DEPRESSÃO

1. DEPRESSÃO Diagnóstico e tratamento psiquiátrico Marco Antonio Alves Brasil Prof. Adjunto da UFRJ Chefe do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do HUCFF Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria 2001-2004

2. Diagnóstico Psiquiátrico Em psiquiatria, mais do que em qualquer outro ramo da medicina, é difícil delimitar o que é mórbido e o que é saudável. Há muita diversidade entre os critérios usados em psiquiatria referentes às fronteiras da normalidade. Há uma diversidade semelhante na determinação do que é necessário para enquadrar uma doença a um dos tipos ideais de reação, síndrome, padrão, entidade ou o que mais venha a ser denominado. Sir A. Lewis

3. A medicalização “As tensões, as dificuldades e a violência da vida social tornam-se “estresses”, “traumatismos”, levando a “ansiedades” e “depressões”. O profissional de saúde mental passa a ser considerado nesse sistema como o único capaz de trazer o alívio esperado” (Jeammet, 1998)

4. Diagnóstico psiquiátrico • Seu propósito é identificar grupos de pacientes que compartilham características clínicas similares, de maneira que um tratamento apropriado possa ser planejado e um provável prognóstico seja previsto.

5. ClassificaçãoDiagnóstica • Não há nenhum sinal ou sintoma em psiquiatria que seja patognomônico de uma doença em particular, ou seja, não há nenhum dado ou característica que seja necessário ou suficiente para definir um transtorno psiquiátrico.

6. Editorial E. Osuch and P. Williamson Invited Guest EditorsActa Psychiatrica Scandinavica 114: 73-74 (2006) “It is worth remembering that we do not obtain brain imaging (or other tests) on a patient to detect psychiatic illness as no technology is capable of doing this, to date.”

9. Neuroses Psicoses

10. Psicoses Neuroses Transtornos de personalidade

11. Transtornos de personalidade Transtorno de personalidade Adolescência /início de vida adulta Transtorno mental Personalidade normal

12. Transtorno de personalidade • O termo “personalidade” refere-se às características permanentes de um indivíduo demonstradas nas formas como ele se comporta em variadas circunstâncias. A personalidade pode ser definica como sendo feita de peculiaridades mais circunscritas, conhecidas como características , tais como sociabilidade, agressividade, e impulsividade.

13. Transtorno de personalidade • Quando decrevemos uma personalidade anormal, é melhor listar as principais características, ao invés de tentar dar um rótulo diagnóstico.

15. Sim Exclui

16. Transtorno de Ajustamento Patológico • Normal • Reação normal às mudanças estressantes:por ex. aparecimento de uma doença grave • breve período de ansiedade e depressão; • pode haver pequeno período de negação, logo seguido da resolução do problema. Situação de stress: • resposta maior do que a esperada para determinado evento; • comprometimento funcional e/ou social; • duração da reação por um período limitado, não sendo grave o suficiente para ser diagnosticado como outro transtorno psiquiátrico.

17. DSM IV - Episódio Depressivo Maior Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um comprometimento da capacidade funcional anterior • humor deprimido • diminuição do prazer e do interesse • alterações do apetite • alterações do sono • agitação ou retardo motor • fadiga • sentimento de inutilidade e culpa • dificuldade de concentração • ideação suicida

18. DSM IV - Episódio Depressivo Maior Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um comprometimento da capacidade funcional anterior • humor deprimido* • diminuição do prazer e do interesse • alterações do apetite * • alterações do sono * • agitação ou retardo motor * • fadiga * • sentimento de inutilidade e culpa • dificuldade de concentração * • ideação suicida • * sintomas que também ocorrem em doenças clínicas

19. Sintomas Cognitivos da Depressão (visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro)

20. Transtornos Depressivos em Pacientes com Doença Clínica Obstáculos para seu reconhecimento: • Atribuir os sintomas depressivos à doença clínica; • Negação da experiência da depressão; • Semelhança entre os sintomas depressivos e os sintomas de outras doenças; • A idéia de que: “seria normal ter depressão”; • Atitudes negativas em relação ao diagnóstico de depressão; • Impropriedade de ambiente clínico para discutir assuntos pessoais ou emocionais; • Dificuldade do paciente em relatar sintomas de depressão. Robert Peveler Robert Peveler e cols. BMJ 2002; 325(20): 149-152

21. Sintomas físicos que podem ser depressão Perda de memória Mal-estar Fadiga e cansaço Insônia Dor de cabeça Dores articulares e nas costas Dor no peito Perda de peso Náusea, vômito e constipação Distúrbios menstruais Mayou R; Sharpe M; Carson A. ABC of Psychological Medicine London, BMJ Books, 2003. Sintomas No contexto da doença clínica, o médico tem de diferenciar sintomas de depressão maior e transtornos de ajustamento (reação patológica à doença), daqueles que são manifestações diretas da própria doença clínica. Rodin; Craven; Littlefield (1991)

