1 / 53

Профессор А.Л.Хохлов

Клиническая фармакология сердечно-сосудистых препаратов, применяемых для лечение артериальной гипертонии и ИБС. Профессор А.Л.Хохлов. Факторы, определяющие прогноз при АГ: С. Сопутствующие клинические состояния. Сосудистое заболевание головного мозга Ишемический инсульт

woods
Download Presentation

Профессор А.Л.Хохлов

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Клиническая фармакологиясердечно-сосудистых препаратов, применяемых для лечение артериальной гипертонии и ИБС Профессор А.Л.Хохлов

  2. Факторы, определяющие прогноз при АГ: С. Сопутствующие клинические состояния • Сосудистое заболевание головного мозга • Ишемический инсульт • Геморрагический инсульт • Преходящее нарушение мозгового кровообращения • Заболеваниясердца • ИМ • Стенокардия • Реваскуляризация коронарных артерий • Застойная СН

  3. Оценка поражения органов-мишеней в рекомендациях по АГ последних лет 2003 г. 2004 г. 2007 г. • Появление термина «Субклиническое поражение органов-мишеней»; • Увеличение числа оцениваемых органов-мишеней; • Необходимость оценки поражения органов-мишеней в процессе проводимого лечения.

  4. Стратификация факторов риска Рекомендации ESC и ESH, 2007

  5. Основные принципы органопротекции Торможение нейро-гуморальной дисрегуляции Компенсация гемодинамической перегрузки Диуретики ИАПФ, БРА, БАБ Головной мозг Сердце Почки Сосуды

  6. Ренин-ангиотензиновая и брадикининовая системы Ангиотензиноген Кининоген Ренин Калликреин Брадикинин Ангиотензин I Химазы АПФ Неактивные пептиды NO, ТАП, ЭГФ Ангиотензин II АТ1 АТ2 АТ4 СНС Вазоконстрикция, пролиферация клеток, увеличение альдостерона, задержка Na и воды Вазодилятация, антипролиферация, увеличение NO, натрийурез PAI-1 Повышение сосудистого тонуса Felmeden D, JRAAS, 2000;1:240-244

  7. Особенности терапии АГ в различных возрастных группах • - лечение АГ у молодых и лиц среднего возраста • требует пропорционального снижения САД и ДАД • (T.Morgan et al., 2004) • - при лечении ИСАГ необходимо снижать САД, сохраняя • ДАД • в процессе лечения АГ легче контролируется ДАД, • нежели САД • (D.M.Lloyd-Jones et al., 2000)

  8. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД Низкодозовая монотерапия Два препарата в малых дозах Увеличение дозы Переход к другому препарату Увеличение дозы Три препарата в малых дозах Комбинированная терапия Увеличение дозы Комбинацияиз трех препаратов в эффективных дозах

  9. Стратегия выбора первого препарата.(Субклинические состояния)

  10. Рекомендации к выбору агонистов имидазолиновых рецепторов • ПрепаратыДозы (мг) • Моксонидин • Рилменидин • Показания • Метаболическийсиндром • Сахарныйдиабет • Противопоказания • Тяжелая сердечная недостаточность • А-V блокада 2-3 степени Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ, 2004

  11. Какие АРА есть Лосартан (КОЗААР) Ирбесартан (АПРОВЕЛЬ) Вальсартан (ДИОВАН) Эпросартан (ТЕВЕТЕН) Кандесартан (АТАКАНД) Телмисартан (МИКАРДИС)

  12. Стратегия выбора первого препарата. (клинические состояния)

  13. Стратегия выбора первого препарата. (клинические состояния)

  14. Преимущества комбинированной терапии. Потенцирование антигипертензивного эффекта; Уменьшение числа побочных эффектов и улучшение переносимости; Эффективное предотвращение поражения органов-мишеней (HOT, FACET)

  15. Возможные комбинации различных классов антигипертензивных препаратов (2007 г) Диуретики -блокаторы АТ1- блокаторы Антагонисты кальция -блокаторы Ингибиторы АПФ

  16. Рациональные (эффективные) комбинации препаратов • Ингибитор АПФ + диуретик • Блокатор АТ1 – ангиотензиновых рецепторов + диуретик • β-адреноблокатор + диуретик • Антагонист кальция дигидропиридинового ряда + β-адреноблокатор • Антагонист кальция + иАПФ • Антагонист кальция + диуретик • α-адреноблокатор + β-адреноблокатор • Препарат центрального действия + диуретик Национальные рекомендации ВНОК, 2004

  17. Эффекты Комбинации ИАПФ и Диуретика ИАПФ • Диуретик •  почечной экскреции Na и воды •  ОЦК • Дилатация артерий • Активация РААС и/или симпатической нервной системы • модулирование эффектов РААС • стимуляция выработки альдостерона  обратное всасыванию калия Наиболее эффективная и частая комбинация

  18. Комбинации АРА и Диуретика Гизаар Лозартан 50 мг + ГХТЗ 12,5 мг Микардис плюс Телмисартан 40 мг или 80 мг + ГХТЗ 12,5мг Теветен плюс Эпросартан 600 мг + ГХТЗ 12,5 мг Ко-Диован Валсартан 80/160 мг + ГХТЗ 12,5 мг

