1 / 44

在指南变更过程中， CCB 的地位不断巩固

在指南变更过程中， CCB 的地位不断巩固. 2003 → 2007 ESH/ESC 指南 CCB 的适应症从 4 个增加到 7 个 联合治疗中 CCB 的基础地位未有动摇. 2007ESH/ESC 指南 → JSH2009 指南 虚线六边形的推荐策略中剔除了 α 阻滞剂 CCB 是唯一可以与其余 4 种药物联合的降压药物. CCB 与其他降压药比较能显著降低卒中风险. 卒中事件. 相对风险 （ 95%CI ）. 相对风险 （ 95%CI ）. 试验数. 事件数. 利尿剂 vs. 其他 β 阻滞剂 vs. 其他 ACEI vs. 其他

winola
Download Presentation

在指南变更过程中， CCB 的地位不断巩固

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 在指南变更过程中，CCB的地位不断巩固 • 2003→2007 • ESH/ESC指南 • CCB的适应症从4个增加到7个 • 联合治疗中CCB的基础地位未有动摇 • 2007ESH/ESC指南→ • JSH2009指南 • 虚线六边形的推荐策略中剔除了α阻滞剂 • CCB是唯一可以与其余4种药物联合的降压药物

  2. CCB与其他降压药比较能显著降低卒中风险 卒中事件 相对风险 （95%CI） 相对风险 （95%CI） 试验数 事件数 利尿剂vs.其他 β阻滞剂vs.其他 ACEI vs.其他 ARB vs.其他 CCB vs.其他 15 13 17 7 25 2255 2004 2951 1643 4981 0.94（0.82-1.09） 1.18（1.03-1.36） 1.06（0.94-1.20） 0.90（0.71-1.13） 0.91（0.84-0.98） 0.7 1 1.4 特定的药物更好 特定的药物不好 对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险 M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665

  3. 长效CCB在预防卒中方面优于ACEI与ARB 危险比 (95%可信区间) 事件 非CCBs 事件 CCBs 试验 ACEI 11/235 377/9048 6/663 16/828 207/2196 617/12970 7/235 457/9054 8/673 16/822 215/2205 703/12989 ABCD ALLHAT ace CAMELOT ace JMIC-B STOP-2 ace 小计(l-squared=0.0%,P=0.479) 比较 P=0.016 CASE-J MOSES VALUE 小计(l-squared=54.1.0%,P=0.113) 比较 P=0.48 总体(l-squared=25.4%,P=0.123) 比较 P=0.0001 1.59(0.62,4.06) 0.82(0.71,0.94) 0.76(0.27,2.18) 0.99(0.49,2.00) 0.96(0.79,1.18) 0.87 (0.78,0.97) 60/2349 42/671 281/7596 383/10616 278/88126 ARB 47/2354 36/681 322/7649 405/10684 3505/94559 1.29(088,1.89) 1.20(0.76,1.89) 0.87(0.74,1.03) 0.95(0.82,1.10) 0.86(0.82,0.9) 1 0.5 2 5 0.2 CCBs较好 ACEI或安慰剂好 Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151

  4. CCB与安慰剂相比可显著降低冠心病事件风险 冠心病事件 相对风险 （95%CI） 相对风险 （95%CI） 试验数 事件数 利尿剂 β阻滞剂 ACEI ARB CCB 开放药物选择 所有药物类别 11 6 21 4 22 5 64 1710 851 4083 378 2009 871 9417 0.86（0.75-0.98） 0.89（0.78-1.02） 0.83（0.78-0.89） 0.86（0.53-1.40） 0.85（0.78-0.92） 0.89（0.78-1.01） 0.85（0.81-0.89） 0.5 0.7 1 1.4 2 药物更好 安慰剂更好 对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险 M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665

  5. CCB显著降低冠脉血运重建风险 研究ID OR（95%） 事件 事件 CCBs NCCBs 小计 比较 安慰剂 小计 比较 利尿剂/β阻滞剂 小计 比较 总体 比较 倾向CCBs 倾向NCCBs Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151

  6. CCB显著降低心力衰竭风险 研究 ID OR（95%CI） 事件 事件 CCBs NCCBs 与安慰剂比 ACTION CAMELOT placebo FEVER PREVENT SYST-EUR 0.74(0.58,0.94) 117/3825 158/3840 0.60(0.15,2.40) 3/663 5/665 0.67(0.37,1.21) 18/4841 27/4870 0.26(0.05,1.27) 1/417 5/408 0.75(0.49,1.13) 40/2398 51/2297 0.72(0.59,0.87) 179/12144 246/12070 小计(l-squared=0.0%,P=0.775) 比较 P=0.001 1 0.5 2 5 0.2 倾向CCBs 倾向NCCBs Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151

