Neoplasmele

1. Neoplasmele Dr. Delia Ciobanu

2. Neoplazia • Neoplazia → neoplasm, tumoră(neo – nou; plasein – a forma) • Diferit de leziunile non-neoplazice (Hiperplazia) !! • Oncologia – studiul neoplasmelor • Cancer – termen comun pentru toate tumorile maligne • Carcinogeneză • Definiţie: neoplasmul reprezintă o: • masă anormală de ţesut a cărei • dezvoltare progresivă o depăşeşte pe cea a ţesuturilor normale, • este necoordonată (independentă) cu (de) acestea, • fără scop şi • persistă în aceeaşi manieră după încetarea stimulului generator.

3. Neoplasmul • Modificarea de bază este reprezentată de mutaţii în genele care controlează creşterea celulelor normale → celule transformate. • Neoplasmele au structură de ţesut: • parenchim (constituit din celule transformate)- dau denumirea neoplasmului; • stromă (ţesut conjunctiv şi vase): • redusă – tumora este moale; • abundentă – tumoră desmoplazică • dură – tumoră schiroasă (schir).

4. Clasificarea neoplasmelor şi nomenclatura • Clinic: • Tumori benigne (TB) • Tumori maligne (TM) • Histogenetic • Epiteliale • Non-epiteliale • Nomenclatura: • Tumorile benigne: • epiteliale (papilom, adenom) • conjunctive: sufix “om” + celula de origine proliferată (fibrom, condrom, leiomiom, osteom); • Tumori maligne: • epiteliale – carcinoame (carcinom scuamocelular, adenocarcinom) • conjunctive – sarcoame (fibrosarcom, liposarcom, leiomiosarcom, rabdomiosarcom) • tumoră malignă nediferenţiată/slab diferenţiată

5. Caracterele generale ale neoplasmelor benigne şi maligne • Diferenţierea şi anaplazia • Rata de creştere • Invazia locală • Metastazarea – căile de metastazare: • Diseminare limfatică • Diseminare hematogenă • Diseminare prin cavităţile seroase.

6. Caracterele generale ale tumorilor benigne • Proliferarea tumorală se dezvoltă la suprafața tegumentului având macroscpic aspect papilomatos cu o bază de implantare (scurtă/largă), fără a interesa membrana bazală epitelială; • Leziunile profunde anexiale prezintă aspect nodular o creştere expansivă cu compresiune pe ţesuturile din jur şi formarea unei capsule; • Histologic – tumora benignă se aseamănă cu ţesutul de origine (bine diferenţiate, mitoze rare, raport N/C normal, monomorfism celular); • Nu recidivează după extirparea completă; • Numetastazează.

7. Displazia • Totalitatea modificărilor citologice şi arhitecturale dintr-un epiteliu, cu scăderea diferenţierii celulare. • Pleomorfism celular şi nuclear, • Mitoze, unele atipice, • Pierderea polarităţii celulelor.

8. Creştere invazivă Aspecte histologice: variate grade de diferenţiere (bine, moderat, slab diferenţiate) numeroase mitoze, unele atipice raport N/C mare pleomorfism celular şi nuclear Monoclonale (majoritatea) Caractere evolutive: recidivă locală metastaze la distanţă (tumori maligne secundare) Caractere generale ale tumorilor maligne

9. Criterii de diferenţiere între tumorile benigne şi maligne

10. Efectele sistemice ale tumorilor maligne • Pierderea în greutate • Inapetenţă • Febra • Stare generală alterată • Anemie • Sdr. paraneoplazice

11. Prognostic • Evaluarea histologică element predictiv pentru evoluţia probabilă a tumorii. • Gradare histologică (G): • Diferenţiată • Moderat diferenţiată • Slab diferenţiată • Anaplazică • Stadialiazea oncologică - TNM

