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TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

17.11.2011. TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO. José A.Cano Martínez FEA de COT HULAMM. BIBLIOGRAFIA. ROCKWOOD-MATSEN (2003).HOMBRO CURSOCOT (2009-2011) SECOT (2009) PUBMED (2006-2011):. HISTORIA.

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TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

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  1. 17.11.2011 TENDINITIS CALCIFICANTE DEHOMBRO José A.Cano Martínez FEA de COT HULAMM

  2. BIBLIOGRAFIA • ROCKWOOD-MATSEN (2003).HOMBRO • CURSOCOT (2009-2011) • SECOT (2009) • PUBMED (2006-2011):

  3. HISTORIA • Es una causa frecuente de hombro doloroso de causa desconocida y autorresolutiva en un elevado porcentaje. • Duplay (1872): Periartritis escapulohumeral (bursa como causa de painshoulder) • Painter, Stieda: Calcificaciones • Codman: Calcificación del manguito, no bursal • TENDINITIS/TENDINOSIS (Europa) CALCIFICADA (Evolutivo)

  4. ANATOMIAHIDROXI-APATITA • Localización: • TSE: El más frecuente. Área crítica (1,5 a 2,5 cm proximal a su inserción). 55-75% • Vascularización manguito: • Art. Supraescapular y circunflejas humerales • Acromiotorácica, suprahumeral y subescapular • Zona hipovascular, predominio articular Vs bursal, pero no menos que los otros tendones, sobre todo en adducción“zona de déficit transitorio de riego”.

  5. LOCALIZACIÓN Bosworth:51%TSE, 44% TIE, 23% Rm, 3% SubE (podria condicionar estenosis subcoracoidea. . Arthroscopy. 2006 Oct;22(10):1139.e1-3.Calcific tendonitis of the subscapularis tendon causing subcoracoid stenosis and coracoid impingement.Arrigoni P, Brady PC, Burkhart SS.

  6. INCIDENCIA • 3% (Welfling) al 20% (Rütimann) en población normal. 10% en Rx(5% sintomáticas)Si captan con Eco dopler y lasmásgrandes, son mássintomáticas. Útilparaversi son la causas de dolor de hombro.JointBone Spine. 2010 May;77(3):258-63.Assessment of calcific tendonitis of rotator cuff by ultrasonography: comparison between symptomatic and asymptomatic shoulders.LeGoff B, Berthelot JM, Guillot P, Glémarec J, MaugarsY. • 7% -25% hombro doloroso (calcio) • Mujeres 60-75%/Hombres (cursocot). No está claro. • 30-60 años (75%).Orthopade. 2011 Aug;40(8):733-46.[Calcific tendinitis of the shoulder].[Article in German]Diehl P, Gerdesmeyer L, Gollwitzer H, Sauer W, Tischer T.Orthopade. 2000 Oct;29(10):852-67.[Tendinosiscalcarea of the rotator cuff].[Article in German]Rupp S, Seil R, Kohn D. • Profesión: 40% amas de casa; 40% trabajo de oficina • Derecho más frecuente(51-64%) • Bilateralidad:17%-24% • Aumento HLA-1 • Diabéticos

  7. Entidad patológica por sí misma: No guarda relación con ninguna enfermedad sistémica ni con traumatismos • Los desgarros parciales del manguito (25%) se suelen producir en el lado de la bolsa (al formarse la calcificación) y rarisimamente en el lado articular • Rockwood: Ningún caso de desgarro completo • Diferenciar de las calcificaciones distróficas (por desgarro del tendón, mal pronóstico, más cerca de la inserción), masivas (Milwaukee), APRM o artrosis.

