Prasugrel: chez quels patients pour quelle durée?

1. Prasugrel: chez quels patients pour quelle durée? Christian Spaulding Service de cardiologie Hôpital Cochin Paris

2. Ordonnance de sortie hospitalière: souvent un jeu de devinettes…

3. Mais pourquoi Efient*(Prasugrel)????

4. Primary EndpointCV Death,MI,Stroke 15 Clopidogrel 12.1(781) 138 events 9.9 (643) 10 Primary Endpoint (%) Prasugrel HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004 HR 0.80P=0.0003 HR 0.77P=0.0001 5 NNT= 46 LTFU = 14 (0.1%) ITT= 13,608 0 0 30 60 90 180 270 360 450 Days

5. TRITON TIMI 38 Net clinical benefit: Bleeding risk subgroups Post-hoc analysis Risk (%) Yes +37 Prior stroke/TIA No –16 Pint = 0.006 –1 ≥75 Age –16 <75 Pint = 0.18 <60 kg +3 Weight ≥60 kg Pint = 0.36 –14 –13 OVERALL 0.5 1 2 Prasugrel better Clopidogrel better HR Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.

6. TRITON-TIMI 38 STEMI All ACS/PCI patients N=13608 UA/NSTEMI patients N=10074 STEMI patients N=3534 Primary PCI N=2438 (69%) Secondary PCI N=1094 (31%)* Clopidogrel N=1235 Prasugrel N=1203 Clopidogrel N=530 Prasugrel N=564 * 2 patients were missing data for primary or secondary Montalescot et al. ESC 2008

7. Primary EP (CV death, MI and stroke at 15 months) Clopidogrel Prasugrel 15 12.4 p=0.02 RRR=21% 10.0 10 9.5 p=0.002 RRR=32% Proportion of patients (%) 6.5 5 HR=0.79 (0.65–0.97) NNT=42 0 Age-adjusted HR=0.81 (0.66-0.99) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Time (Days) Montalescot et al. ESC 2008

8. Clopidogrel Prasugrel 3 2.8 2.4 p=0.02 RRR=42% 2 p=0.008 RRR=51% 1.6 Proportion of patients (%) 1.2 1 HR=0.58 (0.36–0.93) NNT=83 0 Age-adjusted HR=0.59 (0.37-0.96) 0 100 200 300 400 Time (Days) Stent thrombosisARC Definite/probable Montalescot et al. ESC 2008

9. TIMI major or minor non-CABG bleeding Clopidogrel Prasugrel 6 5.1 p=0.65 4.7 4 Proportion of patients (%) 2 HR=1.07 (0.79–1.47) NNH=250 Age-adjusted HR=1.14 (0.83-1.55) 0 50 0 100 200 300 400 150 250 350 450 Time (Days) Montalescot et al. ESC 2008

10. Stent Thrombosis(ARC Definite + Probable) 3 Any Stent at Index PCI N= 12,844 2.4(142) Clopidogrel 2 Endpoint (%) 74 events 1.1 (68) 1 Prasugrel HR 0.48(0.36-0.64)P <0.0001 NNT= 77 0 0 30 60 90 180 270 360 450 Days

11. FDR Cliniques: SCA Diabète IRC FEVG<40% FDR Thérapeutiques: Arrêt AAP++ FDR « Techniques » Dissection Résiduelle Longueur Stent Sténose Résiduelle Overlap Stent Malapposition Stent Bifurcation Facteurs Prédictifs de Thrombose de Stent

12. CV Death, MI, StrokeMajor Subgroups Reduction in risk (%) 18 UA/NSTEMI B 21 STEMI 21 Male 12 Female 25 <65 14 Age 65-74 6 >75 14 No DM 30 DM 20 BMS 18 DES 21 GPI 16 No GPI 14 CrCl < 60 19 CrCl > 60 Pinter = NS 19 OVERALL 0.5 1 2 Prasugrel Better Clopidogrel Better HR

13. Efient*(Prasugrel) sera probablement prescrit chez: • Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST traités par angioplastie • Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST mais avec augmentation de la troponine et des facteurs predictifs de thrombose de stent: • Diabète • Longueur importante de stents, petits vaisseaux, etc…. • Patients ayant fait une thrombose de stent sous clopidogrel • Et probablement dans des angioplasties « à risque » chez des patients stables (hors AMM)

14. Et pour combien de temps Efient* (Prasugrel)?

15. Primary EndpointCV Death,MI,Stroke 15 Clopidogrel 12.1(781) 138 events 9.9 (643) 10 Primary Endpoint (%) Prasugrel HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004 HR 0.80P=0.0003 HR 0.77P=0.0001 5 NNT= 46 LTFU = 14 (0.1%) ITT= 13,608 0 0 30 60 90 180 270 360 450 Days

16. Les autres questions… • Que faire si un patient est sous Efient* (Prasugrel) et doit se faire opérer? • Conduite à tenir identique par rapport au clopidogrel • Peut-on faire des variations sur le thème “antiaggrégant plaquettaires”? (dose de charge de clopidogrel puis d’entretien d’Efient* (prasugrel), etc…)

19. Conclusion • Quels seront les patients qui sortiront de l’hôpital avec une ordonnance d’Efient* (Prasugrel)? • SCA ST + traités par angioplastie • SCA ST- traités par angioplastie avec facteurs prédictifs de thrombose de stent : diabète, facteurs techniques • Combien de temps doit-on poursuivre Efient* (Prasugrel) après l’épisode aigu? • Au moins un an Eviter les variations sur le thème des antiaggrégants plaquettaires….

20. Un progrès évident Courtesy of S Windecker

21. Un travail d’équipe!

23. N=804 patients with DES Non Response: ADP-Ag>70% 13% Clopi Non Responders Buonamici et al. JACC 2007

24. Et les attaques commencent….

26. CURRENT • Aspirine 100 mg vs. 325 mg: pas plus de saignements, petite tendance à moins d’évènements ischémiques • Clopidogrel 600 mg suivi de 150 mg pendant une semaine puis un par mois: bénéfice net dans le groupe qui a eu une angioplastie dans le suivi

27. Prasugrel 10 mg provides greater platelet inhibition than clopidogrel 900/150 mg in UA/NSTEMI ACSThe ACAPULCO studyA Randomized, Double-Blind, Crossover Study Comparing the Pharmacodynamic Response in Subjects with Acute Coronary Syndrome Receiving 14 Days of 10-mg Maintenance Dose Prasugrel versus 14 Days of 150-mg Maintenance Dose Clopidogrel After Using a 900-mg Loading Dose of Clopidogrel to Reduce Ongoing Platelet Activation

28. Primary Endpoint: MPA (Combined data of both MD periods) LS Means p < 0.001 39.1 Maximal Platelet Aggregation (%)(20 µM ADP) 26.2 (n = 47) (n = 49) Clopidogrel 150 mg Prasugrel10 mg

32. Arrêt des AAP et Thrombose de Stent 89.2 OR/HR 19.2 13.7 4.8