12. Stadializarea TNM

15. Alte cauze ale neoplaziei • Carcinogene chimice: • hidrocarburi policiclice - fumul de ţigară - cancer bronho-pulmonar • amine aromatice – cancer hepatic şi urotelial • nitrozaminele – cancer tract gastro-intestinal • agenţi alchilanţi – ciclofosfamidă – predispune pacientul pentru o a doua tumoră malignă • Aflatoxina (fungi) – carcinom hepatocelular • Iradierea: • inhalarea de praf/gaz radioactiv – cancer bronho-pulmonar • ingestia de iod radioactiv – cancer tiroidian • încorporarea de metale radioactive în os – tumori ale osului şi măduvei osoase • UV: • Tumori maligne cutanate

16. Agenţi fizici implicaţi în neoplazie: fibrele de azbest – mezoteliom, carcinom pulmonar Agenţii biologici – hormoni implicaţi în creşterea tumorală: estrogeni – stimulează proliferarea glandei mamare şi a endometrului testosteronul – cancer de prostată di-etil-stilbestrol – cancer vaginal la fetiţe (!)

17. Sindroame paraneoplazice(Cotran et all, 1999)

18. Tumorile epiteliale

19. Leziunile pseudotumorale cutanatechisturile epiteliale • Chisturile keratinice: • Chistul de incluzie epidermală (chistul epidermoid) • Chistul trichilemal • Chisturile dermoide • Chistul de tract tireoglos • Chistul branhial

20. Tumori epiteliale • Tumorilebenigne: • Veruca vulgară (papilom scuamocelular) • Condyloma acuminatum • Veruca seboreică • Acantomul • Keratoacantomul • Leziunile pretumorale: • Keratoza senilă • Cheilitele • Leucoplazia • Papilomatoza floridă orală • Eritroplazia Querat • Xeroderma pigmentosum • Tumori maligne: • Carcinoame in situ • Boala Bowen • Boala Paget • Carcinom scuamocelular • Carcinom bazocelular

21. Verucile • Verucile (condiloamele) sunt tumori epiteliale benigne contagioase cauzate de virusul papilloma uman (HPV) • Termeni sinonimi/entități: • Veruca vulgară • Veruca palmară/plantară superficială/profundă • Veruca plană • Condyloma acuminata/plană

22. Acantom cu celule clare Macroscopic: nodul proeminent cu suprafața boselată, sau plăci de 1 -2 cm diametru roz-roșietice/brune, localizate frecvent la nivelul membrelor inferioare • Microscopic: • leziune circumscrisă bine belimitată, cu proliferări alungite de tip psoriaziform a crestelor epiteliale, cu acantoză cu parakeratoză, și strat granulos diminuat; • celule scuamoase nekeratinizate cu citoplasma clară datorită unui conținut crescut de glicogen

23. Keratoacantomul • Sinonim: molluscum sebaceum • Leziune benignă cu evoluție rapidă stadială și uneori cu regresie spontană. • Forme clinice: • Keratomul solitar, gigant, multiplu, eruptiv, forme familiale (Ferguson – Smith). • Macroscopic: • Nodul cu centru deprimat, de consistență crescută, cu o arie centrală ombilicată cu un crater keratozic central • Microscopic: • Invaginare a epidermului către derm, epidermul prezintă keratinizare extensivă, cu straturi de celule bazale în periferie; • Membrana bazală epidermică este continuă, mitozele sunt rare/tipice, atipiile sunt rare la nivelul stratului bazal; • Infiltrat inflamator cu limfocite și eozinofile; • În faza regresivă proliferarea epitelială dispare, iar dopul de keratină se elimină.

24. Leziuni pretumorale(precanceroase) • Keratoza solară • Cheilitele • Leucoplazia • Papilomatoza floridă orală • Eritroplazia Querat • Radiodermitele • Xeroderma pigmentosum • Lichenul sclero-atrofic

25. Keratoza solară (senilă, actinică) • Favorizată de acțiunea prelungită a radiațiilor solare UV asupra părților descopirite ale epidermului. • În 15% din cazuri după o evoluție de 15-20 ani pot evolua către carcinoame scumocelulare sau bazocelulare. • Macroscopic: leziuni frecvent multiple; macule sau plăci brun/cafenii, unele acoperite de scuame hiperkeratozice aderente, aspre la palpare. • Microscopic: • Considerată drept un carcinom scuamos in situ; • Tipuri histologice: hipertrofic, atrofic, bowenoid, acantolitic, pigmentat, likenoid • Atipia keratinocitelor ± pierderea polarității celulare (CIN I – III) • În dermul superficial se identifică degenerarea bazofilă a substanței fundamentale.