  7. 二氢吡啶类CCB可显著降低全因死亡风险 研究 ID OR（95%CI） 事件 事件 CCBs NCCBs 二氢吡啶类 小计 比较 非二氢吡啶类 总体 小计 比较 比较 倾向CCBs 倾向NCCBs Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151

  8. 兼顾心血管获益的长效CCB，指南和循证支持的最优选择兼顾心血管获益的长效CCB，指南和循证支持的最优选择 • 新指南再次肯定了CCB在联合治疗中的地位 • 新荟萃分析表明： • CCB降低卒中、心衰和冠脉重建事件，优于其他降压药 • 二氢吡啶类CCB能显著降低全因死亡率，优于非二氢吡啶类CCB • 长效二氢吡啶类CCB： • 更高血管选择性，更佳心血管保护 • 显著降低患者卒中、心梗和主要心血管事件风险，优于同类二氢吡啶CCB

  9. 心血管保护的获益公式 心血管风险的下降 = (血压的下降 + 心血管的保护)X 患者的依从性 患者如果不能坚持服药，整个公式等于零

  10. 提高降压治疗中患者对医嘱的依从性 依从性：指病人执行医嘱的程度。依从性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行

  11. 来自病人的原因： - 患者个人对所患疾病的认知程度 - 医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆 - 医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用 - 以往不良的就医经历 - 经济、地理位置、社会文化环境等 - 其他：如工作受影响等因素 不遵医嘱的原因

  12. 来自医务人员的原因： - 医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任 - 医生对医嘱的指导不充分 - 医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通 - 操作技术不熟练，医疗措施不适当 不遵医嘱的原因

  13. 补充医务人员的行为医学知识结构 改善医患关系水平，增强病人的信任程度 提高医疗操作技术，完善治疗方案： 尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响 简化医嘱，并且指导充分： 如：图表细说，让患者复述医嘱 调整患者对疾病的不恰当认知 充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素 提高患者依从性的方法

  14. 主要内容 高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评

  15. 基层是我国高血压防治的主战场 基层医生是高血压防治的主力军 高血压人群数目庞大，三级医院难以承受 80%的高血压患者分布在基层 基层医院，方便、快捷、易行 我国未来高血压防治，重点放在基层社区 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  16. 高血压社区管理的内容 高血压的社区预防 高血压的社区健康教育 高血压的社区分级管理 高血压患者的自我管理 社区高血压患者的双向转诊 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  17. 高血压的社区预防 高血压是可以预防的，“三个面对”: 面对公众 面对高血压的危险人群，早发现、早诊断、早治疗 面对高血压患者 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  18. 高血压的社区健康教育 • 目的：倡导健康的生活方式，广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群的自我保健知识，引导社会对此的关注 • 多种形式：讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发放健康教育材料 • 对易患人群（血压高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血压家族史、长期过量饮酒、≥55岁，长期高盐饮食）的指导和干预 • 宣传并积极干预危险因素，改变不良生活方式 • 每6月至少测量血压1次 • 对高血压患者的教育 • 坚持改善生活方式 • 坚持规范化药物治疗，降压达标 • 定期在家或去诊室测量血压 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  19. 社区医院的 定期健康讲座 患者定期前来社区医院测量血压

