________________________________________________

1. INDuction versus EXpectant managementEffecten en kosten van inleiden bij 41 weken versus afwachtend beleid tot 42 weken Aafke Bruinsma MSc, verloskundige-onderzoeker ________________________________________________

2. Organisatie & uitvoering Multidisciplinaire studie  verloskundigen en gynaecologen Doel: 50 ziekenhuizen en ≥50 verloskundigenpraktijken.

3. Achtergrond • Serotiene zwangerschap: AD ≥ 294 dagen • Merendeel serotiene zwangerschappen ‘fysiologisch’ • Pathologische serotiniteit  relatieve placenta-insufficientie • Selecteren pathologische serotiniteit uit de groep van ‘statistisch’ serotienen is moeilijk

4. Pathologische serotiniteit Pathologische serotiniteit gaat vaak samen met:  • oligohydramnion • meconiumhoudend vruchtwater • placenta-insufficiëntie  Dit stelt de foetus bloot aan verhoogde risico's: • IUVD • asfyxie en acidose • meconiumaspiratie

5. Beleid • Vanwege verhoogd risico bij serotiniteit beleid inleiden bij 42 weken • Risico stijgt niet abrupt: 1-2 IUVD’s per 1000 geboortes tussen 41 en 42 weken  Inleiden bij 41 weken beter?

6. Achtergrond Systematic Review Wennerholm 2009: 13 RCT’s Inleiden bij 41 wkn versus afwachten > 42 wkn • Inleiding bij 41 weken geen lager risico op perinatale mortaliteit (RR 0.33; CI 0.10 -1.09) • Inleiding bij 41 weken: lager risico op secundaire CS (RR 0.87; CI 0.80 - 0.96) • Conclusie Wennerholm: The optimal management of pregnancies at 41 weeks and beyond is unknown

7. Achtergrond Systematic Review Hussain 2011: 14 RCT’s • Inleiding ≥ 41 weken vs. expectatief > 42 weken lager risico op perinatale mortaliteit (RR 0.31; 95% BI: 0.11-0.88; NNT 368) • Inleiding ≥ 41 weken niet geassocieerd met lager risico op IUVD • lager risico op MAS (RR 0.43; 95% BI 0.23-0.79)  Maar exclusie studies vergelijking inleiding 41 - 42 weken! • 72% van geïncludeerde zwangeren zat in trial met controlegroep afwachtend beleid tot > 43 weken

8. Achtergrond • Meeste studies niet goed vergelijkbaar met Nederlandse situatie • Afwachtend beleid in andere studies vaak tot >42 weken • In buitenland hoger percentage interventies

9. Achtergrond PRN-data 2000-2006: 41+0 – 41+6 weken • Spontane start baring86,5% (n ~25.000/jaar) • Eerstelijns baringen39,5% (n ~ 12000 jaar)  geen interventies • Bij verandering beleid: ~ 25.000 extra inleidingen/jaar

10. PRN data No SGA 18 16 14 12 Fetal death 10 Neonatal death 8 6 4 2 0 41 42 Gestational Age

11. ‘Dreigende’ serotiniteit • 41 – 42 weken dilemma in Nederland • Onderzoek geprioriteerd door: • VIL commissie • KNOV • NVOG • Onderzoek of inleiden bij 41 weken leidt tot: • een verbetering van perinatale uitkomsten • zonder verslechtering van maternale uitkomsten • tegen acceptabele kosten

12. Belang studie • Zonder onderzoek wordt inleiden bij 41 weken de norm  adequate onderbouwing hiervoor ontbreekt • Indien inleiden betere resultaten geeft  voortaan inleiden • zo niet (inleiden geen betere resultaten)  dan handhaven huidige beleid • Gezamenlijk onderzoek 1e/2e lijn

13. Subsidie • Subsidie van ZonMw • Doel: uniforme richtlijn van de KNOV en NVOG ten aanzien van het beleid bij (dreigende) serotiniteit

14. PICO • P: 1e en 2e lijns zwangeren zonder contra-indicatie voor continuering zwangerschap tot 42 weken met een zekere zwangerschapsduur van 41 weken • I: Inleiden van de baring bij 41 weken • C: Afwachtend beleid tot 42 weken (lokaal protocol) • O: Primair: ongunstige perinatale uitkomsten Secundair: ongunstige maternale uitkomsten

15. Ongunstige perinatale uitkomsten • Perinatale mortaliteit • Asfyxie • Apgar-score 5 min < 7 • arteriële pH < 7.05 • Meconium Aspiratie Syndroom (MAS) • Plexus brachialis letsel • NICU opname