26. Cheilitele • Leziuni inflamatorii ale mucoasei bucale limitate la nivelul buzelor. • Sunt leziuni pretumorale cu potențial crescut de malignitate. • Forme clinice/morfologice: • Cheilita actinică (forma sinonimă cheratozei actinice la nivelul mucoaselor) – acantoză, hiperkeratoză cu parakeratoză • Cheilita glandulară – inflamația glandelor salivare minore cu hiperplazia acinilor, acantoză, hiperkeratoză și leucoplazie.

27. Leucoplazia • Leucos – alb • Principala leziune pretumorală a cavității orlae, malignizarea fiind prezentă în 5-6% din cazuri. • Macroscopic: ”pată”/”Placă albă” peste 5 mm care nu poate fi înlăturată prin ștergere. • Forme macroscopice: leucoplazia simplex, verucoasă, pătată • Microscopic: acantoză cu hiperkeratoză ± displazie, inflamație cronică

28. Eritroplazia Di Queyrat • Echivalentul bolii Bowen la nivelul mucoaselor. • Procentaj de malignizare de 30%, generând carcinoame scuamocelulare. • Macroscopic: localizări frecvente la nivelul penisului, mucoasei bucale, linguale, vagin; placă unică bine delimitată de culoare roșie lucioasă (”lăcuită”) • Microscopic: asemănător bolii Bowen, dar lipsește parakeratoza și diskeratoza.

29. Boala Bowen • Sinonime: diskeratoza lenticulară, carcinom scuamocelular in situ (8081/2) • Frecvent: sex masculin, decada 6 – 8. • Circa 11% din cazuri pot evolua pe parcursul a 10 ani către carcinom scuamocelular; sunt citate concomitențe tumorale în 15-30% din cazuri între un carcinom visceral și b. Bowen. • Macroscopic: localizări predilecte trunchiul și porțiunile cutanate ale organelor genitale; plăci lenticulare de culoare roșie, bine delimitate, cu tendință la confluare, acoperite de cruste hiperkeratozice.

30. Boala Bowen • Microscopic: modificări morfologice similare unui carcinom scuamos ”in situ” • Epidermul este acantotic plan sau verucos, cu pierderea stratificării, cu hiper și parakeratoză; • Cesulele scuamoase prezintă pleomorfism celular cu diskeratoze focale; • Mitoze frecvente, unele atipice; • Membrana bazală este intactă; • Uneori se identifică celule cu citoplasma clară, cu aspect pagetoid, sau pot conține pigment melanic. • Dermul superficial conține un infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar.

31. Boala Bowen – diagnostic diferențial • Cheratoza solară bowenoidădiferă de B. Bowen prin leziunile de dimensiuni mai mici, localizate exclusiv în zonele expuse radiațiilor solare, în ariile superficiale prezintă maturare normală a keratinocitelor. • Papuloza bowenoidă care apare sub forma unor papule multiple coalescente în zonele anogenitale • Varianta pagetoidă de b. Bowen este greu de diferențiat de o b. Paget extramamară; ultima prezintă pozitivitate la mucicarmin, Cam5.2, CEA; celulele tumorale se regăsesc în epiderm individuale sau formând elemente insulare/tubulare aspecte ce lipsesc în b. Bowen; • Formele cu celule vacuolare conțin glicogen (PAS pozitiv) și nu mucicarmin; • În melanomul in situ keratinocitele bazale sunt înlocuite de melanocite tumorale (negative la CK 54-66 KD).

