Download
1 / 21
210 likes | 486 Views
Тежък панкреатит. д-р Господин ДИМОВ , дм. Определение. Тежкият остър панкреатит е възпалителен процес на панкреаса, който обхваща и други съседни и по-далечни тъкани и органи . Усложненията, свързани с неговото развитие могат да са локални, регионални и общи. Локални усложнения.
E N D
Тежък панкреатит д-р Господин ДИМОВ, дм
Определение Тежкият остър панкреатит е възпалителен процес на панкреаса, който обхваща и други съседни и по-далечни тъкани и органи. Усложненията, свързани с неговото развитие могат да са локални, регионални и общи.
Локални усложнения • Псевдокисти • Абсцес • Панкреасна некроза • Кръвоизливи • Венозна тромбоза • Псевдоаневризма
Общи усложнения Панкреатит =SIRS Инфекция Сепсис
Патофизиология Активиране на трипсина, водещо до активиране на: • Каликреинкиназите - оток и възпаление • Химотрипсин - оток, съдови нарушения • Еластаза - съдови нарушения, хеморагии • Фосфолипаза А - нарушения в коагулацията • Липаза - мастна некроза
Клинична диагноза • В 80% диагнозата остър панкреатит може да се постави при соматичното изследване на пациента • Важно е да се направи оценка на тежестта и наличието на инфекция
Лабораторна констелация • Левкоцитоза - 10-29 x 109/l • Хематокритът отначало е увеличен, а в последствие - спада • Хипергликемия • Хипокалциемия • Хипокалиемия • Метаболитна алкалоза
Лабораторна констелация • Хипоалбуминемия • Повишена LDH • Увеличена серумна липаза - висока специфичност, и ниска чувствителност • Увеличена панкреасна серумна амилаза – ниска специфичност и чувствителност • CRP – над 150 mg/l след 48 h
Диагноза на тежък панкреатит • Оценка по Ranson над 3 точки • Оценка по APACHE II над 8 точки • CRP над 150 mg/l • Манифестна органна недостатъчност: • Дихателна недостатъчност – PaO2<60 mmHg • Сърдечносъдова – САН<90 mmHg • Бъбречна недостатъчност – креатинин > 200 mcmo/l • Нарушена хемостаза
Критерии на Ranson При приемането: • Възраст > 55 години • Левкоцитоза > 16 000 х 109/l • Кръвна захар > 11,1 mmol/l • ASAT повишена над 6 пъти • LDH повишена над 1.5 пъти
Критерии на Ranson Първите 48 часа: • Спадане на Ht с повече от 10% • Хипокалциемия < 2 mmol/l • PaO2 < 60 mmHg • Секвестрация на течности > 6000 ml • Азотемия • Метаболитна алкалоза - BD > 4mmol/l
Диагноза на тежките панкреатити • Остатъчна некроза на повече от 30% от панкреатичната жлеза при КАТ изследване • Проведена КАТ насочена пункционна аспирационна биопсия на панкреаса
Терапевтичен подход • Симптоматична терапия • Мониторинг на усложненията • Установяване и отстраняване на причината
Терапевтичен подход • Остра дихателна недостатъчност: • Нарушена подвижност на диафрагмата • ARDS • Двустранни плеврални изливи • Лечение: • Кислородотерапия • Механична вентилация
Терапевтичен подход • Сърдечносъдова недостатъчност: • Хиповолемия – абсолютна и относителна • Вазоплегия • Миокардиодепресия • Лечение: • Прецизен баланс на течности • Симпатикомиметици
Терапевтичен подход • Остра бъбречна недостатъчност: • Хиповолемия – абсолютна и относителна • Нарушена бъбречна перфузия • Миокардиодепресия • Диселектролитемия • Лечение: • Поддържане на хомеостазата • Диуретична терапия
Терапевтичен подход • Нарушена хомеостаза: • Хиповолемия – абсолютна и относителна • Диселектролитемия • Нарушена изоосмия • Нарушена изохидрия • Нарушено хранене • Поддържане на хомеостазата: • Парентерално или ентерално хранене
Терапевтичен подход • Ентерално хранене с двойна сонда, даваща възможност за едновременна аспирация на стомашното съдържимо и приложение на хранителния субстрат в дванадесетопръстника
Симптоматична терапия • Обезболяване - Pethidine • Антагонисти на протонната помпа? • Somatostatine, Glucagon, Indometacine? • Прясно замразена плазма • НМХПрофилактика? • Де-ескалационна антибиотична терапия при доказана панкреасна некроза
Терапевтичен подход • Отстраняване на инфектираните некрози чрез оперативна лапаротомия • Алтернативни техники: • Перкутанна аспирация • Ендоскопска аспирация • Лапароскопски методи