  8. ANATOMIA PATOLÓGICA EXTRACCIÓN CON CUCHARILLA COL-III A COL-I PASTA DENTÍFRICA.

  9. Rheumatology (Oxford). 2010 Mar;49(3):548-55. Epub 2009 Dec 23.Correlations among mineral components, progressive calcification process and clinical symptoms of calcific tendonitis.Chiou HJ, Hung SC, Lin SY, Wei YS, Li MJ. 4 formas(ECO + microscopia + Fourier): Arco: Fase formativa Punteada: Fase formativa Nodular: Fase descanso Quística: Fase reabsortiva Se identifican dos tipos de apatita (A y B) Todo a su vez se correlaciona con la clínica

  10. PATOGENIA • Codman:La degeneración tendinosa (envejecimiento): Rara vez acontece en menores de 40 años. • Disminuye vascularización • Adelgazamiento fibras • Hipocelularidad DEGENERACIÓN NECROSIS CALCIFICACIÓN

  11. CLÍNICA • DOLOR: Lo ppal. Más intenso en fase resortiva. Por el aumento de presión. • Si el depósito es muy grande puede condicionar un SSA. • Dolor irradia a V deltoidea • Inflamatorio (dificultad descanso nocturno) • No puede dormir sobre ese hombro • DISMINUCIÓN B.A. X doloR(No existe una relación clara entre TCH y hombro congelado)

  12. RX • INTRATENDINOSOS • NO UNIDOS A HUESO • Rx en rotación neutra (TSE) y rotación interna(TIE y Red menor) y externa (SubE). Poco visibles en fase aguda o resortiva (mucho más en fase de calcificación, densa y bien definida) • Calcif en artropatia son dif: moteado y en zona de insercionosea

  13. BOSWORTH

  14. Gartner and Heyer Radiological classification of Calcifying Tendinitis: Gartner and HeyerTipo 1: claramente delimitada y densa,tipo formativo Tipo 2: claramente delimitado, de tipo transparente, turbio y denso Tipo 3: Nublado y transparente, de resorción

  15. MOLÉ A  calcification dense homogenouswithclearcontoursB  calcification dense split/separatedwithclearcontoursC  calcification non-homogenousserratedcontoursD  calcificationdystrophiccalcification of theinsertion in continuitywiththetuberosity

  16. The classification system described by the French Society of Arthroscopy (SFA) • A :dense, well-defined, and circumscribed, • B: dense,well-defined, and segmented, • C: transparent and nonhomogenous, • D: dystrophic deposit at the origin of the tendon).

  17. Poca fiabilidad intra e interobservador en las distintas clasificaciones, se mejora un poco con el TAC respecto a la Rx y es un poco más fiable la de Gärtner que las de de Palma, Patte and Mole.ActaOrthop Belg. 2008 Oct;74(5):590-5.Intra- and interobserver reliability of classification scores in calcific tendinitis using plain radiographs and CT scans.Maier M, Schmidt-Ramsin J, Glaser C, Kunz A, Küchenhoff H, Tischer T.Depósitos tipo I (densos, homogéneos) se resuelven 1/3, los tipo II un 71% y los tipo III (translucidos y en forma de nube) en 2-3 semanas con o sin tto.Orthopade. 1995 Jun;24(3):284-302.[Calcific tendinitis of the shoulder].[Article in German]Gärtner J, Heyer A.

  18. ECO: MÁS SENSIBLE

  19. RMN Rmn: Hipointensa T1 e Hiperintensa T2(edema). Siempre debe ir asociado a Rx porque hay ciertas zonas hipointensas normales en manguito que pueden confundir. EurRadiol. 2007 Jun;17(6):1603-10. Epub 2006 Oct 12.MR arthrography in calcific tendinitis of the shoulder: diagnostic performance and pitfalls.Zubler C, Mengiardi B, Schmid MR, Hodler J, Jost B, Pfirrmann CW.

  20. LaboratorioNORMALIDAD • Calcio, fósforo y FAlcalina normal • Aumento HLA-1 • Osteopontina • Glucemia • Ac. Úrico • Ferro