32. Papuloza bowenoidă • Variantă rară a b. Bowen, entitate clinicopatologică caracterizată prin prezența în aria genitală de papule/placi solitare sau multiple ce amintesc morfologic de b.Bowen. • Sinonime:b. Bowen multicentrică pigmentată, papule peniene pigmentate multifocale; • Epidemiologie: apare la indivizii tineri, legată de infecția cu HPV 16, 18, 33,35 și 39; • Clinic: leziunile sunt asimptomatice, apar sub forma unor papule mici rotunde izolate sau confluente, cu diametrul de 2 – 20 mm, cu suprafața papilomatoasă, uneori cu descuamări superficiale; culoarea leziunilor variază de la roz, roșu viu, către brun sau negru. • Microscopic leziunile sunt asemănătoare cu cel prezente în B. Bowen sau carcinomul scuamos in situ, cu termeni sinonimi de vulvar intraepithelial neoplasia(VIN) III sau penile intraepithelial neoplasia(PIN) III. • Arhitectura este pierdută, mitozele sunt frecvente atipice frecvent în metafază, coilocitele sunt rar identificate, iar stratul cornos și granular conține incluzii bazofile intracitoplasmatice înconjurate de un halou. • Diagnostic diferențial: b. Bowen

33. Carcinomul scuamocelular • Tumoră malignă epitelială dezvoltată din keratinocite în care componenta tumorală prezintă diferențiere scuamoasă (8070/3, 8071/3). • Epidemiologie: • Marea majoritate a cazurilor apar în zonele tegumentare expuse la radiațiile solare, la persoanele în vârstă (55-70 ani), slab pigmentate (blonde, ochi albaștri); • Raport carcinom scuamocelular/bazocelular 1/3-4;

34. Carcinomul scuamocelular • Etiologie: • Radiațiile UV determină alterări ale ADN-ului, cu produceri de mutații la nivelul genei p53, immunosupresoare asupra celulelor prezentatoare de Ag și activare a Ly T; • Leziuni pretumorale; • Radioterapia; • Cicatrici postcombustionale; • Substanțe chimice (arsenic, gudroane, derivate din petrol); • Imunosupresia • Infecțiile cu HPV • Inflamațiile cronice (ulcerele)

35. Carcinomul scuamocelular • Localizare: • Marea majoritate apar în zonele expuse direct radiațiilor solare: frunte, față, urechi, gât, partea dorsală a mâinilor; buză – roșu buzelor; • 80% din cazuri sunt localizate la nivelul extremității cefalice • Macroscopic: • leziuni la debut: • proeminențe papilomatoase bine delimitate/ulcerații cu marginile net tăiate, nedureroase, rezistente la tratamentele uzuale • leziuni în perioada de stare: • ulcerovegetante • conopidiformă • vegetantă nodulară • keratozică • ulcerată

36. Carcinomul scuamocelular microscopic • Masele tumorale epiteliale pleacă de la nivelul epidermului şi se grupează în cordoane celulare groase, divergente, din care apoi se desfac formând ramificaţii mai subţiri. Ramificaţiile se anastomozează între ele şi formează plaje neregulate ce dau un aspect lobulat. • Celulele scuamoase diferenţiate sunt poliedrice cu citoplasmă omogenă şi nucleu situat central, ovoid sau sferic, nucleolat. • Ele suferă o diferenţiere epidermoidă, care se desfaşoară centripet, celulele cele mai evoluate keratinizându-se în zona centrală a proliferărilor și formează globi cornoşi (perle keratozice). • Celulele scuamoase slab diferenţiate (anaplazice) sunt heterogene ca aspect, prezintă atipii şi hipercromii nucleare, cu mitoze frecvente cu absenţa punţilor intercelulare şi keratinizare individuală uneori. • Stroma carcinoamelor scuamocelulare, mai ales a celor apărute pe mucoase, este în general mai săracă decât stroma carcinoamelor bazocelulare şi conţine un infiltrat inflamator reacţional constituit din limfocite, plasmocite, histiocite, eozinofile şi un număr scăzut de fibrocite şi mastocite.

