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急诊 PCI 围手术期抗栓治疗

急诊 PCI 围手术期抗栓治疗. 广州军区广州总医院 向定成. 急诊 PCI 围术期的抗栓治疗. 急诊 PCI 围术期的抗凝治疗 抗凝治疗的时机及时间 抗凝药物的选择 抗凝同时预防出血 急诊 PCI 围术期的抗血小板治疗 三联抗血小板是急诊 PCI 的基础治疗 时机、负荷量及持续时间 是否需要更大剂量？. NSTE-ACS 治疗指南 (ESC). NSTE-ACS 患者. 危险分层之前 开始抗凝治疗. ASA / 氯吡格雷 / UFH /LMWH / 硝酸甘油 /β 阻滞剂. 高危. 低危. 不论将选择介入还是保守策略， 首先必须进行抗凝治疗.

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急诊 PCI 围手术期抗栓治疗

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Presentation Transcript

  1. 急诊PCI围手术期抗栓治疗 广州军区广州总医院 向定成

  2. 急诊PCI围术期的抗栓治疗 • 急诊PCI围术期的抗凝治疗 • 抗凝治疗的时机及时间 • 抗凝药物的选择 • 抗凝同时预防出血 • 急诊PCI围术期的抗血小板治疗 • 三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗 • 时机、负荷量及持续时间 • 是否需要更大剂量？

  3. NSTE-ACS治疗指南(ESC) NSTE-ACS患者 危险分层之前 开始抗凝治疗 ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/β阻滞剂 高危 低危 不论将选择介入还是保守策略， 首先必须进行抗凝治疗 初步计划介入治疗 初步计划保守治疗 计划马上（＜120min）行血管成形术 计划早期（＜72 h）行血管成形术 早期行非介入的应激试验 PCI临时给予阿昔单抗或epifibatide 药物 治疗 PCI+阿昔单抗或epifibatide PCI+替罗非班 或epifibatide

  4. STEMI治疗的再灌注策略--ACC STEMI 尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI 就诊时间和医院条件决定治疗策略 3小时内 3小时以上 ＋ 90分钟内能实施PCI 3小时以上 ＋ 90分钟内不能PCI 立刻溶栓，随后PCI (除非能立刻PCI) 直接PCI 立刻溶栓？ 随后PCI 送就近成熟的PCI中心 12小时内 2ｂ/3ａ拮抗剂

  5. 急诊PCI抗凝时机——越早越好

  6. ACC/AHA2007UA/NSTEMI和STEMI抗凝推荐 • 2007 ACC/AHA STEMI 指南 • 溶栓后2~8d内给予辅助抗凝治疗(Class I,LOE:C) • UFH （Class I,LOE:C) • 依诺肝素（Class I,LOE:A) • 磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) • 接受PCI的患者： • UFH或比伐卢定（Class I,LOE:C) • 依诺肝素（Class I,LOE:B) • 磺达肝癸钠（Class I,LOE:C) • 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 • 保守治疗： • 初始抗凝治疗（Class I,LOE:A): • 依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A) • 或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) • 依诺肝素或磺达肝癸钠更好 • 有创性治疗： • 初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ： • 依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A) • 比伐卢定或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304 ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329

  7. ACCP8: NSTE-ACS • 早期介入策略 • 肝素优于LMWH及磺达肝癸钠 • 中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素 急诊PCI抗凝药物选择 比伐卢定>肝素>LMWH>磺达肝癸钠

  8. 肝素的规范用法 • 介入患者 • 首剂：3000~5000U • 后续：每h追加1000U维持ACT 225s或300s • 术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜>48h

  9. LMWH的规范使用 • 使用简单：不同品种均有标准用法 • 介入术中应用 • 术前末次给药<8h，不追加 • 8~12h，追加0.3mg/kg • >12h，常规剂量

  10. 磺达肝癸钠(安卓)的规范应用 • 介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为： • 联用2b/3a者：2.5mg • 未联合2b/3a者：5mg

  11. ACC/AHA 临床指南推荐策略： 急诊PCI抗凝多久？

  12. 抗凝治疗要注意预防出血 • 出血史 • 老年人 • 肾功能 • 女性 • 交叉使用抗凝剂 • 低体重

  13. 出血增加 肾脏受损 LMWH蓄积 肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应 • 普通肝素清除途径： • 大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 • 肾脏清除 • LMWH主要通过肾脏清除 • 肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应” • “蓄积效应”引发LMWH的安全性问题 Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005