  19. Возможные комбинации препаратов • Ингибитор АПФ + блокатор АТ1 – ангиотензиновых рецепторов • β-адреноблокатор + иАПФ • Антагонисты кальция дигидропиридинового + недигидропиридинового ряда • Агонист имидазолиновых рецепторов + все антигипертензивные препараты кроме α-адреноблокаторов

  20. Нерациональные комбинации препаратов • β-блокатор + препарат центрального действия • Антагонист кальция недигидропиридинового ряда • + β-адреноблокатор • α-адреноблокатор + диуретик, ингибитор АПФ, БРА, антагонист кальция, АИР

  21. Многокомпонентные Гипотензивные Препараты не рекомендованные при лечении АГ Тонорма Атенолол 100 мг + Хлорталидон 25 мг + Нифедипин 10 мг АдельфанРезерпин 0,1 мг + дигидралазин 10 мг + ГХТЗ 10 мг эзидрекс КристепинКлопамид 5 мг + дигидроэргокристина мезилат 0,58 мг + резерпин 0,1 Норматиск Клопамид 5 мг + резерпин 0,1 мг + дигидроэргокристин 0,5 мг Андипал-ВАнальгин 250 мг + бендазола г/х 20 мг + папаверина г/х 20 мг,

  22. Частота использования врачами различных комбинаций антигипертензивных препаратов (ПИФАГОР) α-АБ + β-АБ β-АБ β-АБ М.В.Леонова, Ю.Д. Белоусов Кач Клин практика, 2002

  23. Влияние гипотензивных препаратов на инсулинорезистентность тканей Неселект. ББ Слабоселективн. ББ Тиазиды Антагонисты Са Инг. АПФ АРА Альфа-бл. -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 Индекс чувствительности к инсулину (%) нарастание ИР устранение ИР

  24. Определение ишемической болезни сердца (ИБС) • ИБС – это заболевание сердца, обусловленное острым и хроническим несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его реальным коронарным кровообращением. • В основе ИБС лежит атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. • При различных вариантах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность) в миокарде появляются участки ишемии, дистрофии, некроза и рубцы, что сопровождается нарушением систолической и диастолической функции сердца.

  25. Факторы риска ИБС • Гиперлипидемия • Артериальная гипертония • Ожирение • Сахарный диабет

  26. Атеросклероз: прогрессирующий процесс (I) Разрывбляшки/Изъязвление &тромбоз Нестабильная стенокардия Окклюзирующая атеросклеро- тическая бляшка Фибрознаябляшка Липидная полоса Норма ИМ Коронарная смерть Инсульт Заболевания периферических артерий Возраст Courtesy of P Ganz.

  27. Анатомия атеросклеротической бляшки Интима Липидное ядро Фиброзная покрышка Основание бляшки Просвет –T лимфоциты – Макрофаги – Гладкомышечные клетки Libby P. Lancet.1996;348:S4-S7.

  28. Основные направления в в ведении бильных ИБС • Профилактика и лечение атеросклероза • Лечение клинических проявлений ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность) • Вторичная профилактика (предупреждение повторных коронарных событий)

  29. Целевые уровни липидов в плазме крови Европейские Рекомендации* Европейские Рекомендации III пересмотр 2003* * Eur Heart J 1998 ** Eur Heart J 2003

  30. Как устранить дислипидемию? • Гипохолестериновая диета • Статины • Фибраты • Ионообменные смолы и секвестранты желчных кислот • Никотиновая кислота • Альфа-омега 3 – жирные кислоты

  31. Почему Статины? • Статины ХС ЛПНП до 41-51% • Доказаны преимущества статинов при различных исходных уровнях ХС ЛПНП • смертности от всех причин при вторичнойпрофилактикеисердечно-сосудистой смертности - при первичнойпрофилактике • Исследования подтвердили эффективность статинов в различных группах пациентов • женщины • пожилые • диабетики

  32. Действие статинов больше, чем просто липидснижающий эффект Уменьшение окислительного стресса и ингибирование окисления ЛНП и ЛВП Улучшение функции эндотелия Увеличение стабильности атеросклеротической бляшки Антитромботиче-ское действие Противовоспалительное действие Нестабильная атеросклеротическая бляшка Стабильная атеросклеротическая бляшка Bonetti PO et al. European Heart Journal 2003; 24:225-48.

  33. Эффективное снижение уровня общего ХС и холестерина ЛНП Reiner Ž et al. Krka Med Farm 2002; 23: 19-32.