  21. COMPLICACIONES • Extensión intraósea (entre inserción tendón y cartilago articular) • Tendinitis biccipital. • Se ha identificado un caso en el bíceps que requirió desbridamiento artroscópico y se confundió con artritis séptica.ActaOrthop Belg. 2008 Jun;74(3):401-4.Calcific tendinitis of the biceps-labral complex: a rare cause of acute shoulder pain.Ji JH, Shafi M, Kim WY. • Las calcificaciones del bíceps pueden generar una lesión SLAP. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2007 Dec;15(12):1478-81. Epub 2007 Apr 25.A SLAP lesion associated with calcific tendinitis of the long head of the biceps brachii at its origin.Kim KC, Rhee KJ, Shin HD, Kim YM. • Hombro congelado. Los episodios agudos de dolor pueden condicionar la aparición de un hombro rígido, en cuyo caso la capsulotomia articular y la extracción del calcio lo mejoran.(30 de 32 casos). Kaohsiung J Med Sci. 2008 Feb;24(2):78-84.Treatment for frozen shoulder combined with calcific tendinitis of the supraspinatus.Chen SK, Chou PH, Lue YJ, Lu YM. • Desgarro tendón (parcial, raro que sea total)

  22. Arthritis Rheum. 2009 Oct;60(10):2978-84.Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder.Ogon P, Suedkamp NP, Jaeger M, Izadpanah K, Koestler W, Maier D. Factor pronósticonegativo: • Localizaciónsubacromial anterior: Sector 1 (irrita bursa y originaconflictosubacromial) • Tamaño • Bilateralidad Factor pronósticopositivo: • Gärtnertipo III • Lack of sonography

  23. Diferencial • CALCIFICACIÓN DISTRÓFICA Entesitis degenerativa, artrosis, SSA, rotura manguito; pequeña y moteada, encima del troquiter • CALCIFICACIÓN REACTIVA O TENDINITIS CALCIFICANTE (Intratendinosa, sin continuidad ni contacto con el hueso)

  24. EVOLUCIÓN • AUTORRESOLUTIVA ˃ 3% DESAPARICIÓN ANUAL.

  25. TRATAMIENTO • CONSERVADOR: Gold estandar. 90% eficacia • Rockwood • CursoCOT • SECOT • OrthopClin North Am. 2003 Oct;34(4):567-75.Calcific tendinitis of theshoulder.HurtG, Baker CL Jr.SourceTheHughstonClinic, PC, 6262 VeteransParkway, Columbus, GA 31909, USA Moseley (1963): No encontró diferencias entre tto conservador y quirúrgico • No sabemos duración exacta de fase crónica ni cuando desaparecerá la calcificación

  26. MEDIDAS CONSERVADORAS • FISIOTERAPIA: Objetivo: Disminuir espasmo muscular y evitar la rigidez • Reposo: Brazo en abducción • Arco de movimiento • Refuerzo muscular • Crioterapia (aguda)/Calor (crónica) • Infrarrojos

  27. OMS

  28. ETORICOXIB (ARCOXIA) • No efecto antiagregante • Similar tasa de eventos cardiovasculares que otros AINEs • Menos gastrolesivo • Menos hipersensibilidad • Menos hepatotóxico EFICAZ (60-90 mg ;1 toma al día)

  29. 72% eficacia medidas conservadoras con 60% mejora radiológica de la calcificación independientemente del tamaño y la localización de la misma. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Mar;19(2):267-72. Epub 2009 Oct 1.Radiologic course of the calcific deposits in calcific tendinitis of the shoulder: does the initial radiologic aspect affect the final results?Cho NS, Lee BG, Rhee YG. • Uso de la diatermia(hipertermia) comométodoeficaz de tratamiento.DisabilRehabil. 2008;30(20-22):1578-83.Calcific tendinopathy of the rotator cuff. Conservative management with 434 Mhz local microwave diathermy (hyperthermia): a case study.DiCesare A, Giombini A, Dragoni S, Agnello L, Ripani M, Saraceni VM, Maffulli N.

  30. ESWTTratamiento por ondas de choque extracorporeas • Produce microfracturas: • Transferencia de energía física que provoca la desintegración de los depósitos de calcio y cambios en su consistencia • Aumento vascularización • No hay estudios multicéntricos aleatorios • Existen indicaciones claras en relación a la fase de calcificación (formación, resorción) • No se sabe energia ni frecuencia óptima • El coste del aparato puede ser un hándicap • Estudios:50-90% mejora radiológica y clínica.

