Download
1 / 26
260 likes | 378 Views
Διαταραχές Φωσφόρου Σχόλια - Παραδείγματα. Γεώργιος Φιλντίσης Αναπληρωτής Καθηγητής Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ. Σημασία της υποΡ. Οι βαρά πάσχοντες έχουν αυξημένη επίπτωση υποΡ εξ αιτίας πολλαπλών αιτίων
E N D
Διαταραχές ΦωσφόρουΣχόλια - Παραδείγματα Γεώργιος Φιλντίσης Αναπληρωτής Καθηγητής Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ
Σημασία της υποΡ • Οι βαρά πάσχοντες έχουν αυξημένη επίπτωση υποΡ εξ αιτίας πολλαπλών αιτίων • Η υποΡ είναι συνήθως ασυμπτωματική, αλλά όταν είναι σοβαρή (<1 mg/dl) αυξάνει τη νοσηρότητα αλλά και τη θνητότητα (έως και 8 φορές) σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών (σήψη, τραύμα, εγχείρηση καρδιάς ή ήπατος) • Geerse et al, Critical Care 2010
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1η • Ασθενής 75 ετών • Νοσηλεία στη ΜΕΘ 12/2 – 29/8/11 • Αναπνευστική ανεπάρκεια, λοίμωξη Η1Ν1 • Κυφοσκωλίωση, κολπική μαρμαρυγή, ΑΥ • Πολλαπλά σηπτικά επεισόδια κυρίως από Acinetobacter & Klebsiella • Τραχειοστομία, παρατεταμένη ΜΥΑ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1η • 27/6 στα πλαίσια ενός ακόμη σηπτικού επεισοδίου παρουσιάζει γαστροπάρεση, αδυναμία προώθησης διεντερικής διατροφής και ίκτερο • Levine σε παροχέτευση • Zyvoxid, Colistin, Lasix
Αρχικός εργαστηριακός έλεγχος27/6/11
Υπέρηχο χοληφόρων = χολολιθίαση, διάταση & οίδημα χοληδόχου • 1/7 λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή • Διακοπή εντερικής σίτισης για 1 εβδομάδα • Το υπόλοιπο διάστημα ελάμβανε 2000 kcal • Fresubin HE-750 kcal/500 ml x3 • PO4 63 mg/2 mmol/500 ml 1 mmol=31 mg P
Αίτια Υποφωσφαταιμίας Decreased GI Absorption Decreased dietary intake (rare in isolation) Diarrhea / Malabsorption Phosphate binders (calcium acetate, Al & Mg containing antacids) Decreased Bone Resorption / Increased Bone Mineralization Vitamin D deficiency / low calcitriol Hungry bones syndrome Osteoblastic metastases Increased Urinary Excretion Elevated PTH (as in primary hyperparathyroidism) Vitamin D deficiency / low calcitriol Fanconi syndrome Internal Redistribution (due to acute stimulation of glycolysis) Refeeding syndrome (seen in starvation, anorexia, and alcholism) During treatment for DKA
Αυξημένη νεφρική απέκκριση • Υπερπαραθυρεοειδισμός • PTH–related peptide (κακοήθειες) • Οστεομαλακία από όγκους • Υποφωσφαταιμική ραχίτιδα • Dent disease (x-linked defective chloride channel) • Mutations in sodium-phosphate cotransporter • Υπερφόρτωση με υγρά • Μεταβολική οξέωση(έξοδος Ρ από κύτταρα και αποβολή από νεφρούς) • Fanconi syndrome • Φάρμακα (διουρητικά, αμινογλυκοσίδες, αντιικά, αντινεοπλασματικά)
Μπορεί να έχει Fanconi? • Ίκτερος έχει συνδεθεί με εγγύς σωληναριακή δυσλειτουργία • Kalambokis, Elisaf, Clinical Nephrology 2006 • Το FS αναφέρεται σε συγγενή ή επίκτητη δυσλειτουργία των εγγύς σωληναρίων, με απώλεια K, HCO3, PO4, GL & αμινοξέων • Εκδηλώνεται με γλυκοζουρία, αμινοξυουρία, τύπου ΙΙ ΝΣΟ, υποουριχαιμία & υποφωσφαταιμία • Το FS μπορεί να μην είναι πλήρες, εκδηλούμενο με μερικά χαρακτηριστικά • Gregory & Schwartz, 1998
