مجري : دكتر حميد اكبري

2. گزارش پيشرفت كار پروژه شماره 5000395 مجري : دكتر حميد اكبري

3. عنوان پروژه : ارزيابي آلودگي ناشي از انفجار چاههاي نفت كويت بر مرگ و مير و بيماري زايي در بين ساكنان مناطق جنوب غربي زاگرس اهداف طرح: اهداف اين طرح عبارت است از مقايسه بين: • تركيب مرگ و مير MORTALITY PATTERN • نسبت مرگ نوزادي NEONATAL MORTALITY • ميزان مرگ و مير MORTALITY RATE • نسبت مرده زايي STILL BIRTH • نسبت زايمان توام با ناهنجاريهاي آشكار مادر زاده • مقايسه وضعيت سلامتي در افراد گروه سني ده سال و بالاتر • در ساكنين مناطق آلوده به دود و گازهاي ناشي از انفجار چاههاي نفت در جريان جنگ عراق • و كويت با مناطق كه اين آلودگي را نداشته است.

4. مناطق آلوده مورد مطالعه: • كل شهرستانهاي استان بوشهر • شهرستانهاي غربي استان هرمزگان شامل: • بندر عباس-بندر لنگه – قشم • شهرستان هاي جنوبي استان خوزستانشامل:اهواز- آبادان-خرمشهر- ماهشهر – بهبهان- شادگان- رامهرمز- دشت آزادگان و اميديه • شهرستانهاي جنوبي استان فارس شامل:كازرون-لار-فيروز آباد – جهرم – نورآباد ممسني • شهرستان گچساران استان كهگيلويه و بوير احمد

5. مناطق شاهد عبارتند از: • كل شهرستانهاي استان مركزي • شهرستانهاي سمنان ، دامغان و گرمسار استان سمنان جامعه آماري : • كليه خانوار هاي معمولي ساكن درنقاط شهري و روستايي شهرستانها و استانهاي ذكر شده در بالا در مناطق مورد • كليه خانوار هاي معمولي ساكن درنقاط شهري و روستايي شهرستانها و استانهاي ذكر شده در بالا در مناطق شاهد

6. واحد آماري: • يك خانوار معمولي حداقل از سال 1370 ساكن • يك فرد ده سال و بالاتر • يك زن 20تا60 ساله كه حداقل يك مرتبه ازدواج كرده است • تولد هاي واقع شده ظرف 15 سال اخير در اين خانوارها

7. واحد آماري: • چارجوب آماري كه خانوارهاي مورد مطالعه از درون آن برگرفته خواهد شد عبارتند از كليه خانوارهاي معمولي ساكن بر آدرس جغرافيايي آنها كه از frame سرشماري سال 1375به آمده است. زمان آمار گيري: • مرحله پرسشگري و جمع آوري اطلاعات طرح به طور همزمان در مناطق مورد و شاهد در نيمه دوم ارديبهشت تا پايان خرداد ماه سال 1382 انجام شد.

8. روش جمع آوري اطلاعات : اين مطالعه با استفاده از وسايل، ابزار و امكانات زير انجام شد: • براي هدف «مقايسه ميزان مرگ و مير» • پــرسشنامة بررسي تاريخچة مرگ و مير در خانوار و پرسشنامة بررسي مرگ از طريق Verbal Autopsy • براي هدف «مقايسة تركيب مرگ و مير» • علاوه بر استفاده از دو امكان فوق­الذكر از مقايسه Pattern مرگ و مير استانهاي بوشهر و سمنان در فاصله سالهاي 78 و 79 و 80 كه در جريان برنامة ثبت مرگ به دست آمده نيز استفاده مي­شود. • براي هدف «مقايسة ميزان مرگ نوزادي، مردهزايي و زايمان توام با ناهنجاريهاي آشكار مادرزادي» از پرسشنامة بررسي تاريخچه باروري و مرگ كودكان Fertility and child mortality history استفاده شد..

