מרכז רפואי ע"ש א. וולפסון מחלקה נוירולוגית

1. מרכז רפואי ע"ש א. וולפסוןמחלקה נוירולוגית מצב בלבולי לאחר ניתוח נוירוכירורגי

2. בן 69, נ+2 , ימני, יליד אוקראינה • עלה ארצה ב1997 • מהנדס תנור-התכה במקצוע, עבד במקצועו במשך כ 25 שנים, עד לפני כ15 שנים (חשיפה לחום גבוה,רעש, יתכן מתכות כבדות, מנגן?) • מתגורר עם אשתו וילדיו • לא ידוע על מחלות נוירולוגיות במשפחה • לא מעשן, לא שותה אלכוהול, לא משתמש בסמים • לא ידוע על אלרגיה או רגישות לתרופות

3. מחלות רקע • במשך כ 5 שנים סובל מיתר לחץ דם, מאוזן, לא ידוע על פגיעה באברי מטרה. לאחרונה מטופל ב Deralin 20 mg X1,Tritace 5 mgX1,Osmo-Adalat 30 mgX1, • היפרליפידאמיה – מטופל בSimovil 20 mgX1 • היפרגליקמיה גבולית התגלתה לפני 3 חודשים, ללא טיפול תרופתי, לא היה במעקב. • הגדלת ערמונית – לא מטופל תרופתית, לא נמצא במעקב

4. מחלות רקע המשך • לפני כשנתיים אובחנה מחלת פרקינסון . המחלה מתבטאת בעיקר ברעד ביד ימין ולא גורמת להגבלה בפעילות יום-יומים. טופל בPK-Merz 100 mgX1 . • ללא סיפור של מצבי בילבול בעבר.

5. מחלות רקע המשך • במשך כשנתיים האחרונות סבל מירידה בשמיעה באוזן שמאל, סחרחורת. עבר בירור במסגרת מרפאת א.א.ג. ,הופנה לCT מוח על ידי נוירולוג, אובחנה Lt.Vestibular Schwannoma • נותח לכריתת השוונומה ב-25.01.06. על פי מכתב השחרור – ללא סיבוכים. שוחרר 4 ימים לאחר הניתוח. • במהלך אישפוזו בוצעה טרסורפיה משמאל,עקב שיתוק קשה של עצב הפנים. • לדברים של אשתו, בימים הראשונים לאחר הניתוח, היו מספר אירועים קצרים מאוד של בלבול

6. המחלה הנוכחית • 12.02.06( 18 יום לאחר הניתוח) אושפז במחלקה פנימית עקב עלית חום עד 39 , חולשה כללית, נדודי שינה, מצב בילבולי לסרוגין • הועלה חשד לדלקת ריאות, טופל בזינצף ורוליד • בצילום חזה היה בספק תסנין ב RLL ,ספירת דם היתה תקינה. כימיה כללית – תקינה פרט לנתרן 127 - 130 • החום ירד, שוחרר לביתו עם שיפור במצבו הכללי כעבור 4 ימים (16.02.06 ), עם המלצה להמשך טיפול אנטיביוטי לשבוע ימים. לא נבדק על ידי נוירולוג.

7. המחלה הנוכחית • 6 ימים לאחר שחרורו מפנימית החולה ביקש להביאו לבית החולים כי "מרגיש לא טוב". • לדברי קרובי המשפחה – מאז אשפוזו בפנימית החולה כמעט לא ישן, מבולבל. • ללא חום, ללא תלונות על כאבי ראש. • בדיקות מעבדה שגרתיות בגדר הנורמה, פרט לנתרן 127 . • צ. חזה תקין.

8. בדיקה בקבלתו • בבדיקה גופנית אין מה לציין פרט למצב לאחר טרסורפיה. איזור של קרניוטומיה תקין • בבדיקה נוירולוגית: • תפקודי שפה: החולה לא משתף פעולה, מדבר לא לעניין, בולטות פרסברציות • החולה ער, לא מתמצא בזמן, מקום ומצב. מבצע פקודות פשוטות בלבד,קיים מרכיב של נגטיביזם • ללא סימנים מנינגיאליים • עצבים קרניאליים תקינים פרט לחולשה קשה בשרירי הפנים משמאל בתבנית פריפרית וירידה בשמיעה משמאל

9. בדיקה בקבלתו - המשך • לא נמצאו סימנים פירמידליים • ללא הפרעות בתחושה (אך הבדיקה מוגבלת) • ללא דיסמטריה • ללא רומברג • מסוגל לעמוד וללכת מספר מטרים, עם תמיכה • סימנים אקסטרא-פירמידליים: היפופוניה, היפומימיה, רעד במנוחה ביד ימין, טונוס מוגבר בצורת גלגל שיניים, יותר מימין

10. אבחנה מבדלת בקבלה • בילבול משני להיפונתרמיה? • אבסצס או צרבריטיס לאחר ניתוח נוירוכירורגי? • דמנציה מסוג Multi-Infarct ? • DLBD ? • Non-convulsive status epilepticus ? • אנצפלופתיה על רקע הפרעה מטבולית או השפעה טוקסית? • אנצפליטיס?