Μηχανισμός • Η σωληναριακή δυσλειτουργία έχει αποδοθεί σε άμεση βλάβη της χολερυθρίνης ή των χολικών αλάτων • Προκαλούν οξειδωτική βλάβη με παραγωγή ριζών Ο2 • Τροποποιούν τη διαχείριση των ηλεκτρολυτών με αναστολή της Na-H antiport Bairaktari et al 2001, Bomzoon et al 1997 • Σχηματισμός αγγειοδραστικών μεσολαβητών που προκαλούν νεφρική αγγειοσύσπαση, μείωση της GFR και νεφρική ανεπάρκεια Bomzon et al 1997, Nanji et al, 1985
Συνεπώς • Επειδή η υποΡ ήταν σταθερό εύρημα όσο διαρκούσε η υπερχολερυθριναιμία, θα μπορούσε να αποδοθεί σε μερικό FS, διότι είχε επιπλέον υποουριχαιμία, και αυξημένη νεφρική απώλεια Na & K • Στον ασθενή χορηγούνταν μεγάλες ποσότητες ΚCI
Περίπτωση 2η • Ασθενής 82 ετών με πρόσφατη διάγνωση αδενοCa ορθού & πνευμονικές μεταστάσεις • Έναρξη ΧΜΘ προεγχειρητικά στις 19/7/11 με • Vectibix(Panitumumab) • Xeloda(Capecitabine) & • Irinotecan (Camptosa) • Αρχικά λίγες διάρροιες 2/24ωρο • 2/8 =P 2.3, Mg 1.9, Ca 7.7, U 63, Cr 1.5
Εισαγωγή στο νοσοκομείο • Ακολουθεί 2ος κύκλος ΧΜΘ στις 9/8 • Διάρροιες (4-6/24h) εμετοί, λιποθυμίες • 9/8 =P 2.3, Mg 1.4, Ca 7.7, U 44, Cr 1.5 • 14/8 =P 1.7, Mg 1.5, Ca 8.2, U 65, Cr 1.5 • Εισαγωγή & έναρξη αγωγής με D5W, primperan, ciproxin, flagyl • 19/8 =P 2.1, Mg 2.1, Ca 7.6, U 40, Cr 1.3
Εισαγωγή στη ΜΕΘ • Στις 23/8 εμπύρετο με ρίγος, ταχύπνοια, πλευριτική συλλογή • Έναρξη Tazocin, Flagyl, Zyvoxid • Μεταφορά σε ΜΕΘ, ινότροπα • Έναρξη PRN διατροφής • Multimel 2000 kcal/24h • PO4 4.5 mmol /140 mg
Τι είχε ο ασθενής ? • Σοβαρή σήψη διότι • κ/α αίματος=klebsiella pneumonia MDR • SIRS • διαταραχή της λειτουργίας ζωτικών οργάνων (αναπνευστικό, καρδιαγγειακό, νεφροί) • Αλλαγή αγωγής σε Tygacil, Garamycin
Transcellular Shifts Increased intracellular use of phosphorus • Glucose infusion insulin release • Insulinshift of glucose and phosphorus into cells • Refeedinganabolic state leads to ↑cellular demand for phos • Usually in first 5 days of refeeding • Total PRN nutrition (insufficient supplementation) • Respiratory alkalosis↑intracellular pH stimulates intracellular metabolism and increased phos use • Tumor growth (leukemia/lymphoma due to ↑ use by tumors) • Bone marrow transplantation • Hungry bone syndrome (use of phos/ca/mg) after parathyroidectomy
Αυξημένη νεφρική απέκκριση Ρ • Μεταβολική οξέωση • Σήψη, ιδίως από Gram- • Φάρμακα - διουρητικά, γλυκοκορτικοειδή, αμινογλυκοσίδες, αντιικά, αντικαρκινικά
Συνήθη αίτια υποP στη ΜΕΘ • Σήψη • ΜΤΧ περίοδος • Τραύμα • Χορήγηση υγρών • Επανασίτιση • Αναπνευστική αλκάλωση • Μεταβολική οξέωση • Γλυκόζη/ινσουλίνη, κατεχολαμίνες, διουρητικά • Νεφρική υποκατάσταση • Geerse et al, Critical Care 2010
Πιθανά αίτια υποP στον ασθενή • Αρχικά πριν τη ΜΕΘ • Επανειλημμένοι εμετοί και διάρροιες • Η μειωμένη εντερική απορρόφηση του P από μόνη της σπάνια προκαλεί υποP • Χρειάζεται συνδυασμός κακής θρέψης,εμετών ή ρινογαστρικής αναρρόφησης και διάρροιας
Πιθανά αίτια υποP στον ασθενή • Μετά την είσοδο στη ΜΕΘ • Η ενδοκυττάρια ανακατανομή αποτελεί το συνηθέστερο αίτιο σε ασθενείς ΜΕΘ • Αναπνευστική αλκάλωση • Σήψη • Χορήγηση ινσουλίνης με γλυκόζη • Υψηλές δόσεις αγγειοσυσπαστικών • Επανασίτιση (ναδίρ σε 2-3 ημέρες)
