Hyponatriæmi

1. Hyponatriæmi

2. Hvad: Behandling af hyponatriæmi Hyponatriæmi Hvorfor: Op til 30% af patienter har eller udvikler hyponatriæmi • Associeret til cerebral dysfunktion og mortalitet • Korrektion kan også forårsage tilsvarende skader Hvordan: Forståelse for de bagvedliggende mekanismer Initial behandling af hyponatriæmi med svære symptomer Indsigt i vigtige faktorer i forhold til korrektion af hyponatriæmi uden svære symptomer

3. Take home: Behandlaltidudfra ABCD Hyponatriæmi med svære symptomer behandles med bolus af 2 ml/kg, 3% NaCl gentages maksimalt 3 gange inden for 15 minutter Undgå overkorrektion Hyponatriæmi

4. 58 årigmandindbringes somnolent tilakutafd. A+B: holder frieluftvejeogspontan respiration C:MAP 100 mmhg, puls 120 D: GCS 11Nyligtdiagnosticerettonsilcancer, ibehandling med losartan/thiazid for HT, fast NSAID, alkoholoverforbrug a-pkt: CT-Cerebrumudenblødning Case pH: 7,57 pCO2: 3,4 kPa PO2: 7,9 kPa BE: 1,3 mmol/l Hgb: 7,3 mmol/l P-gluc: 7,6 mmol/l P-Na: 90 mmol/lP-K: 3,5 mmol/l Laktat: 1,6 mmol/l

5. Opstart 0,9% NaClogoverflytningtil ITA 6 timer efter: vågner mere op men delirøs. (P-[Na+] = 95 mmol/l) 0,9% NaClinfusionerøges for at nå P-[Na+]  = 120  mmol/l 12timer efter: vågen men konfus (P-[Na+] = 105 mmol/l), fenemalogserenase 24 timer efter: intuberespgaresp.insufficiens (P-Na+  = 115  mmol/l) Tilsesafonkolog der “uformelt” stiller diagnosen SIADH. P-[Na+] stigerefterfølgendegradvist Case

6. dag6: tetraplegiog coma (GCS=3 udensedation) (P-[Na+]  = 144  mmol/l) Neurologforeslårosmotiskdemyelinisering. Over de næste 2 dageøgesP-[Na+] til151 mmol/l og pt. dør Case Lessons: 1: 0,9 % NaClerutilstrækkeligtil at sikrehurtigogkontrollabelrespons 2: Behov for tiltag for at forhindreoverkorrektion (trods ITA indlæggelse!) 3: Ofteflerekonkurrerendeårsager 4: Behovfor at identificereudløsendeårsager

7. Sværesymptomerpåhyponatriæmi: Nedsat bevidsthedsniveau og/eller kramper Sværesymptomerpgaødem Overgaard-Steensen C et al. Am J PhysiolRegulIntegr Comp Physiol 2010;299:R521-R532

8. Hypotontilstandi ECV giver nettovæske influx i hjernen hjerneødem Ødem Adrogué HJ, Madias NE. N Engl J Med 2000;342:1581-1589.

9. INITIAL BEHANDLING Sikre ABCD (for at udelukke/behandle anden livstruende tilstand)Arterieblod-analyse: P-glukose (hypo-/hyperglykæmi behandles) og elektrolytter på A-gas.

10. P-glucose ogbetydning for tonicitet: P-glucose påvirker P-Na Adrogué HJ, Madias NE. N Engl J Med 2000;342:1581-1589. Hver 1 mmol/l stigning i P-[Glucose]>6 mmol/l nedsætter P-[Na+] med 0,4 mmol/l

11. Sikre ABCD (for at udelukke/behandle anden livstruende tilstand)Arterieblod-analyse: P-glukose (hypo-/hyperglykæmi behandles) og elektrolytter på A-gas. INITIAL BEHANDLING Svære symptomer:Nedsat bevidsthedsniveau og/eller kramper og plasma-[Na+] mindre end 130 mmol/l . bolusaf 2 ml/kg, 3% NaCl (øger P-[Na+] ca. 2 mmol/l) Målet er at reducere symptomerne. Behandlingen gentages maksimalt 3 gange inden for 15 minutter og kun hvis de svære symptomer fortsat er til stede. OBS: Det er den relative ændring i P-[Na+] der forårsager ødem

12. INITIAL BEHANDLING

13. Undgå overkorrektion for at reducere risikoen for osmotisk demyelinisering UNDGÅ OVER- KORREKTION

14. Osmotisk demyelinisering UNDGÅ OVER- KORREKTION Debuterer dage efter korrektion Symptomer: e.g. tetraplegi, dysartri, dysfagi, bevidsthedstab, locked in. Ingen kur. Kun understøttende behandling Dårlig prognose

15. Ændring i P-[Na+] kan oftest ikke forudsiges/beregnes præcist. P-[Na+] øges meget ved store diureser og kaliumbalancen påvirker P-[Na+] lige så meget som natriumbalancen.

16. Overkorrektion hyppigt pga store diureser. Behandling for at undgå overkorrektion: vand per os/sonde eller i.v. infusion af 5 % glukose (ex. bolus af 3 ml/kg). Ved ukontrollabel stigning i P-[Na+] pga. store diureser kan anvendes desmopressin (minirin®) 2-4 μg iv gentaget hver 6.-8. time. UNDGÅ OVER- KORREKTION

17. undgå overkorrektion for at reducere risikoen for osmotisk demyelinisering UNDGÅ OVER- KORREKTION Korrektionshastighed: 8 mmol/l de første 24 timer (max 10 mmol/l) 14 mmol/l de første 48 timer (max 18 mmol/l) 18 mmol/l de første 72 timer Monitorering: Hyppig a.-punkturTimediurese

18. UNDGÅ OVER- KORREKTION

19. SAMLET FLOWCHART

20. Ofte flere kombinerede årsager

21. Behandlingiftbagvedliggendemekanismer Kliniskvurderingafhydreringsgrad/væskestatusersvær “We found two studies indicating that in patients with hyponatraemia, clinical assessment of volume status has both low sensitivity (0.5–0.8) and specificity (0.3–0.5)” Spasovski. Clinicalpractice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology 2014; 170:G1–G47

22. 1. Volumenterapi (0,9% NaCl) ved Na+-tab (ex. blødning, opkast, diaré, renale tab). 2. Sanering af medicin der kan medvirke til hyponatriæmi (ex. thiazider, SSRI, NSAID) 3. Behandling af underernæring (ex. alkoholisme, cancer, anorexianervosa) 4. Behandling af endokrinologiske sygdomme (ex. binyrebarkinsufficiens) 5. Behandling ved syndrome of inappropriate ADH (SIADH) er primært rettet mod årsager til SIADH. Oftest er SIADH selvlimiterende (ex. postoperativt, kvalme, smerte, infektion, medicin) med risiko for overkorrektion. Sjældnere er SIADH persisterende (ex. paraneoplastisk fænomen) der behandles med væskerestriktion, Na+-tilskud og eventuelt loop diuretika eller vaptaner. 6. Væskerestriktion og optimering af hæmodynamik ved tilstande med Na+-retention (ex.hjerte- og leverinsufficiens). Behandlingiftbagvedliggendemekanismer

23. Take home: Behandlaltidudfra ABCD Hyponatriæmi med svære symptomer behandles med bolus af 2 ml/kg, 3% NaCl gentages maksimalt 3 gange inden for 15 minutter Undgå overkorrektion Hyponatriæmi