9. ادامه روش جمع آوري اطلاعات : • براي هدف «مقايسة وضعيت سلامتي در جمعيت ده ساله و بالاتر» از مواد و ابزار زير استفاده شد. • پرسشنامة بررسي وضعيت سلامت • معاينه سرپايي بوسيله پزشك براساس Format استاندارد شده • معاينه با ابزار معاينه سرپايي مثل: • ترازو • گوشي • فشارسنج • ابزار مشاهده گوش خارجي و ته چشم (اتوسكوپ و افتالموسكوپ) • پرسشگري بوسيله كارشناسان زن و مرد شاغل در بخش بهداشت و درمان مناطق مزبور و معاينه نيز بوسيله پزشك عمومي صورت گرفت.

10. معيار ورود خانوار به مطالعه عبارتست از: • عمر تشكيل خانوار مزبور بيش از ده سال باشد • طول مدت اقامت خانوار در شهرستانهاي مورد مطالعه (چه در مناطق مورد و چه در مناطق شاهد) بيش از ده سالباشد معيار عدم ورود خانوار به مطالعه عبارتست از: • عمر تشكيل خانوار مزبور كمتر از ده سال باشد • وكمتر از ده سال باشد كه درمناطق مورد و شاهد سكونت دارد

11. روش آمارگيريMethod survey : • روش آمـارگيري در اين طــرح «نمــونهگيري خوشهاي يك مرحلـــهاي بـــــا خوشههاي مساوي Single Stage cluster sampling (Cluster Equal Size)است و هر خوشه شامل 5 خانوار معمولي است كه از سال 70 و قبل از آن در مناطق مورد و شاهد ساكن باشند. روش محاسبه حجم نمونه Sample size: • از آنجايي كه نادرترين صفت مورد مطالعه و مقايسه در اين بررسي برابر بحثهاي كارشناسي انجام شده در كميته فني تحقيق و بررسي متون انجام شده «نسبت مرده زايي» "Stillbirth ratio" است. حجم نمونه مورد مطالعه براي مقايسة صفت مزبور Optimum‌ شده است. مطالعات مختلف منجمله:

12. ادامه روش آمارگيري • ثبت اطلاعات زيج حياتي، برنامة ثبت مرگ در ده استان و مطالعه DHS‌ نشان ميدهد كه نسبت • مردهزايي در ايران 16 در هزار تولد زنده است. • با استفاده از روابط • در صورتي كه 016/ = P1 ميزان در گروه شاهد، 16/0 = P2 ميزان در گروه مورد، 5/1 = C نسبت نمونه در گروه مورد و شاهد، 05/0 = خطاي نوع اول، 80/0 = β خطاي نوع دوم، حجم نمونه در گروه مورد 8420 زايمان و در گروه شاهد 5610 زايمان بايد مورد مطالعه

13. ادامه روش آمارگيري • الف: حجم نمونه به دست آمده براي هريك از مناطق مورد و شاهد كه 34250 مورد زايمان طي 12 سال اخير است به روش سيستماتيك خطي براساس جمعيت سرشماري شدة سال 1375 بر روي شهرستانهاي واقع شده در مطالعه بصورت Proportional تقسيم گرديد . • ب: اعداد ستونهاي مزبور تعداد زايمان مورد نياز طي 12 سال اخير است. براي تبديل اين اعداد به تعداد خانوار با توجه به اينكه: • مطالعه DHS ميزان مواليد براي سال 1379 براي دو استان شاهد را 6/15 در هزار و براي سه استان مورد را 6/19 نشان داده • مطالعه KAP ميزان مواليد را براي سال 1374 براي دو استان شاهد 4/28 و براي سه استان مورد 40 در هزار نشان داده است • مطالعه DHS‌بعد خانوار را براي دو استان شاهد 05/4 و براي استانهاي مورد 4/5 در سال 1379 نشان داده است. • مطالعة DHS‌ نسبت زنان ازدواج كردة در سنين باروري را در استانهاي مورد 9/17% و در استانهاي شاهد 9/15% جمعيت نشان داده است.