  14. 肾功能与抗凝监测 • 个体化地平衡抗凝与出血 eGFR: >90 正常 60-90适当减量 30-60减量+监测 <30 减量+严密监测

  15. 避免交叉：SYNERGY结果 TIMI Major Bleeding Among Crossovers No Crossover 15% Crossover Events 12% OR = 3.89 P = 0.002 OR = 2.68 P < 0.001 9% 8.6 7.8 6% 3.7 3% 2.5 0% UFH → LMWH (n = 70) LMWH → UFH (n = 295) White HD et al. Am Heart J 2006;152:1042

  16. 急诊PCI围术期的抗凝治疗 • 首选肝素抗凝和比伐卢定，次选LMWH • 术中监测ACT：225~300s • 非血栓高危者术后停用 • 预防出血同等重要

  17. 急诊PCI围术期的抗栓治疗 • 急诊PCI围术期的抗凝治疗 • 抗凝治疗的时机及持续时间 • 抗凝药物的选择 • 抗凝同时预防出血 • 急诊PCI围术期的抗血小板治疗 • 三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗 • 时机、负荷量及持续时间 • 是否需要更大剂量？

  18. 三联抗血小板治疗是急诊PCI的基础 NSTE-ACS患者 ASA /氯吡格雷/UFH /LMWH/硝酸甘油/β阻滞剂 高危 低危 初步计划介入治疗 初步计划保守治疗 计划马上（＜120min）行血管成形术 计划早期（＜72 h）行血管成形术 早期行非介入的应激试验 药物 治疗 PCI临时给予阿昔单抗或epifibatide 接受介入治疗的NSTE-ACS 患者均需三联抗血小板治疗 PCI+阿昔单抗或epifibatide PCI+替罗非班 或epifibatide

  19. STEMI治疗的再灌注策略--ACC2007 STEMI 尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI 就诊时间和医院条件决定治疗策略 3小时内 3小时以上 ＋ 90分钟内能实施PCI 3小时以上 ＋ 90分钟内不能PCI 接受介入治疗的STEMI患者 均需三联抗血小板治疗 立刻溶栓，随后PCI (除非能立刻PCI) 直接PCI 立刻溶栓？ 随后PCI 2ｂ/3ａ拮抗剂 送就近成熟的PCI中心 12小时内 2ｂ/3ａ拮抗剂

  20. PCI前3-24小时波立维 300mg负荷剂量给予越早，受益越大 什么时间用？ 3.5% 提前15-24 小时给予负荷剂量 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 无波立维负荷剂量 8.3% 7.9% 38.6 % RRR p = 0.05 提前3-6小时给予负荷剂量 5.8% 提前6-24 小时给予负荷剂量 58.8 % RRR p = 0.0028 死亡/心梗/UTVR(%) 0 7 14 21 28 随机化后天数 Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 – 2420, JACC 2006; 47:939-943 UTVR: 紧急目标血管血运重建

  21. 2006年：ALBION研究证实 高负荷剂量600mg波立维起效更快 最大血小板抑制 (5 µM ADP) P < 0.05 vs. 300 mg LD (%) 抑制率 300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间 时间 (小时) Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.

  22. 波立维：加倍剂量 vs 标准剂量PCI患者的主要有效性结局 09ESC

  23. 波立维：加倍剂量 vs 标准剂量出血（PCI人群） 1颅内出血, 血红蛋白降低 ≥ 5 g/dL (每输注1U RBC 计算为血红蛋白下降 1 g/dL) 或致死性 2严重出血 +致残或眼内出血或需要输血 2-3 U 3致死性或血红蛋白↓ ≥ 5 g/dL, 明显低血压 + 升压剂/手术, 颅内出血或输血 ≥ 4 U 09ESC

  24. 2008年ESC STEMI 指南推荐 ESC STEMI Guidelines, EHJ 2008;29:2909-2945

  25. ACC/AHA 临床指南推荐策略： UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略

  26. ACS病人PCI后长期使用和过早停用氯吡格雷后的死亡率对比ACS病人PCI后长期使用和过早停用氯吡格雷后的死亡率对比 停用氯吡格雷 服用氯吡格雷 Ho PM et al.Am Heart J. 2007 Nov;154(5):846-51.

  27. 急诊PCI围术期抗血小板 • 三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗 • 什么时候开始用：越早使用，获益越大。 • 负荷量：常规300+300，6h内300+600。 • 维持时间：DES>12m, BMS 1~12m。 • 2b/3a： • 术前未用波立维者一定要用 • STEMI尽早用 • 其他患者最好用 • 12~36h

  28. 谢 谢 ！

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