기분 장애 - 우울

1. 기분 장애 - 우울 세브란스정신건강병원 안석균 www.smh.or.kr자료실

2. Mood, Affect, Emotion • Mood - Subjective - Sustained - Pervasive • Affect - brief, expressed, psychophysiological state • Emotion - emotional state + expression + experience

3. 기분장애의 분류(DSM-IV) • Depressive disorders - Major depressive disorders - Dysthymic disorders - Depressive disorders NOS • Bipolar disorders • Mood disorders due to a general medical condition • Substance-induced mood disorders • Mood disorders NOS

4. 우울증의 분류 원 인 Endogeneous Exogeneous Reactive Biological Characterological 임상양상 Melancholic Typical Atypical Agitated Retarted Psychotic Neurotic cf) Unipolar depression v.s. Bipolar depression

5. 역학 • 주요 우울장애 - 평생 유병률: 15% 여자에 많다(25%). - 호발 연령: 40대 • 감정부전장애 - 평생 유병률: 3% 여자에 많다.

6. 원인 및 병태생리

7. 유 전 • 주요 우울장애환자의 1차 가족은 일반인 보다 - 주요 우울장애가 2-3배 많다. - 양극성 장애가 1.5-2.5 배 많다. • 양극성 장애환자의 1차 가족은 일반인 보다 - 주요 우울장애가 2-10배 많다. - 양극성 장애가 8-18배 많다. • 인척 관계가 멀수록 발생 빈도가 감소된다.

8. 신경생화학 • NE, SA, DA 신경전달의 감소

9. HPA axis 불균형 • Dexa suppression test(DST): + cf) false +인 경우 : Cushing synd’, 간/신장 질환, 당뇨병, 발열, 임신 급성 정신과적 입원 steroid/estrogen/phenytoin/p-b 복용 중 Schizophrenia, Anorexia nervosa/Bulimia nervosa, Dementia of Alzheimer’s type, Borderline PD, Alcoholism, OCD, OCPD, SAD, Mania

10. 수면 구조의 변화

11. 생활 사건과 환경적 스트레스 • 정신사회적 스트레스는 최초의 삽화에서 뚜렷하고, 발병과 직접적인 연관성을 지니고 있으나, • 재발이 반복됨에 따라 후기 삽화로 갈수록 불분명하고 발병과 관련된 직접적인 스트레스를 찾을 수 없는 경우가 많다. • Kindling (역치 이하의 자극도 반복되면 활동전위를 야기한다.)

12. S. Frued(1917) • “Mourning and Melancholia” - 구강기(12-18Mo) 때 모자 관계의 문제는 우울증에 대한 취약성을 갖게 한다. - 우울증은 대상의 실제 혹은 상상 속의 상실과 관련된다. - Object loss에 따른 곤혹감에 대응하기 위해 떠나간 대상을 introjection한다. - 상실된 대상은 양가감정(사랑과 증오의 혼합) 상태 이므로, 증오감이 자신에게로 향하게 된다.

13. A. Beck(1967) • “Cognitive triad of negative thought” - 자신에 대한 부정적 관점 “나는 못났고, 쓸모없는 존재이다.” - 세상에 대한 부정적 관점 “세상 어디에도 탈출구가 없다.” - 미래에 대한 부정적 관점 “희망이 없다.”

14. M.E.P. Seligman(1975) • Learned helplessness - 자신이 제어할 수 없는 trauma를 경험한 경우, 유기체는 trauma에 대한 어떠한 반응도 보이려 하지 않고, 슬피 운다. (학습된 무기력). - 억지로 25- 200번 정도를 허들을 넘게 해준 경우에 움직이려 한다. cf) self-efficacy: 환경의 변화가 자신의 행동으로 비롯된다.

15. 우울증의 이해를 위한 상상

16. 임상 양상 • Mood • Physical(motor): (neuro)vegetative symptoms • Cognitive

17. Mood change • Depressed mood • Irritable mood • Persistent feeling of sadness • Reduced capacity to experience pleasure; anhedonia

18. Physical change • 식욕, 체중, 수면의 변화 - 식욕 감소, 증가 - 체중 감소, 증가 - 수면 감소, 증가 : fragmented sleep, terminal insomnia • Psychomotor retardation/agitation - 피로감, 기력 없음

19. Cognitive change • Cognitive contents의 변화 - Beck의 cognitive triad - Hopelessness, Helplessness, Pessimism - Unreasonable/excessive guilty - Loss of self-esteem/self-confidence • Cognitive function의 변화 - Attention & concentration impairment - Memory impairment - Mental slowing