  34. Влияние статинов на смертность (мета-анализ 38 исследований, GREACE, 2004) • Снижение общей смертности на 33% • Уменьшение сердечно-сосудистой смертности на 60-83% • Остаточный риск – 60-83%

  35. Влияние статинов на уровень ЛПНП FDA:частота рабдомиолиза (на 100000) за 6 месяцев: розувастатин - 0,3; аторвастатин – 0,06

  36. Все статины принимаются раз в сутки Выделение с калом Метаболизм Метаболиты T½ (ч) Выделение с мочой Аторвастатин CYP 3A4 Активный 15 – 30 2 70 Флувастатин CYP 2C9 Неактивный 0,5 – 2,3 6 90 Флувастатин ER CYP 2C9 Неактивный 4,7 6 90 Ловастатин CYP 3A4 Активный 2,9 10 83 Сульфатирование Правастатин Неактивный 1,3 – 2,8 20 71 Симвастатин CYP 3A4 Активный 2 - 3 13 58 Параметры определялись при использовании пероральной дозы 40 мг для всех препаратов, за исключением флувастатина ER (80 мг); Т ½ - конечный период полувыведения

  37. Комбинированая гиполипидемическая терапия Комбинации Эффекты • Статины+ секвестранты желчных кислот ↓ХСЛПНП • Статины + никотиновая кислота ↓ ХСЛПНП ↑ХСЛВП ↓ТГ • Статины + фибраты ↓ ХСЛПНП ↑ХСЛВП ↓ТГ Риск побочных эффектов возрастает

  38. Комбинированные препараты статинов • Статин+ ингибитор абсорбции холестерина (Эзетрол, Виторин – 10 мг симвастатина+10 мг эзетимаба) • Статин + ингибитор белка, переносящего холестерин –СЕТР (JTT-705, Торсетрапиб) • Статин+гипотензивный препарат (Кадуэт) • Статин+никотиновая кислота (Адвикор) • Попытки ингибировать микросомального переносящего белка, секреции апопротеина В и др. Пример: Эзетимиб 10 мг + Аторвастатин 10 мг = Аторвастатин 80 мг

  39. Критерии безопасности применения гиполипидемического препарата • Уровень печеночных ферментов не более, чем в 3 раза • Аланинаминотрансферазы (АЛТ) • Аспарагинаминотрансферазы (АСТ) • Уровень специфичного фермента мышечной ткани не более, чем в 10 раз • Креатинфосфокиназы (КФК)

  40. Взаимодействия Аторвастатин метаболизируется через CYP 3A4, поэтому может развиться лекарственное взаимодействие с: циклоспорином, антибиотиками (эритромицином, кларитромицином, квинупристином/дальфопристином) ингибиторами протеазы (ампренавиром, индинавиром, ритонавиром) антимикотиками (флуконазолом, итраконазолом, кетоконазолом) или нефазодоном Malhotra HS et al. Drugs 2001; 61: 1835–81.

  41. Лечение стабильной стенокардии напряжения(комплекс лечебно профилактических, лекарственных и, при необходимости, хирургических методов) • Купирование приступов стенокардии • Предупреждение приступов стенокардии • Вторичная профилактика ИБС и улучшение прогноза жизни • Улучшение качества жизни

  42. Купирование приступов стенокардии • Некоторые лекарственные формы нитратов (нитроглицерин: сублингвальные, буккальные формы, аэрозоли; изосорбида динитрат: аэрозоли, таблетки для разжевывания; молсидомин : разжевать таблетку)

  43. Предупреждение приступов стенокардии • Бета-адреноблокаторы • Нитраты, молсидомин • Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, амлодипин, нифедипин) • Другие препараты: метаболического действия – триметазидин (предуктал), милдронат; антиаритмик, увеличивающий продолжительность потенциала действия - амиодарон.

  44. Вторичная профилактикастабильной стенокардии • Бета-адреноблокаторы • Антиагреганты (аспирин, тиклопидин, плавикс) • Статины • Ингибиторы АПФ (периндоприл 8 мг)

  45. Фармакотерапия различных ФК стабильной стенокардии • При любом функциональном классе стенокардии показано применение антиагрегантов, статинов • При I ФК начинают с монотерапии одним из основных групп (бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция). При возможности предпочтение отдается бета-адреноблокаторам, т.к. они увеличивают продолжительность жизни. • При II-III ФК при неэффективности монотерапии прибегают к комбинированной терапии • При IV ФК применяют, как правило, комбинированную терапию.

  46. Сочетание нитратов, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция • Рационально сочетание нитратов с БАБ или верапамилом, т.к. устраняется тахикардия, уменьшаются головные боли, вызываемые нитратами. • Комбинация нитратов с нифедипином нежелательна, т.к. приводит к тахикардии

  47. Сочетания антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов • Сочетание БАБ с верапамилом повышает риск брадикардии, атриовентрикулярной блокады, артериальной гипотонии, сердечной недостаточности. • Нифедипин ретард можно сочетать с БАБ или верапамилом

  48. Алгоритм лечения ОКС (инфаркта миокарда)

  49. Алгоритм лечения ОКС. Нет стойких подъемов ST

  50. Алгоритм лечения ОКС.Стойкие подъемы ST • Тромболизис (стрептокиназа, альтеплаза, ретеплаза и др.) . Показания: длительность ишемии более 30 мин, подъем сегмента ST более 1 мм по крайней мере в 2 стандартных отведениях и более и более 2 мм в смежных грудных отведениях).Предпочтительней раннее начало тромболизиса ( в течениепервого часа с момента приступа) • Тромболитическая терапия не рекомендуется больным с ОКС без стойких подъемов ST

More Related