22. Sintomas Considerados Não Específicos para Depressão na Presença da Doença Clínica

23. Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos Doença de Cushing; Doença de Addison; Hipertireoidismo; Hipotireoidismo; Hipoparatireoidismo; Acromegalia; Hipopituitarismo; Hiperprolactinemia; Diabetes mellitus Hipertireoidismo; Hiperparatireoidismo;

24. Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos Mononucleose; Hepatite; Herpes zoster Artrite reumatóide; Lupus eritematoso sistêmico; Polimialgia Reumática Doença de Parkinson; Esclerose múltipla; Coréia de Huntington; Sífilis terciária; Epilepsia e Demência.

25. Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos Independente da etiologia, podem desenvolver um quadro depressivo.

26. Medicamentos Associados à Sintomas Depressivos Mais de 100 medicamentos têm mostrado uma relação mais clara de causalidade. Brasil, M. A. A.Depressão decorrente de medicamentos. In: R. Fráguas Júnior & J. A B. Figueiredo (eds.). Depressões Secundárias. São Paulo, Atheneu, p.333-345.

27. TRATAMENTO «From inability to let well alone; from too much zeal for the new and contempt for what is old; from putting knowledge before wisdom, science before art, and cleverness before common sense, from treating patients as cases, and from making the cure of the disease more grievous than the endurance of the same, Good Lord, deliver us.» Sir Robert Hutchison British Medical Journal, 1953; 1: 671.

28. Fundamentos da boa prática clínica: • Boa relação médico-paciente • Diagnóstico correto • Uso racional e criterioso de recursos terapêuticos

29. Conceitos essenciais: • Tratamento psiquiátrico NÃO se restringe à prescrição de medicamentos • O uso de MEDICAMENTO é PARTE do tratamento • Outros ingredientes: • Relação médico-paciente baseada em confiança • Psico-educação • Psicoterapia – individual, grupo e família • Terapia ocupacional, exercício físico, atividades lúdicas (esporte, dança etc)

30. "O amor que move o sol,como as estrelas."O verso de Danteé uma verdade resplandescente,e curvo-me ante a sua magnitude.Ouso insinuar,sem pretensão a contribuirpara que se desvende o mistério amoroso:Amar se aprende amandoSem omitir o real cotidiano,também matéria de poesia Carlos Drummond de Andrade

31. Assim como amar se aprende amando ... ...tratar se aprende tratando

32. ...................................................... Não se aprende, Senhor, na fantasia,Sonhando, imaginando ou estudando,Senão vendo, tratando e pelejando. .............................................................. Luiz Vaz de Camões “Os Luziadas” Canto Décimo estrofe 153

33. Nós, médicos — inclusive todos os senhores — , portanto, praticamos constantemente a psicoterapia, mesmo que não o saibamos nem tenhamos essa intenção; só que constitui uma desvantagem deixar tão completamente entregue aos enfermos o fator psíquico da influência que os senhores exercem sobre eles. Dessa maneira, ele se torna incontrolável, impossível de dosar ou de intensificar. Assim, não será um esforço legítimo o do médico dominar esse fator, servir-se dele intencionalmente, norteá-lo e reforçá-lo? É isso, e nada mais, o que a psicoterapia científica lhes propõe. Obras Psicológicas de Sigmund Freud - SOBRE A PSICOTERAPIA (1905) [1904]

34. JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal: "Não há base científica para determinar que tipo de terapeuta alguém irá se tornar e nem o tipo que se consideraria ideal. Certamente um psicoterapeuta deve ter um treinamento em medicina somática e em psicopatologia, ambos com embasamento científico. Se ele não tiver tal treinamento, ele será apenas um charlatão; como também, com apenas este treinamento, ele não será um psicoterapeuta.

35. JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal: "A ciência é apenas parte de seu equipamento necessário, muito mais tem que ser acrescentado. Entre os pré-requisitos pessoais, tem parte a amplidão de seu próprio horizonte, assim como a habilidade de se afastar de qualquer julgamento de valor, ser receptivo e totalmente livre de preconceitos ( uma habilidade só encontrada naqueles que possuem valores bem definidos e personalidade madura). .

36. JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal: Finalmente, há necessidade de ser fundamentalmente caloroso e ter uma natural sensibilidade. Fica claro que um bom terapeuta pode ser apenas um raro fenômeno e mesmo assim ele só é usualmente bom para um certo tipo de pessoas às quais ele se adapta bem. Um psicoterapeuta para todas pessoas é uma impossibilidade. Contudo, a força da circunstância faz com que, na sua tarefa, o psicoterapeuta tenha que tratar todo mundo que procura a sua ajuda. Este fato deve ajudá-lo a manter suas aspirações em níveis modestos".