20. 진단 • 1차적 배제 대상 - 일반 의학적 상태에 의한 기분장애 - 물질에 의한 기분장애 • 우울증상을 동반하는 다른 정신질환 배제 • Melancholic feature v.s. Atypical feature

21. 주요 우울 삽화 A. Five(or more) of the following symptoms have been present during the same 2-week period and represent a change form previous functioning ; at least one of the symptoms is either (1) depressed mood or (2) loss of interest or pleasure. (1) depressed mood , irritable mood. (2) markedly diminished interest or pleasure (3) significant weight loss when not dieting or weight gain or decrease or increase in appetite (4) insomnia or hypersomnia (5) psychomotoragitation or retardation (6) fatigue or loss of energy (7) feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt (8) diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness (9) recurrent thoughts of death (not just fear of dying), recurrent suicidal ideation/attempt/or plan B. C. D. The symptoms are not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication)or a general medical condition(e.g., hypothyroidism). E. The symptoms are not better accounted for by bereavement, i.e., after the loss of a loved one, the symptoms persist for longer than 2 months or are characterizdby marked functional impairment, morbid preoccupation with worthiessness, suicidal ideation, psychotic symptoms.

22. 주요 우울 삽화의 specifier • Specify (for current or most recent episode): • Severity / Psychotic / Remission Specifiers • Chronic • With CatatonicFeatures • With Melancholic Features • With Atypical Features • With Postpartum onset • Specify : • Longitudinal Course Specifiers(With and Without InterepisodeRecovery) • With Seasonal Pattern

23. Melancholic feature • Loss of pleasure in all, or almost all, activities • Lack of reactivity to usually pleasurable stimuli (does not feel much better, even temporarily, when something good happens) • Distinct quality of depressed mood • Depression regularly worse in the morning • Early morning awakening • Marked psychomotorretardation or agitation • Significant anorexia or weight loss • Excessive or inappropriate guilt

24. Atypical feature • Mood reactivity(I.e., mood brightens in response to actual or potential positive events • Significant weight gain or increase in appetite • Hypersomnia • Leaden paralysis(I.e., heavy, leaden feelings in arms or legs) • Long standing pattern of interpersonal rejection sensitivity(not limited to episodes of mood disturbance) resulting in significant social or occupational

25. 일반의학적 상태에 의한 기분장애 A. A prominent and persistent disturbance in mood predominates in the clinical picture and is characterized by either (or both) of the following : (1) depressed mood or markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all, activities. (2) elevated, expansive, or irritable mood B. There is evidence from the history, physical examination, or laboratory findings that the disturbance is the direct physiological consequence of a general medical condition.

26. 물질에 의한 기분장애 A. B. There is evidence from the history, physical examination, or laboratory findings of either (1) or (2) : (1) the symptoms in Criterion A developed during, or within a month or, Substance Intoxication or Withdrawal (2) medication use is etiologically related to the disturbance C. The disturbance is not better accounted for by a Mood disorder that is not substance induced. Evidence that the symptoms are better accounted for by a Mood Disorder that is not substance induced might include the following : the symptoms precede the onset of the substance use (or medication use); the symptoms persist for a substantial period of time(e.g., about a month) after the cessation of acute withdrawal or severe intoxication or are substantially in excess of what would be expected given the type or amount of the substance used or the duration of use ; or there is other evidence that suggests the existence of an independent non-substance-induced Mood Disorder(e.g., a history of recurrent Major Depressive Episodes. D. E. Note : This diagnosis should be made instead of a diagnosis of substance Intoxicationor Substance Withdrawal only when the mood symptoms are in excess of those usually associated with the intoxication or withdrawal syndrome and when the symptoms are sufficiently severe to warrant independent clinical attention.

27. Depressive equivalent • 소아기 - 이별불안, 학교공포증, 애착행동, hyperactivity, 성적 저하 • 사춘기 - 반사회적 행동, 가출, 무단 결석, 알코올 및 물질 남용, 성적 문란, acting-out • 성인기 - 알코올 및 물질 남용, 도박, 정신신체장애 • 노년기 - Pseudodementia

28. 감별 진단

29. 물질 유발에 의한 기분장애

30. 일반 의학적 상태에 의한 기분장애 • 내분비 장애 - 갑상선 기능 항진증/저하증/thyrotoxicosis - DM - Cushing’s disease • 신경계 - MS - Parkinson’s disease - Huntington’s disease - Stroke - Brain tumor - Head trauma • Cancer • RA • IM

