ĐẶT VẤN ĐỀ

1. CHẤN THƯƠNG XOANG TRÁNCHUYÊN ĐỀ CHỨNG CHỈ VỀ CHẤN THƯƠNG(2009-2011)CHUYÊN KHOA CẤP IINgười thực hiệnHV. CKII. NGUYỄN THÊMNgười hướng dẫn khoa học BSCKII. GVC. PHAN VĂN DƯNG PGS. TS. NGUYỄN TƯ THẾ

2. ĐẶT VẤN ĐỀ • Chấn thương mũi xoang là một cấp cứu thường gặp trong tai mũi họng với tỷ lệ khoảng 5% số bệnh nhân cấp cứu nói chung và chiếm 54 - 75% trong các chấn thương tai mũi họng nói riêng.[4,2] • Chấn thương xoang trán thuộc về chấn thương tầng trên sọ mặt, nó nguy hiểm và phức tạp bởi vì liên quan với hố não trước và phức hợp Mũi Hàm-Sàng-Trán-ổ mắt. Chiếm khoảng 5-12% các trường hợp chấn thương hàm mặt. Lực để chấn thương vỡ xoang trán thường là từ 800-1600 pounds, lực này cao hơn so với các vùng khác của sọ.[6,5] • Những tác nhân gây chấn thương xoang thường gặp là tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và do hỏa khí. Trong đó tai nạn giao thông chiếm 80%

3. Vở xoang trán có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các cơ quan lân cận khả năng đi kèm với các thương tổn nội sọ. Các chấn thương khác liên quan đến chấn thương vỡ xoang trán bao gồm:[2] + Chấn thương sọ não (76%) + Chấn thương hàm mặt và/hay chấn thương sọ (93%) + Chấn thương ổ mắt (59%)  • Chấn thương xoang trán nếu xứ lý không đúng đắn sẻ có những biến chứng về sau như: viêm xoang, viêm màng não, u nhầy xoang...và còn ảnh hưởng nhiều đến chức năng thẩm mỹ • Hiện nay điều trị chấn thương xoang trán còn nhiều vấn đề bàn luận bởi vì quyết định phẫu thuật còn dựa trên nhiều nguyên tắc và liên quan đến nhiều khoa như: ngoại thần kinh, Răng hàm mặt, Mắt và Thẩm mỹ • Do vậy chúng tôi thực hiện chuyên đề chấn thương xoang trán với các mục tiêu: - Đánh giá đặc điểm lâm sàng và phân loại chấn thương xoang trán - Hướng xử trí và xu hướng hiện nay

4. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU - SINH LÝ XOANG TRÁN • Xoang trán không có ngay khi sinh, bắt đầu xuất hiện từ năm thứ 2 do sự thông khí ở phần trước của ngách trán hoặc từ tế bào sang trước. Từ lúc này đến 4 tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển vào trong xương trán. Từ 4 đến 7 tuổi xoang trán bắt đầu phát triển ra phía ngoài và vào phía trong. Lúc 8 tuổi bờ trên của xoang trán ngang mức bờ trên của ổ mắt. Lúc 10 tuổi bờ trên xoang trán phát triển lên trên bờ trên cung mày.[1,2,4] • Xoang tránnằm trong xương trán, có 2 xoang trán (phải và trái) được ngăn bởi vách liên xoang. Về kích thước, 2 xoang trán thường không hoàn toàn đối xứng nhau. Mỗi xoang trán có 1 lỗ thông nằm ở phía sau-dưới của sàn xoang trán. Đôi khi lỗ thông xoang trán mở trực tiếp vào trong ngách trán. Lỗ thông có thể bị tắc nghẽn do bị các tế bào sàng trước kề cận hoặc cuốn mũi giữa phát triển quá mức chèn ép. Theo Van Alyea, 86% trường hợp lỗ thông xoang trán nằm ngoài phễu sàng (trước, trên, hay sau); 14% trường hợp còn lại có lỗ thông xoang trán nằm trong phễu sàng. [35]

5. Để dẫn lưu phễu trán, phẫu thuật viên có thể tiếp cận xoang trán qua đường nội soi hoặc qua đường tiếp cận ngoài mở vào mặt trước hoặc sàn của xoang trán. • Sự phát triển của xoang trán là kết quả của 2 tiến trình đồng thời, sự phát triển dần dần của niêm mạc và đồng thời sự hấp thu của lớp xương phủ lên trên. Xoang trán phát triển về phía trên vào vùng trên cung mày, sau đó phát triển ra sau trên trần hốc mắt. Xoang trán cũng có thể phát triển vào trong mào gà. Thành trong xoang trán được lót bởi lớp niêm mạc. Chính lớp niêm cốt mạc tạo nên đường trắng trên XQuang. Hai xoang trán ngăn cách nhau bởi vách liên xoang, chúng dẫn lưu vào ngách trán ở khe mũi giữa. • Thể tích trung bình của xoang trán ở người lớn là 7ml. Theo công trình nghiên cứu của Lang, thành trước xoang trán dày từ 0.5mm đến 12mm. Thành sau dày từ 0.3mm đến 4mm.