37. Carcinomul scuamocelular microscopic • Diferențierea: • 4 categorii(M. Florescu): • gradul I, mai mult de 75% dintre celule sunt diferenţiate; • gradul II, peste 50% dintre celule sunt diferenţiate; • gradul III, există peste 25% dintre celule diferenţiate; • gradul IV, cu mai puţin de 25% celule diferenţiate. • 3 categorii (OMS): • Bine • Moderat • Slab diferențiat

38. Carcinomul scuamocelular cu celule fuziforme (”spindle cell squamous carcinoma”) • Reprezintă o formă rară de carcinom scuamocelular cutanat, care apare pe zonele de piele cu un nivel ridicat de expunere la soare (cap, gât, extremităţi superioare), dar poate fi întâlnit şi la pacienţii cu un istoric de expunere la radiaţii. • Clinic apare ca o tumoră exofitică sau masă ulcerată.

39. Carcinomul scuamocelular cu celule fuziforme (”spindle cell squamous carcinoma”) • Microscopic: • Poate fi alcătuit în totalitate din celule fuziforme sau poate avea şi o componentă tipică de carcinom scuamocelular • Celulele fuziforme prezintă un nucleu mare, veziculos şi o citoplasmă redusă. • Pleomorfismul celular este variabil, iar mitozele sunt prezente. • Diagnosticul diferențial: melanomul malign, fibroxantomul atipic, sarcomul cu celule fuziforme (IHC): CSC - Ck (+), S100 (-), vimentină (-).

40. Carcinomul verucos • Este o variantă rară de carcinom scuamos bine diferențiat, cu potențial de malignitate joasă. • Sinonime: papilomul oral florid, tumora Ackerman, epiteliom cuniculat, condilom acuminat gigant, tumora Buschke-Lowenstein • Localizări: • Mucoasa orală, retromolară, gingia, planșeul bucal, limba, palatul dur, plante, penian • Macroscopic: • Tumoră conopidiformă, cu creștere exo și endofitică, palid colorată, creștere lentă

41. Carcinomul verucosmicroscopic • Epiteliul tumoral prezintă creștere exo și endofitică, în front larg. • Celulele tumorale prezintă un pleomorfism redus, cu tipie minimă, rare mitoze; se remarcă un infiltrat inflamator cu PMN-uri intraepitelial • În porțiunea profundă a leziunii keratinizarea este unicelulară, atipiile nucleare și perlele keratozice sunt absente.

42. Carcinomul acantolitic • Variantă de carcinom scuamos ce prezintă pierderea punților intercelulare și acantoliză. • Sinonime: carcinom scuamos adenoid, pseudoglandular • Localizare: • Tumorile interesează în special regiunea capului și gâtului, în vecinătatea urechilor • Macroscopic: • Papulă/placă uneori ulcerată în regiunile expuse la radiațiile UV • Microscopic: • Insulele tumorale prezintă acantoliză suprabazilară, generând spații largi pseudochistice intratumorale; • Se remarcă aspecte de diskeratoză și atipia keratinocitelor cu inversarea raportului N/C, hipercromazie și mitoze atipice.

43. Carcinomul scuamos pseudovascular • Variantă agresivă de carcinom scuamos cu marcată acantoliză și arii tip angiosarcom-like. • Sinonime: carcinom speudoangiosarcomatos , pseudoangiomatos • Macroscopic: • Leziune ulcerată alb-cenușie, sau nodul roz în ariile expuse radiațiilor solare • Microscopic: • Insule/trabecule tumorale anastomozate alcătuite din celule poligonale sau aplatizate, cu pseudolumene ce conțin celule detașate și un material amorf bazofil • uneori se regăsesc și eritrocite în spații ce par vasculare • IHC: (+) CK, (-) CD31 și factor VIII