32. Post-stroke depression

33. Parkinson’s disease

34. 가성 치매와 치매

35. 가성 치매와 치매

36. Leukoaraiosis 젊은이: MS, HIV 노인: 정상, 고혈압, 혈관성 치매, 알쯔하이머형 치매

37. 기분장애와 정신분열증의 경계 • 정신분열증 - Thought 증상이 먼저 • 주요 우울장애 - 기분 증상이 먼저

38. 경과 • Spontaneous remission without treatment - Episode 기간: 6 - 13 Mo • 치료 시 - Episode 기간: 3 Mo • Recur rate - 6개월 이내: 25% - 2년 이내: 30-50% - 5년 이내: 50-75% - 5-6회/20년 • 조증 삽화의 출현 - 5-10%에서 6-10년(주요 우울 삽화 2-4회)후 조증 삽화

39. Bipolar/Unipolar depression Bipolar Dep Unipolar Dep Hx of mania/hypomania Yes No Postpartum onset More common Less common Onset of episode Often abrupt More insidious Psychomotor activity Retardated Agitated Sleep Hypersomnia Insomnia FHx of Bipolar Yes +/- FHx of Unipolar Yes Yes TCA Induce hypomania/mania +/- Lithium Ac’ antidepressant effect Ineffective

40. 예후 인자 • 발병 시기: 어릴수록 불량 • 가족 지지: 양호 • 사춘기 시절 친구: 양호 • 인격장애가 동반되지 않을 때: 양호 • 증상이 경할 때: 양호 • 정신병적 증상이 없을 때: 양호 • 입원 기간이 짧을 때: 양호

41. Mortality & Morbidity • 자살 • 물질 남용

42. 치료 • 일반적 관리 지침 • 치료의 개념 • 약물치료 • 정신사회적 치료

43. 일반적 관리 사항 • 외래 - 계획된 스케줄에 따라 자주 본다. - 경한 우울증의 경우 대부분 약물치료와 함께 정상적 일상생활을 계속할 수 있다. • 일반 간호 및 내과적 처치 - 식사, 수분, 배변 관리 • 관리 - 회복기 때 자살의 위험이 더 높아지기에 잘 감시 해야 한다. - 충분히 회복하기 전에 너무 빨리 평소의 의무나 책임을 떠맡는 것은 피한다. - 퇴원 후 몇 주간은 평소 일을 전부 하지 않도록 한다.

44. 급성기 치료, 유지치료, 재발방지치료

45. 입원 Ix • 자살, 타살의 위험도가 높을 때 • 정신병적 사고/catatonic feature로 self-care가 안될 때 • 우울증으로 인해 생명에 위협을 주는 급성 내과적 상태(식욕 부진, 탈수증) • 특별한 진단적, 치료적 고려가 필요한 내과적 상태(심한 심장 질환)가 동반 시

46. 약물 치료 synopsis • 작용 기전 - NE, SA, (DA)의 synaptic transmission 증가 • 반응률이 70%이상이다. • TCA: imipramine / amitriptyline / clomipramine • MAOi: moclobemide / clorgyline • SSRI: fluoxetine / sertraline / paroxetine • Atypical antidepressants - trazodone / nefazodone / venlafaxine / mirtazapine

47. 신경전달물질, 수용체, 작용, 부작용 • H1 blocking - Weight gain - Drowsiness • Alph1 blocking - 기립성 저혈압 - 진정 - 구갈

48. Thalamus Hypothalamus Stiratal local circuit Hippocampus Cortex Cerebellum Amygdala Cranial N. nuclei • Anti-cholinergic - 말초: 구갈, 변비, blurred vision, 소변장애 - 중추: 1) general: convulsion 2) arousal 감소, confusion, delirium 3) 기억력 감소 4) 항 파킨슨 효과

49. 5-HT1a stimulating - anti-depressive effect, - anti-OC effect - anti-panic effect, - anti-social phobic effect - anti-bulimic effect • 5-HT2 stimulating - agitation/anxiety/akathisia - panic attack - insomnia - sexual dysfunction • 5-HT3 stimulating - Nausea - GI distress - Diarrhea - Headache

50. TCA 적응증 • Depression : Endogeneous depression에 효과적 : Unipolar depression, Bipolar depression(manic switch 가능성) : Neurotic depression, 감정부전장애 : Depressive symptoms, anxiety & agitation of schizophrenia, schizoaffective disorder • Chronic pain, Psychosomatic disorder • Enuresis • ADHD • OCD: clomipramine • Panic disorder, agoraphobia, SAD, social phobia, PTSD : imipramine • Nightmare, narcolepsy, bulimia, withdrawal of cocaine