6. Giải phẫu học liên quan - Ngách trán: Ngách tránlà đường dẫn lưu của xoang trán. Ngách trán nằm ở vị trí trước nhất và cao nhất của mê đạo sàng, có dạng khe hẹp nằm ở phần cao nhất của phễu trán. Thành trong của ngách trán là phần trên nhất và trước nhất của khe mũi giữa. Thành ngoài tạo nên bởi phần lớn là xương giấy. Thành sau của phễu trán được nhìn thấy rõ khi mặt trước của bóng sàng bám trực tiếp vào sàn sọ, đây là mốc giải phẫu quan trọng để tiếp cận vào lỗ thông xoang trán một cách an toàn nhất.[3]

7. - Ngách trên và ngách sau bóng sàng +Ngách trên bóng sàng:là khoảng nằm trên trần của bóng sàng, giữa trần bóng sàng và trần xoang sàng (còn được gọi là xoang bên theo Grunwald). Tuy nhiên, theo chúng tôi tên gọi ngách trên bóng sàng theo Stammberger thích hợp hơn, vì ngách này không là một tế bào sàng, không có lỗ thông để dẫn lưu và thông khí. Ngách trên bóng sàng được giới hạn như sau: [3, 4] - Phía trên là trần xoang sàng - Phía ngoài là xương giấy - Phía dưới là trần bóng sàng - Phía sau là mảnh nền xương cuốn mũi giữa - Phía trước là phễu trán .

8. -Ngách sau bóng sàng (retrobullar recess) hình thành khi thành sau bóng sàng không trực tiếp đính vào mảnh nền cuốn mũi giữa; ngách trên bóng sàng nếu có cũng sẽ dẫn lưu vào ngách sau bóng sàng. [3] + Phễu sàng: (ethmoid infundibulium) Là khoang thật, nằm giữa khe bán nguyệt dưới và phần trên của thành xoang hàm, phía trong phễu sàng là mỏm móc và phía ngoài phễu sàng là xương giấy. Về phía trên, phễu sàng có dạng chữ V ngược với đầu phễu sàng bít kín. Phía dưới phễu sàng tiếp xúc trực tiếp với mặt trước của bóng sàng và đổ trực tiếp vào khe bán nguyệt dưới.[2,3] + Phễu trán (fontal infundibulium) Là ống hẹp ở đáy xoang trán, chạy từ đáy xoang trán đến lỗ thông xoang trán. • Thuật ngữ ngách trán (frontal recess) đã được tác giả Killian lần đầu tiên đề ra vào năm 1898. Từ năm 1939 đến 1946, Van Alyea đã báo cáo nhiều công trình nghiên cứu về các tế bào sàng có thể gây tắc nghẽn phễu trán như sau:

9. 1. Agger nasi, 2. Tế bào sàng trên ổ mắt , 3. Tế bào trán, 4. Tế bào bóng xoang trán, 5. Tế bào trên bóng, 6. 7. Tế bào sàng ở vách liên xoang trán. 8. Mảnh nền [2]

10. Hình: các kiểu bám của mỏm móc lên phía trên. [2,3] Kiểu bám của mỏm móc vào phía trên cũng có nhiều biến đổi khác nhau, nói chung có 3 kiểu bám chính: (1) mỏm móc bám ra phía ngoài, vào thành bên mũi (2) bám thẳng góc vào sàn sọ (3) bám vào phía trong, tại cuốn mũi giữa. Tùy theo kiểu bám cuốn mũi giữa mà xoang trán có các kiểu dẫn lưu tương ứng. Nếu niêm mạc mỏm móc bám lên phía trên hay vào trong, hiện tượng phù nề hoặc phản ứng viêm của niêm mạc ở vùng mỏm móc dễ làm hẹp ngách trán. Trong những trường hợp như thế, việc lấy đi phần trên mỏm móc giúp hồi phục sự thông khí và dẫn lưu xoang trán.

11. Sự dẫn lưu niêm dịch trong xoang trán theo hướng từ trong ra ngoài và theo ống mũi trán (ngách trán) đến phễu sàng, đổ vào khe giữa. vì vậy nếu có sự bất thường của khe giữa gây tắc phễu sàng dẫn đến ứ dịch trong xoang trán gây nên viêm xoang trán [1,3]

12. Taàng treân Taàng giöõa Taàng döôùi Vuøng ngoaøi Phaûi Vuøng giöõa Vuøng ngoaøi Traùi Giải phẫu phân vùng sọ mặt để đánh giá và phân loại chấn thương • - Ba vùng: vùng trước: gồm 1/3 giữa,1/3 ngoài phải và trái. • - Ba tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dưới.[5]

13. Caáu truùc chòu löïc cuûa khoái maët: • Khoái xöông maët vöõng chaéc nhôø coù nhöõng truï ( butresses) chòu löïc vaø taùn löïc theo phöông thaúng ñöùng vaø theo phöông naèm ngang. • Truï theo phöông thaúng ñöùng goàm coù truï haøm-muõi, truï haøm-goø maù, truï chaân böôùm-haøm. • Truï theo phöông naèm ngang goàm coù thanh traùn-bôø treân oå maét, cung raêng haøm treân vaø haøm döôùi ( hình ). • Truï thaúng ñöùng raát chaéc, caáu taïo ñeå chòu löïc nhai

14. Truï naèm ngang thì yeáu hôn, cuøng vôùi caùc xoang töông ñoái moûng manh seõ vôõ khi va chaïm vôùi nhöõng löïc tröôùc sau, cheùo vaø töø hai beân. Khi vôõ, caùc caáu truùc naøy ñeäm, laøm giaûm chaán ñoäng, phaân taùn löïc ñeå giaûm chaán thöông cho hoäp soï. • Löïc ñaäp 120 ñeán 180 gr/inche vuoâng laøm vôõ hoäp soï, trong khi chæ caàn 30- 80gr/sq in ñuû ñeå laøm gaõy xöông maët. • Khoái xöông maët keát noái vôùi xöông ñaùy soï theo moät maët phaúng cheùo 45 ñoä. Khi bi va ñaäp, khoái maët seõ gaõy vaø tröôït ra sau, xuoáng döôùi theo neàn soï, laøm giaûm chaán ñoäng ñeán soï naõo.