  31. ESWT • Mejor si depósito único • Líquido o pastoso peor resultado Daecke y cols (prospectivo, controlado): Resultados levemente inferiores a la cirugia pero sin riesgo anestésico • Riesgos: (Se aplica con anestesia local) • Dolor local • Hemorragia petequial • Hematoma subcutáneo • Bajo riesgo de NOA y degeneración tendinosa • CI: • Generales: Infección, Marcapasos, embarazo, tumor • Locales: NOA humeral, osifheterotópica, osteomielitis, fisis abierta

  32. ESWT Rockwood: Depósitos solitarios, compactos, fracaso tto conservador 3 meses (aplicación anestésico local) . • La posición en hiperextensión y rotación interna es mejor que la posición neutra para la reabsorción de las calcificaciones (67% Vs 33%)ClinRehabil. 2011 Aug;25(8):731-9. doi: 10.1177/0269215510396740. Epub 2011 Apr 20.Arm position during extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder: a randomized study.TorneseD, Mattei E, Bandi M, Zerbi A, Quaglia A, MelegatiG.SourceCenterfor Sports Rehabilitation, IRCCS Galeazzi Orthopedics Institute, Milan, Italy. • La asociación de ESWT seguida de RHB mejora los resultados. . Musculoskelet Surg. 2011 Jul;95 Suppl1:S31-6.Functional results in calcific tendinitis of the shoulder treated with rehabilitation after ultrasonic-guided approach.FusaroI, Orsini S, Diani S, Saffioti G, Zaccarelli L, GallettiS.SourceFunctionalRecovery and Rehabilitation Unit, IstitutoOrtopedico Rizzoli, Bologna, Italy. ifusaro@ior.it • 1 sola sesión de alta dosis puede ser tan efectiva como 2 sesiones de baja dosis.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2011 Mar 23. [Epub ahead of print]Extracorporeal shockwave therapy in calcifying tendinitis of the shoulder.FarrS, Sevelda F, Mader P, Graf A, Petje G, Sabeti-AschrafM.SourceDepartmentfor Pediatric Orthopaedics, Orthopaedic Hospital Speising, SpeisingerStrasse 109, 1130, Vienna, Austria, sebastian.farr@oss.at. • Método eficaz.. J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jul;20(5):845-54. Epub 2011 Jan 13.The midterm effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the management of chronic calcific shoulder tendinitis.LeeSY, Cheng B, Grimmer-Somers K. • Métodoseguro con mínimainvasión.Skeletal Radiol. 2007 Sep;36(9):803-11. Epub 2007 Apr 6.Extracorporeal shock wave treatment for shoulder calcific tendonitis: a systematic review.MouzopoulosG, Stamatakos M, Mouzopoulos D, Tzurbakis M.

  33. J OrthopTraumatol. 2008 Dec;9(4):179-85. Epub 2008 Aug 8.Arthroscopy surgery versus shock wave therapy for chronic calcifying tendinitis of the shoulder.Rebuzzi E, Coletti N, Schiavetti S, Giusto F. • Mismos resultados artroscópicos que ESWT, por tanto se recomienda esta última, al ser menos invasiva • Másefectivaque placebo, pero solo 50% de eficacia. ActaOrthop Belg. 2009 Feb;75(1):25-31.Extracorporeal shock wave therapy in chronic calcific tendonitis of the shoulder--is it effective?HearndenA, Desai A, Karmegam A, Flannery M. • Ni el tamaño de la calcificación, ni quitarla por completo o parcial o el uso de ESWT preQx modifica los resultdos.Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical resultsofarthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulderO. Lorbach Æ M. Kusma Æ D. Pape ÆD. Kohn Æ M. Dienst

