти • В случае смерти женщины репродуктивного возраста задается три вопроса о времени наступления смерти по отношению к беременности • Широко используется программой ДМСО (41 страна, 65 обследований) • Проблемы: • Оценивается смертность, связанная с беременностью • Даже при обследовании 30 тыс. домохозяйств обзорный период составляет 7 лет до момента обследования • Может привести к занижению данных по совокупной смертности 08_XXX_MM14

15. Общие проблемы, связанные с оценкой материнской смертности • Редкие явления (только ~ 5% от случаев детской смертности) • Национальные тенденции нестабильны • При обследовании домохозяйств нужны выборки большого размера • Некоторые виды материнской смертности сложно выявить (особенно связанные с абортом) • При использовании методов, не основанных на системах регистрации актов гражданского состояния, больше оценивается смертность, связанная с беременностью 08_XXX_MM15

16. Входные данные модели:поправки по типу источника • Поправка на полноту отчетности, определенной в отношении типа данных • Система ЗАГС: обзор недавней литературы по занижению материнской смертности в системах ЗАГС – поправка на 1,5 • Сиблинговые истории: возрастная стандартизация, поправка в сторону увеличения на 1,1 (занижение данных по случаям смерти в ранние сроки беременности); поправка в сторону уменьшения на 0,9, 0,85 (исключение смертей от несчастного случая) • Другие специальные исследования (напр., RAMOS): поправка в сторону увеличение на 1,1 08_XXX_MM16

17. Наличие данных по материнской смертности 08_XXX_MM17 24 страны не имели национально репрезентативные данных, которые соответствовали критериям

18. Ковариаты • ВВП: валовой внутренний продукт ППС на душу населения, в постоянном международном долларе 2005 года; публикации Всемирного банка, дополненные другими источниками • СКФ: суммарный коэффициент фертильности, количество рождений в стране, деленное на количество женщин репродуктивного возраста; пересмотр 2008 г. World Population Prospects Отдела народонаселения ООН • SAB: доля деторождений при родовспоможении квалифицированным медицинским персоналом в соответствии с базой данных ЮНИСЕФ 08_XXX_MM18

19. Ковариаты и модель • Для этих трех ковариат были построены временные ряды на период 1985-2008 гг. • Были рассчитаны согласованные по времени средние значения ковариат для интервалов времени, соответствующих периоду каждого наблюдения зависимой переменной PMDF • Иерархическая/многоуровневая модель с тремя основными ковариатами, плюс случайные эффекты по странам и регионам и смещение, которое скорректирует знаменатель PMDF на СПИД. 08_XXX_MM19

20. Входные данные модели:Определение и поправка на ВИЧ/СПИД • Наблюдаемые PMDF были сгруппированы по 3 категориям в соответствии с определением • Материнская смертность • Смертность, связанная с беременностью • Смертность, связанная с беременностью без несчастного случая 08_XXX_MM20

21. Входные данные модели: решение вопросов, связанных с ВИЧ/СПИДом • Доля смертей от СПИДа среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет, наступивших во время беременности (v): v = c*k*ОКФ / ( 1 + c*(k‐1)*ОКФ) • c = среднее время подверженности риску, связанным с каждым живорождением • k = относительный риск смерти от ВИЧ/СПИДадля беременной и небеременной женщины • ũ = доля смертей отСПИДа, которые предположительно были включены в наблюдения PMDF или КМС. • = 1 в случае определения о связанности с беременностью (с или без несчастных случаев) • = 0.5 в противном случае • Наблюдения PMDF корректируются для исключения расчетных включенных смертей от СПИДа до прогона регрессии: PMDF – ũ * v * a Где a = доля смертей от СПИДа среди всех смертей женщин в возрасте от 15 до 49 лет 08_XXX_MM21