15. Hình-15: Caùc truïc chòu löïc theo phöông thaúng ñöùng. Hình-14: Caùc truïc chòu löïc theo phöông thaúng ñöùng vaø ngang.

16. Hình-16: Caùc truïc chòu löïc theo phöông naèm ngang. Hình-17: Söï saép xeáp cuûa caùc truïc chòu löïc hình löôùi maét caùo.

17. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG XOANG TRÁN I. Triệu chứng lâm sàng 1.Vỡ xoang trán kín : • Vài giờ sau tai nạn phù nề và u máu xuất hiện ở vùng trán làm cho chúng ta không nhìn thấy, tuy nhiên khi ấn vào góc trong và trên của ổ mắt bệnh nhân kêu đau rõ rệt. Đôi khi có chảy máu mũi và tràn khí dưới da. Chảy nước não tủy là một triệu chứng có giá trị lớn , nhưng chỉ thấy khi màng não bị rách.[1] 2. Vỡ xoang trán hở : • Da vùng xoang trán bị rách, xương bị thủng hoặc bị lõm, máu chảy ra ngoài da và chảy vào trong mũi, trong trường hợp này chẩn đóan không khó khăn.[1] • X quang : Phim sọ thẳng cho thấy hình ảnh xoang trán bị mờ, có khi thấy được nét vỡ, phim nghiêng cho thấy thành trước bị lõm. Chụp cắt lớp cho những hình ảnh rõ ràng hơn, nhất là những hình ảnh của vỡ thành sau.

18. II. Chẩn đoán • Thăm khám lâm sàng gợi ý chấn thương vỡ xoang trán bao gồm: - Trầy xướt rách da hoặc các đường gờ xương bất thường vùng xoang trán, máu tụ. Các vết rách da vùng xoang trán (vỡ xoang hở) nên được thăm khám 1 cách vô trùng nếu muốn đánh giá tình toàn vẹn của thành trước và thành sau xoang trán. Chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp này không nên chậm trễ. - Những bệnh nhân bị bất tỉnh nên được đánh giá xem có chảy dịch não tủy hay không? - Trên lâm sàng có thể sử dụng xét nghiệm“Halo test” để đánh giá sự hiện diện của Beta2- transferin trong dịch mũi là test chấn đoán chắc chắn đối với chảy dịch não tủy, tuy nhiên cũng phải mất 5-7 ngày mới có kết quả xét nghiệm.

19. III. Vai trò hình ảnh học trong chẩn đoán chấn thương xoang trán - X-Q qui ước ngày càng có ít giá trị chẩn đoán, đặc biệt là trong chấn thương đầu. Ngay cả film X-Q chuẩn cũng không thể xác định có chấn thương sọ não đi kèm hay không? Không xác định được vỡ rỏ ràng mà chỉ dựa vào dấu hiệu gián tiếp như mức khí dịch hay mờ xoang, không thể xác định kiểu vỡ và mức độ di lệch? Niêm mạc và thông khí xoang?[3] - Chụp phim CT scan đã cho thấy sự khác biệt đáng kể trong việc đánh giá các chấn thương hàm mặt. + Các hình ảnh Axial cung cấp thông tin tốt đối với thành trước và thành sau xoang trán. +Film Coronal đánh giá được sàn xoang trán và trần ổ mắt. + CT scan với nhát cắt sagittal có thể khảo sát được ống mũi trán, và đồng thời cũng rất hữu ích trong việc định hướng cho phẫu thuật nội soi.

20. + CTscan tái thiết lập hình ảnh 3D cho phép đánh giá sự toàn vẹn bên ngoài của xoang trán và được dùng như là tiêu chuẩn vàng đề chẩn đoán chấn thương vỡ xoang trán. Các hình ảnh 3D có thể gợi ý mạnh mẽ đến việc tổn thương ống mũi trán bao gồm tổn thương bờ trên ổ mắt,hay phức hợp mũi-mắt-sàng.

21. PHÂN LOẠI VỞ XOANG TRÁN • Theo stanley, người ta phân loại vỡ xoang trán là nhằm : + Tạo thuận lợi cho việc mô tả thương tổn các thành của xoang trán + Tiên đoán những tổn thương có thể ảnh hưởng đến hê thống dẩn lưu xoang trán + Giúp đề xuất hướng xử trí điều trị vỡ xoang trán Theo stanley chỉ nên chia thành hai nhóm: • Vở xoang trán kết hợp với vở phức hợp mũi-mắt-sàng (naso-orbital-ethmoid complex). • Vỡ thành trước đơn thuần hay vỡ thành trước kèm vỡ thành sau