  34. PUNCIÓN Y LAVADO • Punción bajo anestesia local. Guiada x ECO. • Utilidad en fases agudas de dolor (fase de resorción) • 60-80% eficacia control dolor y desaparición depósito • La aplicación de corticoides no ha demostrado superar a la anestesia aislada.AJR Am J Roentgenol. 2010 Sep;195(3):638.Musculoskeletal ultrasound: how to treat calcific tendinitis of the rotator cuff by ultrasound-guided single-needle lavage technique. VA CON UN VIDEO • Técnicasegura y efectivaparadisolver la calcificación y mejorar el dolor.US-guided therapy of calcific tendinopathy: clinical and radiological outcome assessment in shoulder and non-shoulder tendons.De Zordo T, Ahmad N, Ødegaard F, Girtler MT, Jaschke W, Klauser AS, Chhem RK, Romagnoli C. • Mejoria a cortoplazorespecto a los no tratados. A los 5-10 años, presentansimilaresresultados.Radiology. 2009 Jul;252(1):157-64.Rotator cuff calcific tendonitis: short-term and 10-year outcomes after two-needle us-guided percutaneous treatment--nonrandomized controlled trial.Serafini G, Sconfienza LM, Lacelli F, Silvestri E, Aliprandi A, Sardanelli F. • Punción-lavado seguida de infiltración de corticoides mejora los resultados (70% eficacia).J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jun;19(4):596-600. Epub 2009 Dec 2.The outcome of ultrasound-guided needle decompression and steroid injection in calcific tendinitis.YooJC, Koh KH, Park WH, Park JC, Kim SM, Yoon YC. • Técnica eficaz y segura. .AJR Am J Roentgenol. 2007 Sep;189(3):W128-34.Sonographically guided percutaneous needle lavage in calcific tendinitis of the shoulder: short- and long-term results.del Cura JL, Torre I, Zabala R, Legórburu A.

  35. EDTA • Mejora el dolor y la función, así como la desparición radiológica de las calcificaciones a las 4 semanas (introducción con aguja + eco) • Es un Aminoácido quelante de minerales iónicos o metales • Se infiltra en el lugar elegido (mesoterapia) y se hace que haga su función por fonoforésis. Arthritis Rheum. 2009 Jan 15;61(1):84-91.Effectiveness of treatment of calcific tendinitis of the shoulder by disodium EDTA.Cacchio A, De Blasis E, Desiati P, Spacca G, Santilli V, De Paulis F.

  36. RADIACIÓN • En fase aguda sobre todo, papel antiinflamatorio • No ha demostrado ser mejor que otras opciones • No se emplea de rutina

  37. CIRUGIA • Gschwend: • Progresión síntomas • Dolor no controlado • Fracaso tto conservador (Al menos 6 meses) • Elevado tiempo de recuperación postquirúrgico (5-10 semanas)

  38. Artroscopia90% eficacia • Portales habituales • Menor morbilidad • Uso de sonda ecográfica • 10-15% no se localiza el depósito • Tiempo articular: Se busca zona hiperémica en manguito que puede ser la zona de la calcificaciónLa exploración articular no aporta beneficios y hace que el dolor y la recuperación postqx sea más lento. Rev ChirOrthopReparatriceAppar Mot. 2005 Jun;91(4):295-9.[Postoperative results after arthroscopic treatment of rotator cuff calcifying tendonitis, with or without associated glenohumeral exploration].[Article in French]Sirveaux F, Gosselin O, Roche O, Turell P, Molé D. • Tiempo subacromial: • Bursectomia • Drenaje calcificación (aguja, palpador) • No realizar DSA de rutina • Lavado profuso (retirar calcio que actue como irritante) • BA a las 24h postquirúrgicas (cabestrillo un par de días)

  39. Artroscopia • Mejora Constant (38 a 86). Mejor si se acompaña de desaparición radiológica de calcificación • La DSA no aportó beneficios, solo se hace si no se encuentra la calcificación o es un tipo D (heterogénea: Goutallier) • Resultados similares a cirugia abierta • Vuelta al trabajo: 3 meses.Recuperación funcional completa: 6 meses • Indep de la morfologialesional • Si dep de eliminar la calcificación • Kempf: Calcificaciones tipo D (heterogéneas) más dificiles de tratar. • Complic: • Alivio insuficiente del dolor (no retirar el calcio) • Rotura manguito rotador (no olvidar que no suele estar roto en esta patologia) • Lo ideal: Depósito denso, bien delimitado.