14. جدول تعداد نمونه استانها مورد مطالعه

15. روش انتخاب خوشهها و خانوارهاي نمونه: • آدرس سرخوشهها هر شهرستان بطور جداگانه از روي ليست خانوارهاي شهري و روستايي كه نتيجه آخرين سرشماري (احتمالاً سرشماري سال 1380) در بخش بهداشت است و اين ليست در مراكز بهداشت شهرستانهاي مزبور وجود دارند به روش سيستماتيك خطي انتخاب ميشوند. • پس از تعيين آدرس سرخوشهها اقدامات زير به اين شرح انجام شد: • الف: آدرس شناسايي شد • ب : به آدرس مزبور مراجعه ميشد اگر خانوار ساكن در آدرس مزبور در چارچوب معيارهاي ورود قرار نداشت به نزديكترين خانوار دست راستي بعدي مراجعه مي شد و اگر مشتمل بر معيارهاي ورود است مورد پرسشگري قرار ميگيرد. • ج: پس از انجام پرسشگري در اولين خانوار سرخوشه كه معيارهاي ورود در مورد آنان جاري بود به نزديكترين خانوار دست راستي بعدي مراجعه مي شد و به همين ترتيب عمل مي شد تا پنج خانوار مشتمل بر معيارهاي ورود خاتمه يابد.

16. روش انتخاب خوشهها و خانوارهاي نمونه: • آدرس سرخوشهها هر شهرستان بطور جداگانه از روي ليست خانوارهاي شهري و روستايي كه نتيجه آخرين سرشماري (احتمالاً سرشماري سال 1380) در بخش بهداشت است و اين ليست در مراكز بهداشت شهرستانهاي مزبور وجود دارند به روش سيستماتيك خطي انتخاب گريد. • پس از تعيين آدرس سرخوشهها اقدامات زير به اين شرح انجام شد. الف: آدرس ها شناسايي شد ب : به آدرس مزبور مراجعه شد اگر خانوار ساكن در آدرس مزبور در چارچوب معيارهاي ورود قرار ندارد به نزديكترين خانوار دست راستي بعدي مراجعه گرديد. و اگر مشتمل بر معيارهاي ورود است مورد پرسشگري قرار گرفت. ج: پس از انجام پرسشگري در اولين خانوار سرخوشه كه معيارهاي ورود در مورد آنان جاري بود به نزديكترين خانوار دست راستي بعدي مراجعه مي­شود و به همين ترتيب عمل خواهد شد تا پنج خانوار مشتمل بر معيارهاي ورود خاتمه يابد.

17. نمودار چرخش كار پرسشگري و معاينه خانوار تعيين آدرس دقيق سرخوشه هاي بررسي مراجعه تيم به منزل سرخوشه خير آيا كسي ازاعضاي خانوار در منزل حضور دارد بلي مراجعه تيم به منزل خانوارسمت راست بعدي تكميل صفحه اول پرسشنامه خانوار آيا مدت زمان سكونت خانوار در شهرستان از 11 سال بيشتر است صفحه بعد بلي خير

18. ادامه از صفحه قبل مراجعه مجدد آيا همه اعضاي خانوار در منزل حضور دارند تعيين قرار ملاقات خير بلي تكميل صفحات بعد پرسشنامه خانوار پايان پرسشگري تكميل صفحات بعد پرسشنامه خانوار انجام معاينه

19. طرح ورود دادهها: • الف: از آنجايي كه هر يك از پرسشنامههاي E,D2,D1,C,B,Aو Fداراي كد خانوار و كد فرد (در صورت فردي بودن) است با ساختن حداقل پنج فايل ورود اطلاعات (A‌و B مشتركاً) اطلاعات بصورت كامل وارد شدتا با استفاده از كدهاي فردي و خانواري بتوان اين پنج فايل را با يكديگر Relate نمود و افراد را به خانواده مرتبط نمود. براي منطقة مورد و شاهد ميتوان فيلد واحد تعريف نمود و مورد و شاهد را از طريق اين فيلد مقايسه نمود. • ب: نتايج پرسشنامه Verbal Autopsy و همچنين نتايج برنامه ثبت مرگ در دو استان سمنان و بوشهر را نيز در دو فايل جداگانه ميتوان وارد نموده و Pattern را مقايسه نمود • ج: كليه فايلهاي مزبور با استفاده نرم افزار EPI6 نوشته شد • د: براي كليه فايلهاي مزبور با استفاده از اديتور ماشيني و فايلهاي Check و كنترل خطاي ورود را بشدت كاهش داد • هـ : پرسشنامهها پس از جمع آوري از مناطق مورد و شاهد بطور كامل در تهران وارد رايانه شد و سپس تجزيه و تحليل خواهد شد.