22. 1. Loại xoang trán bị vở • Gặp ở những trường hợp có xoang trán phát triển hơn dạng xoang trán kém phát triển. Giữa 2 xoang trán có kích thước khác nhau, khả năng vở xoang trán bên có kích thước to nhiều hơn. Vì xoang trán càng to thì thành xoang càng mỏng, càng dể vở. Xoang trán càng nhỏ thành xương càng dầy càng khó vở. Vở xoang trán một bên thường gặp những xoang trán to • Trong khi sụp khối mũi trán thường gặp ở những xoang trán nhỏ.[5] 2. Các thành xoang trán bị vở • Thành trước là thanh dể vở nhất, chiếm tỷ lệ 100%, vở thành trước gây biến dạng về thẩm mỹ nghiêm trọng • Vở thành trong và sau chủ yếu gặp ở trường hợp sụp khối mũi trán, bể sọ trán, vở thành sau đi kèm với chấn thương nội sọ như: tụ khí sọ, dập não, xuất huyết não, máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng. Vở thành đơn thuần rất hiếm nguyên nhân thương do vết thương chột (ví dụ như đạn bắn) và thường gặp theo tài liệu nghiên cứu nước ngoài. Trong khi việt nam chưa thấy gặp hoặc rất hiếm. Vở vụn nghiêm trọng ở thành sau chỉ chiếm tỷ lệ 0,7-2,1% các trường hợp.[5]

23. 3. Các kiểu xoang trán bị vở • Vở xoang trán có thể vở từ đơn giản đến phức tạp. Mức độ tăng dần từ vở xoang trán 1 bên đến 2 bên và nặng hơn nữa là vở sụp khối mũi trán. Bình thường xương thành trước xoang trán khá dày và chắc khỏe. Lực chấn thương xoang trán thườn lức gấp 2-3 lần lực các xoang khác. Còn sụp khối mũi trán xảy ra sau một chấn thương mạnh vào vùng mũi trán làm cho khớp mũi trán bị lún ra sau, tắc đường dẫn lưu mũi trán. • Đường vở và những mảnh vở là những yếu tố tiên lượng khả năng thành công, đường vở càng nhiều, số mảnh vở càng lớn lự liên kết giữa các mảnh vở càng yếu nghĩa là mức độ vở vụn càng cao thì khả năng thành công càng thấp. Ngay cả trong trường hợp chỉnh hình bằng chỉ thép hoặc bằng vít đôi khi phải đắp thêm chổ lõm bằng xi măng xương cho những trường hợp vở vụn • Các kiểu vở trên bề mặt xoang trán: Kiểu vở tam giác, Kiểu vở nan hoa, Kiểu vở tứ giác, Kiểu vở dạng khảm , Sụp khối mũi trán

24. 4. Các tổn thương kết hợp • Tổn thương sọ não:Vì xoang trán nằm ở ngay phía trước sọ não có vai trò như là lớp đệm khí bảo vệ, hấp thụ bớt chấn thương. Tuy vậy những chấn thương nặng cũng có khả năng ảnh hưởng đến não gây dập não, tụ khí, xuất huyết số lượng ít thì có thể điều trị bảo tồn và theo dõi sát, còn nếu xuất huyết não nhiều thì đòi hỏi phải điều ngoai khoa khẩn cấp vì có thể bị rách màng não và gây nhiễm trùng màng não. Cần phải dăn bệnh nhân hạn chế xì mũi vì dể gây sự thông thương giữa não và mũi 5. Tổn thương các xoang mặt khác • Vở xoang trán kèm theo vở các xương mặt khác đặc biệt là phần trên mặt hơn là phần dưới mặt. Thường gặp nhất là vở xoang kèm theo gảy xương mũi, phức hợp mũi-sàng, gảy Lerfort, gảy xương hàm gò má. Tổn thường phần dưới mặt như gảy xương hàm dưới thường ít gặp hơn [5] • Các loại vở xoang trán kết hợp phức hợp mũi-mắt-sàng (naso-orbital-ethmoid complex).

25. NOE fracture: Loại 1 NOE fracture: Loại 2 NOE fracture: Loại 3 Phân loại NOE fracture dựa theo Markowitz

26. - Vào năm 1901 phẫu thuật viên người Pháp Rene LeFort đã nghiên cứu dùng các lực có vận tốc thấp tác động lên xác để mô tả các đường gẫy hay gặp ở vùng mặt. Ông đã mô tả 3 loại đường gẫy điển hình vùng mặt. Những đường gãy này thông thường ở hai bên và chúng có thể phối hợp với nhau. • - Một bệnh nhân có thể có LeFort I ở bên phải và LeFort II ở bên trái. Tất cả 3 loại này đều bao gồm gãy mỏm chân bướm. Cho nên tổn thương mạch máu thường hay xẩy ra trong chấn thương sọ mặt. • - Đường gảy lerfort được phân làm 03 loại theo 3 tầng sọ mặt: Lerfort I, Lerfort II và Lerfort III Đường gảy Lerfort I: gảy tách khẩu cái cứng và sọ mặt

27. Đường gảy Lerfort II: gảy tách giữa trung tâm xương hàm trên và sọ Đường gảy Lerfort III: Đường gảy liên quan đến khói mũi trán, xoang trán. Gảy tách toàn bộ xương hàm trên và tầng mặt dưới của sọ

28. Biến chứng : - Thông thường là viêm xoang do chấn thương - Biến chứng nguy hiểm là Áp xe não, viêm màng não, biến chứng này chiếm tỷ lệ 20 – 40 % trong tổng số vỡ xoang trán. - Hematoma xoang trán - Cốt tủy viêm xương trán - Mucocele xoang trán - Dò dịch não tủy - Mất thẩm mỹ

29. HƯỚNG XỬ TRÍ VÀ XU HƯỚNG HIỆN NAY 1 Cần làm gì trước một chấn thương mũi xoang? - Các bệnh nhân chấn thương mũi xoang thường được đưa đến viện ngay sau tai nạn do hiện tượng chảy máu mũi và sưng nề vùng mặt dữ dội. Mặt trước má có thể có tràn khí nếu vỡ mặt trước xoang hàm. - Mắt có thể bị bầm tím, tụ máu, nhãn cầu tụt xuống xoang hàm nếu vỡ trần xoang hàm. Tổ chức liên kết dưới da vùng mặt nhiều mạch máu lại rất lỏng lẻo nên dễ phù nề, gây biến dạng khuôn mặt làm người thầy thuốc khó đánh giá tổn thương chính xác nếu không có kết hợp với một số phương pháp cận lâm sàng, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính vùng sọ mặt.