44. Carcinomul adenoscuamos • Formă rară de carcinom scuamos care apare din celulele stem pluripotente, caracterizat prin aspecte clasice de carcinom scuamos și secreție de mucus și arii glandulare • Tumora prezintă insule, trabecule sau grupări de celule scuamoase diskeratozice intricate cu structuri glandulare secretante de mucină (PAS, AA +) • Celulele tumorale scuamoase sunt pozitive la CK; EMA, iar cele din structurile glandulare la CEA

45. Carcinomul bazocelular • Cuprinde un grup de tumori cutanate maligne alcătuite din insule de celule bazaloide, dezvoltate din stratul bazal al epidermului sau din anexele cutanate (8090/3) • Apare în ariile expuse radiațiilor solare, cu alterări tegumentare, sau la persoanele cu expunere la arsenic sau radiații ionizante. • Macroscopic: • Tipic carcinomul bazocelular are un aspect perlat telangiectazic, apărând sub forma unei papule/nodul ulcerat • Formele superficiale apar sub forma unor plăci ce amintesc de dermatite, sau apar sub forma unor leziuni palide acoperite de cruste cu ritm scăzut de creștere (ani). • Forma pigmentată poate mima un melanom, deosebită,macroscopic prin aspectul perlat superficial. • Leziunile ulcerate de la nivelul extremităților sunt uneori dificil de diferențiat de ulcerațiile posttraumatice. • Carcinoamele bazocelulare situate în ariile neexpuse la radiațiile solare sunt mai tardiv diagnosticate – pete eritematoase superficiale • Uneori se dezvoltă pe cicatricile postvaccinale sau la pacienții cu rhinophyma, sau ulcer varicos.

46. Carcinomul bazocelularmicroscopic • Există multiple forme de carcinom bazocelular corelate cu aspectul histologic al celulalor tumorale care păstrează un aspect bazaloid celular cu palisadă la periferie și dispoziție anarhică în centrul insulelor. • Stroma tumorală este fibromucinoasă redusă. • Uneori melanocitele pot prolifera în interiorul tumorii determinând un aspect macroscopic pigmentat. • Pattern-ul de creștere tumorală trebuie menționat în diagnosticul histopatologic ca și prezența/absența invaziei neurale și marginile de excizie mai mici de 1 mm. • Forme morfologice: nodular, micronodular, superficial,sclerozant/morfeiform, fibroepitelial, mixt.

47. Carcinomul bazoscuamos • Este un carcinom bazocelular care prezintă diferențiere scuamoasă. • Sinonim: carcinom metatipic • Microscopic: • Celulele tumorale au citoplasmă mai abundentă și arii de keratinizare, nucleii sunt cu cromatină veziculară, cu pleomorfism și palisada poate dispare în unele arii • Unele tumori pot asocia arii de carcinom sebaceu cu lipide intracitoplasmatice altele pot avea diferențiere ductală sau foliculară.

48. Boala Paget • Boala Paget mamară și extramamară definește prezența unei infiltrații tumorale intraepiteliale de adenocarcinom, în care celulele tumorale de talie mare prezintă citoplasmă palid colorată și nuclei hipercromatici, fiind dispuse izolat sau în grupuri mici. • Boala Paget mamară amintește de o eczemă ce interesează mamelonul sau aria areolară, și reprezintă invazia tegumentară a unui carcinom de glandă mamară de tip ductal in situ sau invaziv. • Boala Paget extramamară se prezintă sub forma unei erupții eritematoase acoperite de o crustă fină localizată în ariile tegumentare bogate în glande apocrine (labii mari, scrot, perineu, axilar); marea majoritare reprezintă infiltrația tegumentară cu adenocarcinom apocrin, sau a altei tumori viscerale.

49. Boala Paget • Epidermul este îngroșat, cu zone de parakeratoză • În grosinea epidermului se evidențiază celulele Paget – de talie mare, cu citoplasmă abundentă, omogenă, clară (PAS; AA +) și nuclei mari, cu nucleoli evidenți. • Celulele sunt dispuse izolat sau grupat, mai frecvent în porțiunea inferioară a epidermului • Diagnostic diferențial: melanom malign superficial, boala Bowen.