  40. Uso de ECO intraoperatorioparalocalizarcalcio (duranteartroscopia) Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2010 Dec;18(12):1792-4. Epub 2010 Aug 20.Intra- operative ultrasound facilitates the localization of the calcific deposit during arthroscopic treatment of calcifying tendinitis.Sabeti-AschrafM, Gonano C, Nemecek E, Cichocki L, Schueller-Weidekamm C. . • Usar ECO intraoperatoria.Arthroscopy. 2007 Jan;23(1):43-50.Value of preoperative ultrasound marking of calcium deposits in patients who require surgical treatment of calcific tendinitis of the shoulder.KayserR, Hampf S, Seeber E, Heyde CE. • La reparaciónartroscópica del manguito con o sin arponesmejora los resultadostras la extracción del calcio.KneeSurg Sports TraumatolArthrosc. 2010 Dec;18(12):1694-9. Epub 2010 Feb 12.Arthroscopic treatment of chronic calcific tendinitis with complete removal and rotator cuff tendon repair.YooJC, Park WH, Koh KH, Kim SM. • Quitar la mayor cantidad de calcioposiblemejora los resultados.BullNYU HospJt Dis. 2009;67(4):330-3.Arthroscopic management of calcific tendinopathy of the shoulder--do we need to remove all the deposit?RizzelloG, Franceschi F, Longo UG, Ruzzini L, Meloni MC, Spiezia F, Papalia R, Denaro V. • Buenos resultados clínicos, superiores a la ESWT e independiente del tipo de calcificación.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2008 May;16(5):516-21.Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical results of arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulder.LorbachO, Kusma M, Pape D, Kohn D, Dienst M. • Técnica eficaz.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2007 Dec;15(12):1473-7. Epub 2007 May 12.Arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of subscapularis and supraspinatus tendon: a case report.IfesanyaA, Scheibel M.

  41. Eficaz para el tto, pero lenta recuperación, no siendo necesario en ppo quitar todo el calcio. Arthroscopy. 2006 May;22(5):521-7.Arthroscopic treatment of chronically painful calcifying tendinitis of the supraspinatus tendon.SeilR, Litzenburger H, Kohn D, Rupp S. • Es efectiva, quitarla en tipo A y B, mientras que en las C se hace bursectomia y acromioplastia. Chir Main. 2006 Nov;25 Suppl 1:S29-35.[Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the rotator cuff].[Article in French]Boyer T. • Hacer acromioplastia solo si existe impigement y suturar manguito. OrthopClin North Am. 2003 Oct;34(4):567-75.Calcific tendinitis of the shoulder.HurtG, Baker CL Jr. BUSCAR ARTICULO

  42. Rev ChirOrthopReparatriceAppar Mot. 2008 Dec;94(8 Suppl):336-55. Epub 2008 Nov 12.[Shoulder calcifying tendinitis].[Article in French]Clavert P, Sirveaux F; Sociétéfrançaised'arthroscopie. • 7% prevalencia. Más en mujeres • 70% TSE + 20% TIE + 6% subE • Tras su resolución no se han visto nuevas recidivas:Tipos A,B y C • Buen resultado de la artroscopia • La sutura de manguito no es mandatoria • Si rotura previa hay más riesgo de que se amplie • La acromioplastia mejora los resultados, s/t si lesión manguito • Peor resultado en los tipos C

  43. Cirugia abierta • Incisión lateral/Deltopectoral • En desuso

  44. FASE FORMATIVA • Conservador • Ejercicios • Reposo: Brazo en abducción • RHB: Diatermia, calor, iontoforesis • Infiltración corticoide (reagudización) • AINES (agudos) • 3-6 meses sin control síntomas: Cirugia • Depósito denso y bien delimitado: ESWT Vs Artroscopia • Depósito turbio y mal delimitado: Aguja, aspiración y lavado

  45. FASE RESORTIVA • Lavado: Aguja calibre de 18 si clínica aguda o subaguda, con anestésico local. Se puede asociar corticoides después • Lugar: Rx, palpación • Crioterapia • RHB (precoz) • En una semana suele mejorar los síntomas (Hacer Rx) • No operar nunca (o casi) en esta fase

  46. RESUMEN • CAUSA FRECUENTE DE HOMBRO DOLOROSO • AUTORRESOLUTIVA • TRATAMIENTO CONSERVADOR PRINCIPALMENTE • DIFERENCIAR DE LAS CALCIFICACIONES DISTRÓFICAS • GAMMAGRAFIA/ INDOMETACINA?

  47. GRACIAS

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