30. 2. Xử trí chấn thương vùng mũi xoang thường theo thứ tự a. Xử trí đúng và kịp thời: + Các cấp cứu choáng, sặc máu vào đường thở, chảy máu ồ ạt. + Các chấn thương sọ não phối hợp. + Khi bệnh nhân bị chấn thương mũi xoang, cần chú ý các nhiễm trùng sẽ xảy ra ngay sau đó để phối hợp điều trị như: viêm màng não khi có rách màng não, chảy nước não tủy. Uốn ván thể đầu loại nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, do đó mọi trường hợp chấn thương mũi xoang đều nên tiêm phòng uốn ván. - Tiên lượng chức năng: chức năng phát hiện được sớm như nuốt, thở; chức năng khó phát hiện như ngửi... - Tiên lượng thẩm mỹ được chú trọng cuối cùng, do đó khi phẫu thuật thầy thuốc sẽ cắt bỏ phần mềm tiết kiệm, tối thiểu và bảo tồn các nếp thẩm mỹ như mí mắt, khoé miệng, nếp mũi -má tránh sẹo tối đa cho bệnh nhân. Phòng chấn thương mũi xoang bằng nghiêm chỉnh chấp hành luật lệ giao thông, tránh uống rượu bia khi lái xe, đội mũ bảo hiểm. 

31. b. Tùy theo thương tổn mà chúng ta có những điều trị: *. Vỡ xoang kín: nếu trên phim có hình ảnh vỡ thành sau, nếu chọc dò tủy sống có máu thì phải phẫu thuật xoang trán kiểm tra màng não. Nếu có rách phải khâu lại màng não *. Rách da: da xoang trán bị thủng phải bộc trần xương ở mặt trước kiểm tra, nếu mặt trước xương bị thủng thì phải mở xoang trán để kiểm tra thành sau *. Vỡ xoang hở: mở rộng lỗ hở, gặm thành xương kiểm tra mặt sau, . Nếu thành sau không vỡ thì đóng xoang lại sau khi mở rộng ống dẫn lưu mũi – trán. Nếu thành sau có vỡ thì phải khâu màng não, và dẫn lưu như đã trình bày ở trên. *. Nếu chấn thương xoang mù mắt hay giảm thị lực : Phải phát hiện sớm có thể phẫu thuật điều trị bằng cách lấy máu tụ hay giải áp chèn ép thần kinh. * Xử trí các trường hợp dò dịch não tủy hay rách màng cứng thường được cho là các điều trị cấp,tổn thương ống mũi trán trong chấn thương vỡ thành sau xoang trán có thể tăng nguy cơ lan truyền nhiễm trùng vào trong não.

32. 6. Mục đích chính của điều trị chấn thương vỡ xoang trán là: - Bảo vệ các tổ chức nội sọ và kiểm soát dò dịch não tuỷ. - Ngăn ngừa các biến chứng muộn. - Đảm bảo về thẩm mỹ • Xử trí và điều trị đối với chấn thương vỡ xoang trán thực ra là vấn đề tranh cãi của nhiều phẫu thuật viên từ nhiều năm nay. Sự quan tâm đến khía cạnh thẫm mỹ, kết hợp với can thiệp tối thiểu và giảm tối đa các biến chứng muộn chính là các vẫn chưa thống nhất đối với các bác sỹ chuyên khoa Tai Mũi Họng • Mặc dù các phương pháp phẫu thuật cổ điển được hình thành trước khi có sự tiến bộ của phương tiện nội soi, hình ảnh chẩn đoán; các phương pháp này hiện tại vẫn có những giá trị nhất định trong xử trí chấn thương vỡ xoang trán. Nguyên tắc điều trị đóng vai trò then chốt dù phẫu thuật viên có sử dụng phương pháp phẫu thuật nào đi chăng nữa.

33. PHẪU THUẬT XOANG TRÁN • Sơ lược lịch sử phẫu thuật xoang trán • Phẫu thuật xoang trán được thực hiện đầu tiên vào năm 1750 [42]. Dù trải qua hơn 2 thế kỷ kể từ khi phẫu thuật đầu tiên của xoang trán được giới thiệu, • Y văn cũng ghi nhận vô vàn các biến chứng liên quan đến phẫu thuật này. Ellis đã từng phát biểu vào năm 1954 rằng phẫu thuật xoang trán rất khó khăn, và thỉnh thoảng lại có thể gây ra các biến chứng trầm trọng • Nguyên tắc điều trị phẫu thuật xoang trán nhằm giải quyết triệu chứng của bệnh nhân, lấy bỏ bệnh phẩm, bảo tồn chức năng xoang trán, hạn chế tối thiểu tai biến và mang lại hiệu quả thẫm mỷ tối đa.