16. Maternale uitkomsten • Kunstverlossing (VE/FE) • Secundaire sectio • Pijnbehandeling • Epiduraal • Remifentanyl • Pethidine • Fluxus • 3e/4e graads perineum ruptuur

17. Maternale uitkomsten:Enquêtes • Maternale pijnervaring • Maternale satisfactie en kwaliteit van leven • Maternale preferentie (inleiden of afwachtend beleid)

18. Inclusie • Betrouwbare termijn op basis van echo <16 weken • Eenling zwangerschap • 1e en 2e lijns zwangeren zonder contra-indicatie voor afwachten tot 42 weken • Zwangerschapsduur tussen 40+5 en 41+0weken • Stabiele hoofdligging • ≥ 18 jaar

19. Exclusie • Onzekere termijn • Gebroken vliezen • Pre-existente aandoeningen moeder (nier-/hartfalen) • Overige 2e lijns zorg waarvoor beëindiging zwangerschap voor 42 weken geïndiceerd is • Foetale afwijkingen inclusief abnormaal karyotype • Geen consent voor directe inleiding van de baring • < 18 jaar • Geen goed begrip studie

20. Power • Sample size berekend voor non-inferiority testing • 0,05 significantieniveau met 80% power • Nulhypothese: inleiden is inferieur aan afwachten • Indien niet inferieur dan testen op superiority • Sample size: 2 groepen van 900 1800 vrouwen

21. Flow chart Voorlichting bij 40 Voorlichting bij 40 wkn door weken door eigen praktijk/ziekenhuis eigen praktijk/ziekenhuis Counseling door zorgverlener of research midwife Counseling door Research Midwife tussen tussen 40+5 40+5 – – 41+2 41+0 Geen exclusie criteria Geen exclusie criteria Zwangere geeft toestemming voor Zwangere geeft toestemming voor Nee Nee randomisatie randomisatie Beleid volgens lokaal Beleid volgens lokaal Ja Ja protocol (toestemming protocol (toestemming vragen voor gebruik vragen voor gebruik gegevens + vragenlijst) gegevens + vragenlijst) RANDOMISATIE RANDOMISATIE Inductie baring < 48 uur weken Afwachten tot 42 Inductie baring < 48 uur

22. http://www.studies-obsgyn.nl

26. Randomiseren:

28. Bishop score bepalen voor randomisatie

29. Let op gebruik / Vul in ‘ja’ wanneer je randomisatie uitvoert. Vul in ‘nee’ wanneer de patiënt weigert, maar wel haar gegevens beschikbaar stelt.

30. Geloot voor inleiding • Inleiding niet vóór 41+0. • Inleiding niet langer dan 48 uur na de randomisatie. • De laatste mogelijkheid voor inleiding is bij 41+1. • Dit betekent dat wanneer iemand bij 40+5 gerandomiseerd is er slechts één dag mogelijk is om in te leiden, namelijk bij 41+0.

31. Geloot voor afwachten • Het lokale beleid wordt gevoerd! • Er mag gestript worden. • Er mag een consult dreigende serotiniteit gedaan worden. • Maar er mag niet ingeleid worden voor 42+0 weken! • Alleen inleiding voor 42+0 wanneer er een medische noodzaak voor is. (Noteren op CRF!)

32. Post partum • Clifford score bepalen. • Wanneer 1e lijn verantwoordelijk is voor CRF moeten zij wel de juiste gegevens krijgen.

33. Afspraken maken • Welk telefoonnummer gebruiken? • Wel/geen consult voor inleiding? • Inleidingen in het weekend? • Verpleegkundig verslag naar 1e lijn? • Clifford score niet vergeten, wat is handig?

34. ‘Papierwerk’ • Toestemmingsverklaring blijft op praktijk/in ziekenhuis • Papieren CRF blijft op praktijk/in ziekenhuis tot deze online ingevoerd kan worden. • Verkort CRF wordt ontwikkeld. Wordt gebruikt voor de zwangeren die niet willen randomiseren, maar wel hun gegevens beschikbaar stellen (cohort studie). • Voor elk ingevuld CRF bij randomisatie is een vergoeding van €175,-. • Voor het verkorte CRF is geen vergoeding.

35. Informatie • Website Consortium www.studies-obsgyn.nl/index • Website MRNN via Kennispoorthttp://index-study.mrnn.nl • Email: index@studies-obsgyn.nl