20. طرح آناليز: پس از تكميل ورود دادهها؛ به ترتيب اقدامات زير انجام ميشود : • همخواني مفهومي داده ها كنترل ميشود • جداول توصيفي براي تمام متغيرهاي موجود در هر دو مطالعه بصورت مقايسهاي بين مناطق مورد و شاهد تهيه ميشود • جداول مقايسهاي بين مناطق مورد و شاهد براي شاخصهاي زمينهاي (تركيب سني، جنسي، فرهنگي، بعد خانوار) تهيه ميشود. به گونه اي كه معيـن گردد كه آيا بين مناطق مورد و شاهد در شاخصهاي زمينهاي اختلاف معنادار وجود دارد يا نه. درصورتي كه چنين اختلافاتي وجود داشته باشد شاخصهاي مورد اختلاف بعنوانConfundingvariables‌مورد توجه قرار خواهد گرفت و شاخصهاي مرتبط با اين شاخصها بصورتStratified تجزيه و تحليل ميگردند. • جداول مقايسهاي بين شاخصهاي مورد هدف بعنوان نتيجه تحقيق بين مناطق مورد و شاهد تهيه و جداول آزمون آماري خواهد شد، البته با توجه به متغيرهاي مغشوش كنندة فوقالذكر اين جداول مبتني بر اهداف مطالعه و به تفكيك اهداف مطالعه تهيه و تدوين ميشود.

21. فاز اجراي پروژه: • در بهمن ماه سال 1381 به دنبال پيشنهاد مجري پروژه تيمي به سرپرستي آقاي دكتر نقوي و همكاران ( خانم ها دكتر جعفري، فقيهي و آقايان دكتر كاظميني و خسروي) انتخاب گرديد تا به عنوان گروه همكار در طراحي و اجراي مطالعه همكاري نمايند • پس از تشكيل گروه فوق جلسات متعددي ( هر هفته دوجلسه) تشكيل شد و بحث هاي اوليه طرح شامل: • برنامه ريزي و زمان بندي مراحل مطالعه • انتخاب استان وشهرستانهاي مورد مطالعه • بازنگري پروپوزال • حجم نمونه • و.... انجام گرفت.

22. ادامه فاز اجراي پروژه: • سپس در تاريخ 13/12/1381 كارگاه مقدماتي در هتل لاله تهران با حضور معاونين محترم بهداشتي ودرمان و كارشناسان استانهاي فارس، هرمزگان كهگيلويه و بوير احمد، بوشهر ،خوزستان،سمنان و مركزي برگزار گرديد. در اين جلسه ضمن توجيه طرح و اهداف آن دلايل ا نتخاب هر استان بيان گرديد و نكات اجرايي و برنامه زمان بندي طرح مورد بحث و تبا دل نظر قرار گرفت. • در ادامه طي جلسات متعدد با همكاري تيم فني موارد زير تهيه گرديد: • بررسي متون • طرح فني • تعيين حجم نمونه • ساختار اجرايي • پرسشنامه و دستور عمل طرح • برنامه زمانبندي

23. ادامه فاز اجراي پروژه: • پس از تهيه موارد فوق براي تضمين كيفيت داده ها يكي از تدابير اتخاذ شده برگزاري كارگاه هاي متمركز براي پرسشگران و ناظر و مديران اجرايي استاني مطالعه بود كه كارگاه هاي آموزشي فوق در سه كارگاه يك روز به شرح زير برگزار گرديد: • كارگاه مشكين دشت مورخ 7 /2/82 باحضور پرسشگران و ناظران و مدير اجرايي استانهاي: • سمنان ( 7 تيم پرسشگري – 2 نفر ناظر – يك نفر مدير اجرايي) • بوشهر ( 6 تيم پرسشگري – 2 نفر ناظر – يك نفر مدير اجرايي) • هرمزگان( 5 تيم پرسشگري – 2 نفر ناظر – يك نفر مدير اجرايي)