34. (Trephination Era – 1750) • Năm 1750 Phẫu thuật xoang trán được Runge mô tả đầu tiên với mục đích triệt tiêu xoang trán [42]. • Năm 1870, Wells là người đầu tiên công bố và mô tả phương pháp dẫn lưu ngoài điều trị mucocele xoang trán • Năm 1884, Alexander Ogston mô tả phương pháp khoan 1.Thời đại của phẫu thuật khoan xoang trán thành trước xoang trán để điều trị chấn thương di lệch xoang trán. Sau đó ông nong “ống mũi trán”, dùng curette nạo sạch niêm mạc, và lưu lại đó 1 ống dẫn lưu mũi trán • Cùng thời gian đó, Luc cũng mô tả thủ thuật tương tự. Hai năm sau, phương pháp này được đặt tên chung cho cả 2 tác giả và gọi là Ogston-Luc [32]. Tuy nhiên, phương pháp này không phổ biến rộng rãi bởi vì để lại tỉ lệ cao sẹo hẹp ống mũi trán [13].

35. 2. Cắt bỏ hoàn toàn thành trước xoang trán (Radical ablation – 1895) • - Năm 1895, Kuhnt mô tả phương pháp cắt bỏ thành trước xoang trán. Niêm mạc được nạo sạch tới ngang mức ngách trán, và đặt 1 stent dẫn lưu trong 1 thời gian [15]. • Năm 1898, Riedel/Schenke mô tả thủ thuật triệt tiêu xoang trán đầu tiên bằng cách cắt bỏ hoàn toàn thành trước xoang trán cũng như là sàn của xoang trán kèm theo nạo sạch niêm mạc [40]. • - Năm 1903, Killian đã thay đổi 1 số điểm trong thủ thuật của Reidel/Schenke [28]. Với mục đích làm hạn chế mất thẩm mỹ, Killian cho rằng nên bảo tồn xương ở thành trên ổ mắt khoảng 1 cm. Đồng thời làm thêm phẫu thuật nạo sàng (ethmoidectomy), xoay vạt niêm mạc vào nghách trán kèm dẫn lưu để tránh chit hẹp và việc bảo tồn tính thẩm mỹ. Tuy nhiên, kỹ thuật này sau đó bị cấm bởi vì có nhiều tỉ lệ biến chứng muộn, sẹo hẹp nghách trán, hoại tử bờ trên ổ mắt, viêm màng não sau phẫu thuật, hình thành mucocele và thậm chí tử vong.

36. 3. Các thủ thuật bảo tồn (Conservative -1905) • - Năm 1908, Knapp mô tả kỹ thuật nạo sàng và đi lên xoang trán qua sàn của nó [29]. Thông qua cách này, tác giả nạo sạch niêm mạc và nong rộng “ống mũi trán”. • Năm 1911, Schaeffer đưa ra kỹ thuật đục thông từ trong mũi (intranasal puncture) để tái thiết lập sự dẫn lưu và thông khí xoang trán [42]. • - Năm 1901 và 1908, Ingals, Halle, Good và Wells đã mô tả vài phương pháp phương pháp thâm nhập xoang trán từ đường bên trong mũi. • - Năm 1914, Lothdrop mô tả kỹ thuật mở rộng đường dẫn lưu xoang trán để tránh hẹp sau này [31]. Kỹ thuật này kết hợp giữa mổ xoang sàng đường trong mũi (intranasal ethmoidectomy) và tiếp cận xoang sàng qua đường ngoài (external ethmoidectomy) nhằm tạo 1 khoảng mũi trán chung. Phá bỏ sàn của xoang trán, vách ngăn xoang trán, và phần trên của vách ngăn mũi. Sau này, Lothdrop cũng đã thừa nhận rằng do hạn chế tầm nhìn trong phẫu thuật đã khiến cho các thao tác trong mũi rất nguy hiểm.

37. 4. Phẫu thuật sàng trán qua đường ngoài (external frontoethmoidectomy – 1897, 1906, 1921) • - Giữa năm 1897 (Jansen) [26] và 1906 (Ritter), phẫu thuật sàng trán qua đường ngoài được mô tả tại Đức. Trong y văn của Anglo-American, kỹ thuật của Lynch (1921) tại Mỹ và Howarth tại Anh được áp dụng rộng rãi (phá bỏ sàn xoang trán và mở rộng dẫn lưu xoang trán). Vì thế ở những nước này, phẫu thuật sàng trán (frontoethmoidectomy) được biết đến với tên gọi là kỹ thuật Lynch-Howarth [2,23]. • - Đường rạch được sử dụng ở thành trong ổ mắt (xem hình 2). Nghành trán của xương hàm, xương giấy được lấy bỏ để tiếp cận sàn của xoang trán và nạo bỏ niêm mạc. Stent được đặt khoảng 10 ngày ở lổ thông xoang trán để giữ sự thông thương với mũi. Tuy nhiên, phẫu thuật này cũng để lại biến chứng như tái sẹo hẹp, và tái nhiễm trùng. • Theo Boyden [9], các biến chứng có thể do 1 phần liên quan đến các mô mềm ở thành trong ổ mắt gây hẹp và sẹo nghách trán. Tỷ lệ sẹo hẹp được báo cáo tới 33% đối với kỹ thuật Lynch.