22. Подгонка модели и обратное включение компонента ВИЧ/СПИД • Модель подгоняется для всего множества наблюдений по 172 странам • Восстанавливается доля, u, общего количества смертей от СПИДа, которые по оценке произошли во время беременности • Прогнозируемый PMDF конвертируется в КМС: КМС = PMDF(D/B) • D= количество смертей женщин в возрасте от 15 до 49 лет, оцениваемое по таблицам жизни ВОЗ • B = количество живорождений по оценкам Отдела народонаселения ООН 08_XXX_MM22

23. Страновые консультации • Определение и рассмотрение координатором • Комментарии, получаемые в ходе консультаций • Принимаются изменения во входных данных • четко указывается первоисточник 08_XXX_MM23

24. Материнская смертность в 2008 г. и среднегодовое изменение в период между 1990 и 2008 гг. 08_XXX_MM24 * С округлением

25. Коэффициент материнской смертности с 1990 по 2008 гг. 08_XXX_MM25

26. Неопределенность Компоненты неопределенности включают: • Какие-либо остающиеся погрешности в скорректированных значениях PMDF • Неопределенность в параметрах модели (c, k, u, и pi) • Неопределенность прогнозирования регрессии в модели PMDF • Возможная ошибка при конверсии КМС (оценочное количество рождений и смертей) • Альтернативные модели, ковариаты и т.д. 08_XXX_MM26

27. Материнская смертность, вызванная ВИЧ/СПИДом • В целом, по оценкам в 2008 г. среди беременных женщин произошло 42 тыс. смертей вследствие ВИЧ/СПИДа • Около половины из них предположительно были материнскими смертями • Наибольшее влияние ВИЧ/СПИД оказал в странах, расположенных к югу от Сахары, где 9% всех материнских смертей по оценкам произошли вследствие ВИЧ/СПИДа • В мире в целом оценивается, что 6% материнских смертей произошли вследствие ВИЧ/СПИДа 08_XXX_MM27

28. Коэффициенты материнской смертности на уровне стран 08_XXX_MM28

29. Страны ЦВЕ/СНГ 08_XXX_MM29

30. Нововведения по сравнению с анализом, проведенным в 2005 году • Оценки тенденций по странам => больший массив данных в базе • Решены проблемы, связанные с определением • Учтены материнские смерти, связанные с ВИЧ/СПИД • Более детализированная статистическая модель 08_XXX_MM30

31. Отличия от анализа, проводимого IHME (Институтом показателей и оценки здоровья) • Данные, используемые IHME и MMEIG,очень схожи • Общие оценки МС в мире за 2008 г. схожи, отличия в оценках за 1990 г. и по отдельным странам вызваны техническими отличиями в методологии • Отличались поправки, сделанные на данные из разных источников, в некоторых случаях использовались данные субнационального уровня • Стратегии моделирования • Использование разных ковариат • IHME: СКР, ВВП, распространенность ВИЧ, коэффициент младенческой смертности, образовательный уровень женщин • MMEIG: ВВП, СКФ, SAB • Учет ВИЧ: в IHME распространенность ВИЧ использовалась в качества ковариаты • Базы данных смертности взрослого населения 08_XXX_MM31

32. Следующие шаги • База данных и статистическая программа доступна в Интернете www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/9789241500265/en/index.html • Январь: заседание TAG – призыв к направлению входной информации и сотрудничеству • Рассмотрение комментариев и непрерывное взаимодействие со странами по: • укреплению потенциала по применению модели • проверке качества данных • актуализации базы данных • поддержке по применению данных в целях принятия решений • Региональные семинары 08_XXX_MM32

33. Заключение • Постепенное, но варьирующееся сокращение материнской смертности в мире не соответствует темпам, требуемым в соответствии с задачей ЦРТ 5 • Каждый день происходят материнские смерти, которые можно было предотвратить • Необходимость реальных и более качественных данных: • Необходимо вести учет материнских смертей для того, чтобы эти данные служили ориентиром для принятия мер, и для мониторинга прогресса • Расчетные данные не являются точными, но они важны как средство оценки прогресса и вовлечения стран • Незнание точного количества умирающих женщин не должно отвлекать внимание от усиления наших мер по сокращению материнской смертности 08_XXX_MM33