24. ادامه فاز اجراي پروژه: • كارگاه مشكين دشت مورخ 9 /2/82 باحضور پرسشگران و ناظران و مدير اجرايي استانهاي: • فارس ( 9 تيم پرسشگري – 2 نفر ناظر – يك نفر مدير اجرايي) • خوزستان ( 17 تيم پرسشگري – 4 نفر ناظر – يك نفر مدير اجرايي) • كهگيلويه و بوير احمد (1 تيم پرسشگري – 1 نفر ناظر – يك نفر مدير اجرايي) • كارگاه اراك مورخ 10 /2/82 باحضور پرسشگران و ناظران و مدير اجرايي استان: • مركزي (28 تيم پرسشگري – 7 نفر ناظر – يك نفر مدير اجرايي)

25. ادامه فاز اجراي پروژه ساختار اجرايي و نيروي انساني طرح با در نظر گرفتن موار زير محاسبه گرديد: • جمع كل خانوارها 6392 • تعداد روز هاي پرسشگري حداقل30 روز • تعداد پرسشنامه اي كه يك تيم به طور متوسط در منا طق شهري و روستايي در روز تكميل نمود 3 مورد • تعداد كل تيم پرسشگري 71تيم • تعداد ناظرين به ازاي هر 4 تيم نظارت يك نفر • هر تيم پرسشگري مركب از يك پزشك براي انجام معاينه و تكميل پرسشنامه كالبد شكافي شفاهي و يك كار شناس براي تكميل ساير قسمتهاي پرسشنامه بود كه به جهت رعايت نكات فرهنگي از هر جنس انخاب شده اند

26. ادامه فاز اجراي پروژه • فرايند انجام بازآزمايي(Retest) نمونه هاي بررسي • براي تعيين ميزان روايي پرسشنامه طرح مذكور يكي از راهكارهاي مهم انجام بازازمايي براي 10 درصد خانوارها نمونه هر استان بود . • انتجاب نمونه هاي مورد نظر براي انجام بازآزمايي به صورت كاملا تصادفي انجام شد . پرسشگري و معاينه خانوار هايي كه براي انجام بازآزمايي انتخاب مي شوند بايد در فاصله 1 تا 7 روز پس از پرسشگري و معاينه اول انجام شد. • تيم پرسشگري براي انجام پرسشگري و معاينه در مرحله بازآزمايي همان تيم اول نبود بلكه پرسشگري و معاينه خانوار در مرحله بازآزمايي توسط تيم ديگري انجام شد • هزينه هاي مورد نياز براي انجام بازآزمايي نيز همانند ساير نمونه محاسبه و پرداخت شد و فرايند كار نيز همانند مرحله اول پرسشگري و معاينه بود. • شيوه انتخاب نمونه هاي باز آزمايي به اين صورت بود كه در خوشه هاي فرد ( يك خوشه درميان) خانوار شماره سه خوشه مذكور به عنوان نمونه بازآزمايي انتخاب و پرسشگري و معاينه توسط تيم ديگري در فاصله 1تا 7 روز بعد از پرسشگري و معاينه اول انجام شد .