38. Hình 2: Đường rạch Lynch để tiếp cận xoang trán và xoang sàng

39. Sau này Sewall, Boyden, và Mc Naught đã thay đổi kỹ thuật Lynch với mục đích tăng tỉ lệ thành công, giảm biến chứng cũng như sẹo hẹp. Các tác giả sử dụng vạt màng xương (mucoperiosteal flap) tại chổ để lót và biểu mô hóa đường dẫn lưu mũi trán. Họ đã sử dụng ống silicone để đặt vào lỗ thông xoang trán, và lấy bỏ ống sau 4 tuần và báo cáo tỉ lệ thành công lên tới 90% [35]. • Dedo sử dụng kỹ thuật Sewall/Boyden, tỉ lệ thành công của lổ thông xoang trán lên tới 97% sau 6 năm theo dõi • Năm 1943, Wash [53] với cố gắng giải quyết vấn đề sẹo hẹp ống mũi trán đã mô tả 1 phương pháp mới dựa trên phương pháp của Lynch theo đó niêm mạc của vùng xoang trán được giữ nguyên vẹn. Và ông đem ý tưởng này thực hiện trên động vật (chó). Brown, cùng với ý tưởng của Wash, • Năm 1946 đã đưa ra phương pháp bảo tồn niêm mạc ống mũi trán với mục tiêu làm giảm tối đa tỉ lệ sẹo hẹp [11]. Vấn đề sẹo hẹp này cũng tốn nhiều giấy mực của y văn và sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu khi họ đưa ra vô số các vật liệu stent khác nhau để đặt vào ống mũi trán [18].

40. 5. Phẫu thuật mở nắp xương thành trước xoang trán • Quay ngược lại thế kỷ 19 các tác giả Brieger, Schoenborn, Winkler, và sau đó là Beck và cộng sự đã áp dụng Tuy nhiên, ít người chú ý tới phẫu thuật này bởi vì họ cho rằng khó sắp xếp lại các mảnh xương vào vị trí cũ của nó sau khi phẫu thuật và gây viêm tủy xương (Osteomyolitis), nhiễm trùng xương . • Tato và Bergalio (1949) và Lyman (1950) đã báo cáo phẫu thuật triệt tiêu xoang trán với tỉ lệ thành công cao và bảo đảm tính thẩm mỹ. • Năm 1958, Goodale và Montgomery báo cáo 7 bệnh nhân được phẫu thuật với phương pháp trên và cho kết quả tốt. • Phẫu thuật mở nắp xương thành trước xoang trán trở nên phổ biến vào những năm 1960 và trở thành phẫu thuật chuẩn đối với xoang trán trong thời kỳ đó. Tỉ lệ biến chứng thấp hơn 9% cũng là nguyên nhân khiến cho nhiều phẫu thuật viên ủng hộ thủ thuật này.

41. Hình: Minh họa đường phẫu thuật trong ( Osteoplastic frontal sinustomy)

42. Năm 1976 Hardy và Montgomery báo cáo tỉ lệ thành công tới 95% với thời gian theo dõi trung bình 3 năm [23]. • Năm 1997 Wide và cộng sự báo cáo tỉ lệ thành công là 62% kèm với 21% bệnh nhân cho kết quả hậu phẫu tốt sau khi mổ lại. • Nhiều phẫu thuật viên TMH không đồng ý với quan điểm phẫu thuật mở nắp thành trước xoang trán sau đó dùng mở để triệt tiêu trong điều trị viêm xoang trán. Họ cho rằng đó là thủ thuật mang tính xâm lấn, và kỹ thuật phức tạp. Thủ thuật gây mất máu cũng như mang lại kết quả thẩm mỹ không tốt (hình thành sẹo xấu). • Nhiều bệnh nhân cảm giác tê rần vùng trán sau phẫu thuật. Ngoài ra trong lúc phẫu thuật, phải rạch thêm 1 đường ở bụng để lấy mở đắp vào vùng xoang trán. • Dù phẫu thuật này được chấp nhận 1 cách rộng rãi, nhiều phẫu thuật viên vẫn chưa hài lòng và cho rằng đó vẫn chưa phải là cách điều trị tối ưu nhất.

43. B. Xu hướng hiện nay tiếp cận xoang trán qua nội soi hoặc microscopic 1991 • Các thủ thuật xoang trán qua đường trong mũi trước kia có tỉ lệ biến chứng cao do phẫu trường không rõ ràng. • Năm 1990, Schaefer và Close báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị 36 bệnh nhân viêm xoang trán mạn tính. Kết quả thu được: 12 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, 11 bệnh nhân cho thấy có sự cải thiện rõ rệt [43]. • Năm 1991, Draf nghiên cứu với 100 bệnh nhân được phẫu thuật cả nội soi và microscope tiếp cận xoang trán với tỉ lệ thành công tới 90%. Không có biến chứng nào ghi nhận từ phẫu thuật nội soi. 10% bệnh nhân thất bại với phẫu thuật nội soi và phải phẫu thuật mở • Thủ thuật của Draf với mục đích mở lỗ thông xoang trán tự nhiên qua đường mũi. Draf I bao gồm phẫu thuật sàng trước kèm theo mở nghách trán. Draf II kèm thêm phá bỏ sàn của xoang trán 1 bên. Draf III phá bỏ sàn xoang trán 2 bên .