37. Como tratar? Tipos de Tratamento Na depressão secundária a uma doença clínica ou a seu tratamento é fundamental o tratamento desses fatores causais Depressão Maior Transtorno de Ajustamento + Depressão leve Farmacológico ou ECT Intervenção psicoterápica

38. PSICOTERAPIAMODALIDADES PRINCIPAIS • COGNITIVA-COMPORTAMENTAL • INTERPESSOAL • PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE G. O. GABBARD & J. HOLMES Eds. OXFORD TEXTBOOK OF PSYCHOTHERAPY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2005 W. E. PIPER . Implications of psychotherapy research for psychotherapy training. Can J Psychiatry 2004; 49:221-229

39. Psicoterapia • Estudos clínicos randomizados demonstraram a eficácia dos antidepressivos tricíclicos, ISRS, terapia cognitiva-comportamental e interpessoal. Beyond Efficacy: The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Perspectives:Editorial Am J Psychiatry 163(1) January 2006. 5-7

40. Medicamento mais psicoterapia • Um dos maiores estudos-controle randomizados sobre depressão mostrou vantagens significativas do tratamento combinado sobre a monoterapia. • 681 pacientes com depressão crônica, foi comparado tratamento conjunto de nefadozona mais TCC e os dois tratamentos isolados • Tratamento combinado 85% de resposta • Com nefazodona 55% • Com TCC 52%

41. Medicamento mais psicoterapia • Uma metanálise de tratamento de 600 pacientes de 6 protocolos padronizados mostrou que pacientes com depressão grave respondem em melhor e em menos tempo ao tratamento combinado do que a monoterapia (antidepressivo ou terapia interpessoal). No entanto, para aqueles com depressão leve ou moderada, a psicoterapia isolada foi tão efetiva quanto ao tratamento combinado Thase et al, 1997

42. Qual antidepressivo utilizar? • É preferível utilizar um medicamento "velho" do que um novo com o qual ainda não se esteja bem familiarizado. A experiência clínica que vai sendo obtida com o uso de um medicamento, de seus efeitos colaterais, interações e índice de melhora obtido com pacientes, é muito mais importante do que prescrever o último lançamento. • Quando há história de boa resposta à determinado antidepressivo, ele automaticamente se torna o de primeira escolha. Daí a importância de anamnese bem feita, incluindo resposta a tratamentos anteriores.

43. Antidepressivos Escitalopram Nortriptilina Imipramina Sertralina Mianserina Venlafaxina Bupropiona Trazodona Fluoxetina Escitalopram Maprotilina Amineptina Citalopram Reboxetina Milnaciprano Paroxetina Hypericum Tranilcipromina Fluvoxamina Tianeptina Amitriptilina Selegilina Nefazodona Clomipramina Mirtazapina

44. Antidepressivos Escitalopram Nortriptilina Imipramina Sertralina Mianserina Venlafaxina Apesar do grande número de antidepressivos, não há uma diferença significativa de eficácia entre eles. Bupropiona Trazodona Fluoxetina Escitalopram Maprotilina Amineptina Citalopram Reboxetina Milnaciprano Paroxetina Hypericum Tranilcipromina Fluvoxamina Tianeptina Amitriptilina Selegilina Nefazodona Clomipramina Mirtazapina

45. Antidepressivos (por grupos) Tricíclicos Outros antidepressivos 6 ISRS Imipramina Amitriptilina Clomipramina Nortriptilina Maprotilina Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Amineptina Bupropiona Hypericum Mianserina Mirtazapina Reboxetina Tianeptina IRSN Venlafaxina Milnaciprano Duloxetina Inibidores de 5HT2 Nefazodona Trazodona IMAOs Selegilina Tranilcipromina

46. Psicofarmacoterapia • Os antidepressivos – atuam de forma semelhante • Eficácia x efetividade • Aumentar, potencializar, associar, trocar • Quando usar ECT • Outros recursos – não estão autorizados

47. Escolha do antidepressivo • Custo • Administração/Posologia • Facilidade para se determinar dose ótima • Necessidade de titulação • Número de tomadas diárias • Necessidade de monitorização • Confiança • Número de pacientes expostos • Qualidade dos dados de literatura • Variedade de pacientes tratados

48. Escolha do antidepressivo • Outros parâmetros úteis: • Experiência do profissional • Resposta a tratamento prévio • Nível de ansiedade/agitação psicomotora

49. Na prática, então, como proceder após ter escolhido o antidepressivo? Uma vez atingida a dose terapêutica do antidepressivo, e se a medicação for bem tolerada, aguarde pelo menos 4 semanas.

50. Se houver resposta seguida de remissão, passar para a fase de continuação. Caso não haja resposta, mudar para outro antidepressivo, de preferência com mecanismo de ação diferente.