27. ادامه فاز اجراي پروژه وظايف ناظرين • يكي ازمهمترين راه كارهاي تضمين كيفيت دادههاي بررسي نظارت و كنترل فعاليت هاي تيم پرسشگري و معاينه ميباشد كه توسط ناظرين طرح انجام شد. بنابر اين وظايف ناظرين طرح به شرح زير بود: • مطالعه دقيق پرسشنامه و دستور عمل و طرح اجرايي • ايجاد هماهنگي با مدير پروژه و مديريت شهرستان براي تسهيل كار تيم پرسشگري و تامين منابع مورد نياز در صورت لزوم • حضور در10 درصد مرحله پرسشگري و معاينه هر تيم پرسشگري • تهيه و تكميل پرسشنامه سوالات كنترل براي 10 درصد نمونه ها. براي اين كار لازم است با خانوار شماره 4 هر يك از خوشه زوج هر شهرستان تماس برقرار نموده و با استفاده از سوالات كنترول نمونه مورد نظر كنترول شود. • در صورتي پس از تطبيق سوالات كنترل با اصل پرسشنامه حداقل دو خطا در تكميل يك پرسشنامه وجود داشت ، كليه خانوارهايآن تيم با استفاده از سوالات كنترل مورد بررسي قرار مي گرفت • بازبيني كليه پرسشنامه هاي تكميل شده .توصيه شد بازبيني پرسشنامه در اولين فرصت پس ازتكميل پرسشنامه انجام شود و سوالات و جدولي كه يكديگر را چك ميكنند مثل جدول C و D1 با يكديگر كنترول شده و در صورت مغايرت براي اصلاح به تيم مربوطه عودت داده شود. • پاسخ به سؤالات و رفع مشكلات تيم پرسشگري در جريان انجام پرسشگري. تماس با مدير پروژه استاني براي حل مشكلاتي كه خود قادر به رفع آنها نبود • تهيه گزارش هفتگي از پيشرفت كار مطالعه بر اساس فرم گزارش ناظرين و ارسال منظم آنها براي مدير پروژه

28. اعتبارات استاني طرح مبلغ به تومان

29. ادامه اعتبارات استاني طرح مبلغ به تومان ضمنا به ازاي هر مورد بستري كه پرونده آن يافت شد 2000 تومان در نظر گرفته شد ه كه بعد از بررسي نهايي به استانها پرداخت مي گردد .

30. زمان بندي و نتايج پيشرفت كار • شرح عمليات زمان نتيجه • تشكيل جلسات مقدماتي و طراحي اوليه بهمن و اسفند81  • برگزاري كارگاه توجيهي براي مديران استاني13 /12/81  • طراحي و تهيه پرسشنامه ، دستورعمل وتعدادنمونه فروردين 82  • برگزاري كارگاه هاي آموزشي هفته دوم ارديبهشت 82 • بازنگري پرسشنامه و دستور عمل هفته سوم ارديبهشت 82  • چاب و تكثير وارسال پرسشنامه هفته چهارم ارديبهشت 82  • انجام مرحله پرسشگري خانوارها در طي خرداد ماه 82  • انجام نظارت بر اجراي طرح در خرداد 82  • انجام بازبيني و لكه گيري نمونه در طي تير ماه 82  • تهيه برنامه نرم افزاري ورود اطلاعات ( EPI6( در تيرماه 82  • كد بندي سوالاتي كه نياز به كد داشته اند در تيرماه 82

31. ادامه زمان بندي و نتايج پيشرفت كار • شرح عمليات زمان نتيجه • ارسال 30 درصد اعتبارات استاني تير ماه 82  • در يافت پرسشتنامه هاي تكميل شدهتير ماه 82 • برگزاري جلسه آموزشي ورود اطلاعات 19/5/82  • ورود ا طلاعات به برنامه نرم افزاري تير تا شهريور 82 • ارسال 60 در صد اعتبارات استاني شهريور 82  • تجزيه و تحليل اطلاعات مهر ماه82 • انتشار گزارش نهايي آبان ماه 82

32. استان هرمزگان: پرسشگري و معاينه

33. استان هرمزگان: پرسشگري و معاينه

34. استان هرمزگان: پرسشگري و معاينه

35. استان هرمزگان: پرسشگري و معاينه

36. استان هرمزگان: پرسشگري و معاينه

37. استان هرمزگان: پرسشگري و معاينه

38. استان هرمزگان: بازديد مدير اجرايي طرح

39. استان هرمزگان: پيگيري بيمارستاني

40. استان هرمزگان: تكميل سوالات كنترل

41. استان هرمزگان: بازبيني پرسشنامه هاي تكميل شده