44. Với sự tiến bộ của nội soi, vài tác giả khác cũng đã báo cáo nghiên cứu của họ sau khi sử dụng nội soi mở rộng lỗ thông mũi trán để dẫn lưu. Những ưu điểm của phương pháp phẫu thuật này bao gồm: hạn chế biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, ít thủ thuật xâm lấn, và không có sẹo bên ngoài • - Năm 2003, Kountakis và Gross báo cáo nghiên cứu sử dụng thủ thuật modified Lothrop[21] và ghi nhận rằng với sự tiến bộ của dụng cụ phẫu thuật, kỹ năng của phẫu thuật viên trong phẫu thuật nội soi, tỉ lệ thành công của phương pháp này cũng tương tự như phẫu thuật mở + triệt tiêu xoang trán [30]. • Năm 2003, Stankiewics và Wachter báo cáo tỉ lệ thành công 90% sau khi phẫu thuật nội soi đối với những bệnh nhân thất bại trong phẫu thuật mở

45. Hình: minh hoạ kỹ thuật mổ xoang trán Hình: kỹ thuật lothrop cải tiến trong báo cáo năm 1914 Hình: khoan có bảo vệ Hình: khoan rộng lỗ thông xoang trán qua vách liên .

46. 1. Tổn thương nghách trán (frontal recess fractures) - Tổn thương ống mũi trán có thể gây sự dẫn lưu bị tắc nghẽn và kết quả là hình thành mucocele, nhiễm trùng. Đánh giá lỗ thông xoang trán trong phẫu thuật không chắc chắn do niêm mạc bị chấn thương dẫn tới phù nề, mặc dù 1 số phẫu thuật viên chủ trương là nhẹ nhàng thăm dò ống mũi trán hoặc dùng thuốc tím (hoặc fluorescein) để xem thử có chảy xuống mũi không. Vẫn còn nhiều tranh cãi xung quanh việc xử trí ống mũi trán bị chấn thương, - Nếu chấn thương 1 bên, một vài phẫu thuật viên chủ trương phá bỏ vách ngăn xoang trán, vì thế cho phép dẫn lưu qua xoang đối diện. Tuy nhiên, cách này ít được chấp nhân 1 cách rộng rãi vì nó không tuân theo sinh lý thanh thải dịch nhầy bình thường của xoang trán và cũng được chứng minh sự thất bại trên thí nghiệm ở súc vật. - Một cách khác nữa là ống mũi trán có thể được mở rộng, sau đó được phủ bởi mảnh ghép màng xương từ vách ngăn (Sewall - Boyden)

47. Phần lớn tác giả đồng ý với quan điểm triệt tiêu xoang trán khi chấn thương xoang trán nghi ngờ có tổn thương ống mũi trán vì dù sao đi nữa điều này an toàn hơn đối với việc theo dõi kéo dài. Mặc dù phần lớn các phẫu thuật chỉnh hình lại ống mũi trán trước đây bị cản trở bởi tỉ lệ cao sẹo hẹp và thất bại, các kỹ thuật nội soi (endoscopic frontal sinusotomy) làm giảm thập tỉ lệ này 1 cách đáng kể ở những bệnh nhân được chọn lọc chặc chẽ • Hình: Chấn thương vỡ xoang trán kèm theo di lêch xương gây chèn ép ống mũi trán (mũi tên)

48. Có 3 phương cách chính để triệt tiêu xoang trán: • Kỹ thuật Riedel • OPF (Osteoplastic flap) qua đường bicoronal • Sọ hoá xương trán (cranialization) • Phương pháp lâu đời nhất là Riedel, ông loại bỏ xoang trán bằng cách cắt bỏ thành trước xoang trán, nút kín ống mũi trán bằng cân cơ, dùng khoan kim cương nạo bỏ hết niêm mạc ở thành sau xoang trán, và cho da đè ép lên thành sau của xoang trán. Phương pháp này gây mất thẫm mỹ vùng trán. • Kỹ thuật OPF bộc lộ bờ dưới của xoang trán bằng cách tạo 1 nắp hoặc khớp nối ở thành trước xoang trán. Qua cách bộc lộ này, toàn bộ niêm mạc xoang trán sẽ được lấy bỏ 1 cách tỉ mỉ, nút kín ống mũi trán và xoang trán thường được dùng mở để lấp đầy. • - Sọ hóa xoang trán được thực hiện trong những trường hợp chấn thương liên quan vỡ thành sau xoang trán thành nhiều mảnh vụn.

49. Hình : Sọ hóa xoang trán. Mũi tên chỉ ống mũi trán

50. 2. Vỡ thành trước xoang trán • Vỡ 1 mảnh đơn độc, không di lệch thành trước xoang trán (1-2mm) thường không đòi hỏi phải phẫu thuật • Vỡ di lệch trong khoảng 2-6mm cũng ít có nguy cơ hình thành mucocele, nhưng lại để thẩm mỹ xấu. Phẫu thuật chỉnh hình có thể được chỉ định. Một số phẫu thuật viên áp dụng phẫu thuật nội soi chỉnh hình mảnh vỡ xoang trán trong những trường hợp này. • Điều này cũng rất khó khăn do sự co kéo giữa các mảnh vỡ (trong trường hợp vỡ nhiều mảnh). Nếu các mảnh vỡ gờ lên quá cao, chỉnh hình qua nội soi không thể thực hiện được. Nếu các mảnh vỡ lõm xuống, các mảnh ghép màng xương có thể được cố định và bắt vít qua nội soi. Vì thế, các phẫu thuật viên có xu hướng theo dõi và chỉ định phẫu thuật nội soi nếu bệnh nhân có vấn đề về thẫm mỹ. • Đối với các phẫu thuật viên, họ cho rằng nhiều bệnh nhân chấn thương vỡ thành trước xoang trán ít hoặc không ảnh hưởng đến thẩm mỷ thì không cần phải can thiệp phẫu thuật.