  20. 高血压的社区分级管理 将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级管理 定期随访监测 随访主要指标，血压、心血管危险因素 根据不同级别，确定实验室检查的频次 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  21. 高血压的分级管理—管理级别的确定与调整 患者因高血压首诊时，进行临床评估，确定管理级别，进行相应管理 如定级有困难，请专科医师会诊，协助确定管理级别 对管理的患者进行年度评估，并确定新的管理级别 伴心脑肾疾病、糖尿病的高危患者，管理级别长期不变 伴有靶器官损害，管理级别一般不变 仅根据血压水平和(或)1-2个可改变的危险因素而定的中危及少数高危患者，管理1年后可按实际调整管理级别 血压长期控制好（连续6月），可谨慎降低管理级别 新发心脑血管病、肾病、糖尿病，及时升高管理级别 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  22. 高血压患者的自我管理 • 专业人员指导下： • 组织管理小组，学习防治知识 • 互相交流经验，提高管理效果 • 坚持定期测量血压 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  23. 社区高血压患者的双向转诊 双向转诊的原则 确保患者的安全和有效治疗 减轻患者经济负担 最大限度地发挥基层医生、专科医生各自的优势 使基层、专科医院协同合作 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  24. 社区高血压患者的双向转诊 • 社区初诊高血压转出条件： • 合并严重的临床情况或靶器官损害 • 年轻患者且血压水平达3级 • 怀疑继发性高血压 • 妊娠和哺乳期妇女 • 可能有白大衣高血压，需要明确诊断 • 因诊断需要到上级医院进一步检查 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  25. 社区高血压患者的双向转诊 • 社区随诊高血压转出条件： • 按治疗方案用药2-3月，血压不达标 • 血压控制平稳者，再度血压升高并难以控制 • 血压波动较大，临床处理困难 • 随访中出现新的严重临床疾病 • 服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 • 高血压伴多重危险因素或靶器官损害而处理困难者 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  26. 社区高血压患者的双向转诊 • 上级医院转回社区条件 • 高血压诊断明确 • 治疗方案已确定 • 血压及伴随的临床情况已控制稳定 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  27. 主要内容 高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评

  28. 病史 患者徐XX，男，65岁 高血压11年，不规则服用降压0号。此次因头晕而来就诊 2年前心超提示左心室肥厚，此后没有再进行过心脏检查 有高血压家族史，父亲死于心肌梗死 吸烟，高盐饮食，缺乏体力活动 28

  29. 体征 血压 156/86mmHg，心率 70次/分钟 体重76Kg，体重指数（BMI）26 第一心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音 双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音 腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音 双下肢无浮肿 29

  30. 实验室及辅助检查 血常规、肝肾功能、血糖正常 血脂：LDL-C：160mg/dL HDL-C：45mg/dL TC:220mg/dL TG:180mg/dL 心电图检查：窦性心律，70次/分钟，T波改变，左室高电压 30

  31. 讨论1 患者的初步诊断是什么？（多选） 原发性高血压 继发性高血压 左心室肥厚 血脂异常 31

  32. 参考答案 患者的初步诊断是什么？（多选） 原发性高血压 继发性高血压 左心室肥厚 血脂异常 32

  33. 讨论2 该患者的高血压水平分级与危险分层为：（单选） 1级，低危 1级，中危 1级，高危 2级，高危 3级，高危 33

  34. 参考答案 该患者的高血压水平分级与危险分层为：（单选） 1级，低危 1级，中危 1级，高危 2级，高危 3级，高危 34

  35. 参考答案：C（1级，高危） 1级高血压：156/86mmHg 3个危险因素：年龄（>55岁）、吸烟、血脂异常（LDL-C>130mg/dL ） 糖尿病：无 靶器官损害：左心室肥厚 并存的相关疾病：无 ≥3个危险因素及靶器官损害，属于高危 35

  36. 讨论3 对该患者应采取的分级管理的级别为？（多选） 一级管理 二级管理 三级管理 36

  37. 参考答案 对该患者应采取的分级管理的级别为？（多选） 一级管理 二级管理 三级管理 37

  38. 高血压的社区分级管理 将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级管理 定期随访监测 随访主要指标，血压、心血管危险因素 根据不同级别，确定实验室检查的频次

  39. 讨论4 该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？ （多选） 低盐饮食 控制脂肪摄入 戒烟 加强锻炼，如：快走 减轻体重 39

  40. 参考答案 该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？ （多选） 低盐饮食 控制脂肪摄入 戒烟 加强锻炼，如：快走 减轻体重 40

  41. 讨论5 针对该患者的药物治疗方案为？（多选） 非洛地平5mg，一日一次 赖诺普利5mg，一日一次 瑞舒伐他汀5mg，一日一次 阿司匹林100mg,一日一次 41

  42. 参考答案 针对该患者的药物治疗方案为？（多选） 非洛地平5mg，一日一次 赖诺普利5mg，一日一次 瑞舒伐他汀5mg，一日一次 阿司匹林100mg,一日一次 42

  43. 医嘱 非洛地平5mg，一日一次 赖诺普利5mg，一日一次 瑞舒伐他汀5mg，一日一次 阿司匹林100mg,一日一次 嘱每天坚持服用药物 改善生活方式：低盐、控制脂肪摄入、减轻体重、戒烟、增强锻炼 两周后随访 定期参加社区医院的健康教育，并监测血压 43

  44. 谢 谢 大 家

More Related