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第十五章 成人手术后 疼痛处理专家共识

第十五章 成人手术后 疼痛处理专家共识. 金昌道 2010 年. 背景. 近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。 相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。 造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。. 目录. 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案. 1. 2. 3. 4. 5. 手术后疼痛是急性 伤害性疼痛. 疼痛. 急性疼痛

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第十五章 成人手术后 疼痛处理专家共识

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Presentation Transcript

  1. 第十五章 成人手术后 疼痛处理专家共识 金昌道 2010年

  2. 背景 • 近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。 • 相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。 • 造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。

  3. 目录 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案 1 2 3 4 5

  4. 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛 • 急性疼痛 • 持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关 • 慢性疼痛 • 持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在 初始状态下未 充分控制 手术后疼痛是 急性伤害性疼痛 疼痛 术后慢性痛 临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 手术后疼痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 性质为急性伤害性疼痛

  5. 术后慢性痛形成的易发因素 • 术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术 • 术中或术后损伤神经 • 采用放疗、化疗 • 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁

  6. 术后疼痛对机体的不利影响

  7. 目录 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案 1 2 3 4 5

  8. 疼痛评估 • 疼痛强度评分法 • 视觉模拟评分法 • 数字等级评定量表 • 语言等级评定量表 • Wong-Baker面部表情量表 • 治疗效果的评估

  9. 目录 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案 1 2 3 4 5

  10. 急性疼痛管理组织概述

  11. 急性疼痛管理组织的运作方式 镇痛策略的制订 麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱 APS组成人员 麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。 APS的任务 定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。 镇痛措施的执行 PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。 镇痛措施的执行 病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。

  12. 疼痛病人的监护 术后镇痛观察记录表 术后镇痛药物配方及给药记录表 副作用处理原则

  13. 术后镇痛观察记录表

  14. 术后镇痛药物配方及给药记录表

  15. 副作用处理原则

  16. 目录 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案 1 2 3 4 5

  17. 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs) 常用镇痛药物 曲马多 阿片类镇痛药 局部麻醉药

  18. 对乙酰氨基酚和NSAIDs概述 • 是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物 • 主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成 • 对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一

  19. FDA及ACR针对NSAIDs分类的明确结论 • FDA在阐述NSAIDs时，明确将其分为1： • 选择性COX-2抑制剂 • 非选择性NSAIDs 2008年ACR白皮书延续并肯定了FDA对NSAIDs的分类2 • http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM103420 更新日期：09/24/2009 • Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-1073

  20. 塞来昔布 磺酰胺 药物制剂学的最经典创新案例 如何解决脂溶性药品变成水溶性制剂 罗非昔布 依托考昔 甲基砜 甲基砜 脂溶性 脂溶性 脂溶性 帕瑞昔布钠 丙酰基 水溶性 特耐TM产品说明书

  21. 特耐：成功解决极性平衡问题 特耐（帕瑞昔布）为伐地昔布前体药物 伐地昔布(活性成分) 帕瑞昔布(前体) O N C H 3 水解 (-) 半衰期约22分钟 C O C H C H S O N 2 3 2 Na+ N-[[4-(5-甲基-3-苯基-4-异恶唑基)苯基]磺酰基]丙酰胺钠盐 消除半衰期 约8小时 羟基化作用(3A4, 2C9) 糖脂化作用 活性羟基化代谢产物 葡萄糖醛酸苷 葡萄糖醛酸苷 Adapted from Karim A et al. J Clin Pharmacol. 2001;41:1112.

  22. COX-2 COX-1 独特作用机制成就卓越品质 选择性COX-2抑制剂(治疗剂量) 非选择性NSAIDs(治疗剂量) 花生四烯酸 花生四烯酸 COX-1 COX-2 主要为生理性 主要为病理性 主要为生理性 主要为病理性 × × × 前列腺素 前列腺素 前列腺素 前列腺素 保护胃肠道粘膜 调节血小板聚集 消化道损伤 血小板功能抑制 抗炎镇痛 抗炎镇痛 徐建国等，《疼痛药物治疗学》 2007:132,154,156

  23. 对乙酰氨基酚

  24. 非甾体抗炎药

  25. NSAIDs常见不良反应

  26. 使用环氧化酶抑制剂的高危因素 • 年龄>65 岁(男性易发) • 原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药) • 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 • 长时间、大剂量服用 • 高血压、高血糖、吸烟、酗酒，高血脂

  27. 术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项 • 中小手术后镇痛 • 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用 • 大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛 • 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用 主要指征 • NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 • 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 • 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用 注意事项

  28. 曲马多 • 曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与µ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。 • 几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。

  29. 曲马多

  30. 阿片类药物概述 阿片类药物的应用 阿片类药物常见副作用及处理 阿片类药物

  31. 阿片类镇痛药概述

  32. 阿片类药物的应用 不产生严重 副作用 最大镇痛作用 平衡

  33. 阿片类药物常见副作用及处理 未完接下一张

  34. 阿片类药物常见副作用及处理 接上一张

  35. 局部麻醉药

  36. 目录 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案 1 2 3 4 5

  37. 给药途径和给药方案 口服给药、肌肉注射给药、 静脉注射给药 全身 给药 局部浸润、外周神经阻滞、 硬脊膜外腔给药 局部 给药 PCIA、 PCEA、 PCSA、 PCNA 病人自 控镇痛 镇痛药物的联合应用 镇痛方法的联合应用 多模式 镇痛

  38. 全身给药

  39. 静脉注射给药 持续静脉注射给药 单次或间断静脉注射给药 • 适用于门诊手术和短小手术 • 药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药 • 静脉炎、皮下渗漏为常见并发症 • 常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂 • 一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用 • 由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛

  40. 局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等 • 也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。 • 局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。 • 适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等。 • 病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。 • 使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。 • 适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。 • 其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。 • 手术后T3~T5硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。 • 在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。 局部给药 外周神 经阻滞 硬脊膜外 腔给药 局部 浸润

  41. 局部浸润推荐方案

  42. 常用持续外周神经阻滞局麻药及用量

  43. 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方

  44. 病人自控镇痛 术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后中到重度疼痛 优 点 起效较快 无镇痛盲区 血药浓度 相对稳定 及时控制 爆发痛 用药个体化 满意度高 疗效与副作 用比值大

  45. 基本要素 负荷剂量 持续剂量 冲击剂量 锁定时间 术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期 保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量 保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒 使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10~1/12

  46. PCA镇痛疗效评估 镇痛疗效评估 最小副作用 最大镇痛作用 • VAS 0~1，镇静评分0~1分，无明显运动阻滞 • PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物 • 副作用轻微或缺如 • 病人评价满意 良 好

  47. PCA不同给药途径

  48. PCIA推荐方案

  49. 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方

  50. 常用持续外周神经阻滞局麻药及用量

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