11. מהלך האישפוז – ימים ראשונים • ההיפונתרמיה תוקנה בהדרגה על ידי הגבלת שתייה ו-IV NaCl 0,9% - החולה לא השתפר • הוחל טיפול בSINEMET וב SEROQUEL – ללא שיפור, נצפו מצבי אי-שקט, בעיקר בלילות, לכן הופסק SINEMET ו MERZ-PK • הופסק הטיפול האנטיביוטי (זינט ורוליד)

12. חסר עצם אוקסיפיטלי משמאל. ברקמות הרכות באזור הניתוח מודגמת קולקציה נוזלית בצפיפות CSF מוגבלת היטב, הממלאה גם את מיקום החסר הגרמי (פסאודומנינגוצלה). מרקם המוח: בזווית הפונטו-צרבלרית משמאל באספקט המדיאלי של תעלת השמע הפנימית מודגמת מלאות רקמתית קטנה (בגודל של כ-7 מ"מ) העוברת האדרה, יכולה להתאים לשריד מהשוונומה הווסטיבולרית. הודגם אוטם לקונרי בקורונה רדיאטה משמאל חדרי המוח: התרחבות קלה סימטרית של חדרים הלטרליים ושל החדר השלישי

13. EEG – תרשים שטוח, האטה כללית עם FIRDA בוצע דיקור מותני ( 3 פעמים). כל פעם התקבלו תוצאות דומות: לחץ פתיחה תקין, נוזל צלול, עם פלאוציטוזיס – בעיקר לימפוציטים, חלבון גבוה וסוכר נמוך. משטח ישיר, תרביות (חיידקים ופטריות) - שלילים

14. נוזל שידרה - המשך • שחפת ( AMTD ) – שלילי • אנטיגן קריפטוקוקלי – שלילי • הרפס סימפלקס סוג 1 ו2 – שלילים • West Nile Virus - שלילי • ציטולוגיה – ללא תאים אטיפיים • VDRL – שלילי • לקטט – 25mg/dl (10-22 ) – עליה לא משמעותית

15. בדיקות נוספות • רמת אמוניה בדם תקינה • תפקודי תירואיד תקינים • תרביות דם ושתן – סטריליות • שקיעת דם 30-40 , CRP – תקין • פריטין גבוה מאוד – 1200 (20-290 ), הפטוגלובין 276 (30-200 ) • צ. חזה תקין • CT מוח חוזר – ללא שינוי לעומת בדיקה קודמת • MRI מוח – ללא ממצאים נוספים לעומת CT

17. יעוץ נוירוכירורג • פסאודומנינגוצלה מהווה תופעה שכיחה לאחר ניתוחים בגומה האחורית ובדרך כלל לא דורשת טיפול • לחולה הנוכחי אין סימני זיהום או דלקת באיזור הניתוח • דיקור מקולקציה נוזלית האקסטרקרניאלית: הסיכון מהפעולה עולה על התועלת.

18. ?

19. מהלך המחלה - המשך • במהלך השבוע הראשון במחלקה, לא היה שינוי משמעותי במצבו פרט להופעת קפיצות חום עד 39 • בהתיעצות חוזרת עם נוירוכירורג הומלץ על טיפול בסטרואידים במינון קטן (דקסקורט 6מג פעמיים ביום) – לא נצפתה תגובה משמעותית פרט לירידה קלה בפלאוציטוזיס, לא היו עוד עליות חום. הטיפול הופסק כעבור 5 ימים

20. מהלך המחלה - המשך • לאחר דיון מחלקתי בהשתתפות זיהומאי, הוחלט על טיפול אמפירי משולב ברוצפין(1grX1), דוקסילין (100 mgX2 ) ודקסקורט(8 mgX3 ) • לאחר 10 ימים של טיפול המשולב,מסתמן שיפור במצבו של החולה . החולה רגוע, החל מדי פעם לענות לעניין ולהתמצאות במקום. הטיפול הנוירולפטי הופסק. • כעת מטופל בדרלין, לוסק, טיפות ומשחת עיניים, ודקסקורט בירידה

22. מנינגואנצפליטיס לאחר ניתוח נוירוכירורגי • “Chemical meningitis” לפי עבודות שונות, הסיבוך מופיע ב 25-70% לאחר ניתוחים בגומה האחורית ויותר בילדים. • בדרך כלל, מופיע בימים הראשונים לאחר הניתוח ומגיב טוב ומהר לטיפול בסטרואידים במינון גבוה • התמונה הקלינית יכולה לכלול כאבי ראש,קפיצות חום, מנינגיזמוס,בילבול, שינוים בהכרה. בנוזל השידרה – פלאוציטוזיס, עליה בחלבון וירידת סוכר.

23. מנינגואנצפליטיס לאחר ניתוח נוירוכירורגי • התמונה הקלינית ומעבדתית דומה מאוד למנינגיטיס חיידקית ובמקרה של תרביות CSF סטריליות, קשה מאוד להבדיל ביניהם • פרמטרים שיכולים לעזור בDD : • לקטט בCSF ( עולה יותר בדלקת חיידקית) • ערכים קיצוניים של של היפוגליקורכיה (סוכר פחות מ17 ) ושל פלאוציטוזיס (מעל 7500 תאים) עד כו לא תוארו במנינגיטיס כימית

24. מנינגואנצפליטיס לאחר ניתוח נוירוכירורגי • תוארו מקרים של מחלה ממושכת אשר מתחילה מספר שבועות לאחר הניתוח ויכולה להמשך 3-4 חודשים • תוארו מספר מקרים של מחלה כרונית, שחלפה רק לאחר ניתוח חוזר עם סגירה של פסאודומנינגוצלה • הפטוגנזה המשוערת – גירוי קרומי המוח על ידי תוצרי פירוק של הרקמות, וקרישי דם, אשר מצטברים בחלל של פסאודומנינגוצלה ומדי פעם מופרשים לתוך החלל התת-עכבישיתי

26. מנינגואנצפליטיס לאחר ניתוח נוירוכירורגי • עדיין באבחנה מבדלת – זיהום בקטריאלי אטיפי • כמו כן – זיהום פטרייתי