来春スタート決定 ! レセプト・オンライン化

1. 来春スタート決定!レセプト・オンライン化 準備は出来ていますか？ 矢嶋歯科医院　矢嶋研一

2. 現在のレセプトの流れ • 膨大な紙を消費する。 • 輸送、保管に費用がかかる。 • 審査、分析を自動化できない。 • 時間と人手がかかる。

3. レセプト・オンラインの流れ • 輸送、保管費用の低減 • 審査、分析の自動化ができる • 時間と人件費の節約 • 医療費の抑制

4. レセプト電算処理（レセ電） • 電子レセプトで請求する方法 • FD、MO、CD-Rを郵送する • レセプト・オンラインの前提 • 医科では１０年以上の実績がある

5. 電子レセプト • レセコンで作成する。 • RECEPTC.UKEという単一ファイル • 社保、国保でそれぞれ用意する。 • 磁気テープ、FD、MO、CD-Rに記録する。 • 印刷した総括請求書と供に基金と連合会へ提出する。

6. 電子レセプト • CSV（カンマ区切り形式）で表現したレセプト • 紙に印刷した形式に変換できる。　　　 SI,60,1,160072210,,, SI,,1,160072370,,, SI,,1,160000190,,657,1 60 01 超音波検査（断層撮影法）（胸腹部） 　　　　　　パルスドプラ法加算 　　　　　　検査逓減　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　657×1

7. 電子レセプトのファイル構造

8. 電子レセプトのマスタ • 診療行為マスター • 医科診療行為名称、点数等を記録 • 診療行為名称・コード、点数、点数計算情報 • 傷病名マスター • 傷病名に関する情報を記録 • 傷病名・コード、ICD分類コード • 修飾語マスター • 傷病名に係る部位等を現わす修飾語を記録 • 修飾語・コード • 医薬品マスター • 薬価基準に基づく医薬品、薬価等の情報を記録 • 医薬品名・コード、薬価、単位 • 特定器材マスター • 特定保険材料名称、属性、価格等の情報を記録 • 特定器材名称・コード、規格、価格 • コメントマスター • レセプト摘要欄記載情報を記録 • コメント文・コード

9. 電子レセプト　歯科における拡張 • 傷病名レコード、診療行為レコード、コメントレコードへの部位情報の追加 • 傷病名レコードと診療行為レコードのリンク情報（未確認情報） • 診療行為レコードへの日付データの付与（未確認情報） カルテそのもの！

10. オンライン請求システム（レセプト・オンライン）オンライン請求システム（レセプト・オンライン） • CD等の記憶媒体のかわりに通信回線で電子レセプトを送る • 送った電子レセプトの事前審査を受けられる • 保険資格の確認サービスが提供される

12. オンラインのメリット（支払い側） • 医療費の抑制 • 事務経費（人件費も含む）の削減 • 処理のスピードアップ • 効率的、効果的な審査 • 支払い側に有利な点数設定の根拠 • 医療の質の向上 • 効果的な薬品、療法の抽出 • 薬品、療法の効果の検証

13. オンラインのメリット（医療側） • 事務経費、時間の削減（規模が大きいほど顕著） • 印刷、総括の必要がない。 • 資格照会、事前チェックによる返戻の減少 • 改定作業の効率化 • 保険ルールの透明化、統一化 • 医療情報を収集可能となる • 医療の質の向上 • 支払い側と同じ情報の共有（ただし条件あり） • 対等の立場で交渉できる

14. オンラインのデメリット（支払い側） • 大規模な設備投資 • 大規模なシステムダウンの発生リスク • 情報漏洩

15. オンラインのデメリット（医療側） • 追加の設備投資が必要 • コンピュータ等の機器の管理が必要 • 情報漏洩のリスク • レセコンを導入しなければならない。

16. オンライン化で望まれる未来 • 効果的な医療費の配分 • 国民全体のQOLの向上

17. オンライン請求の実際 • 日々の診療内容を電子カルテやレセコンに入力

18. オンライン請求の実際 • 月末のチェック • レセコンの自動チェック • プレビューによる目視チェック • 電子レセプトの作成 • 記憶媒体への書き込み • 社保と国保は別々に作成します

19. オンライン請求の実際 • 送信専用パソコンの起動 • 電子レセプトの送信には専用のパソコンが必要です。 • 請求は毎月５日から１０日です。 • ネットワークへの接続 • 接続用のアイコンをダブルクリックします。

20. オンライン請求の実際 • オンライン請求システムの起動 • 「オンライン請求・都道府県」アイコンをダブルクリック

21. オンライン請求の実際 • ログイン • ユーザーIDとパスワードを入れます。

22. オンライン請求の実際 • トップページが開きます。

23. オンライン請求の実際 • 電子レセプトの送信 • レセプト送信ボタンを押します。ASPありで送信します。

24. オンライン請求の実際 • 記憶媒体（CD等）をパソコンに挿入します。 • 送信するファイルを選びます。

25. オンライン請求の実際 • 送信完了 • この状態ではまだ請求が済んでいません。

26. オンライン請求の実際 • ASPチェック結果の確認 • 送信したデータは事前チェックされます。

27. オンライン請求の実際 • 請求の確定 • 送信したデータを確定して基金に送ります。 • エラーがあったレセプト以外を送ることが出来ます。エラーがあったレセプトは修正した後に後日、また送信できます。 • 請求全体を取り消すことも出来ます。

28. オンライン請求の実際 • オンライン受領書の取得 • 送信した証拠として受領書をダウンロードします。

29. オンライン請求の実際 • ログアウト • 国保連合会へは再度ログインが必要です。同じように行います。 • エラー分は後日、エラー部分だけの電子レセプトをレセコンで作成して、同じ手順で送信します。 • 作成した請求用媒体はしっかり保存しておきます。 • 返戻は紙に印刷されて戻ってくる • 紙レセプト準じて訂正し提出する。 • 将来的にはこれも電子化される。

30. オンライン請求の手順

31. オンライン請求に必要なもの • レセコン • 請求用パソコン • 回線 • 請求用ソフト • 安全対策規定の策定 • 電子証明書

32. オンライン請求に必要なもの • レセコン • 新規導入 • バージョンアップ • 機種変更

33. オンライン請求に必要なもの • 請求用パソコン • 一度もインターネットに接続していないもの • WindowsまたはLinuxマシン • Windowsの対応OSはVista,XP,2000

34. オンライン請求に必要なもの • 回線 • ISDN • IP-VPN（閉域IP網） • NTT Bフレッツ • IPsec & IKE(オープンネットワーク利用） • プロバイダーはどこでも良い

35. オンライン請求に必要なもの

36. オンラインに必要なもの • IP-VPN • 仮想的な専用回線 • 特定の回線業者が提供（NTTBフレッツ） • 申し込むだけ。医院側の特別な工事は必要ない • すでに加入済みなら連絡だけ • インターネットも利用できる。（ルーターで物理的に分離する。） • 費用は通常のインターネット接続と変わらない（追加料金は発生しない。）

37. オンラインに必要なもの • IPsecとIKE使う方法 • オープンなインターネット回線を利用 • IPsec(Internet Protocol security) • 暗号化した通信経路を構築して機密性の高いデータ通信をおこなう技術 • IKE(Internet Key Exchange) • 暗号化する為に使う電子鍵をインターネット上で安全に交換する技術 • この２つを使って安全な通信を行う。 • 基本的にはどんなプロバイダーでも可能 • 今使ってるインターネット回線が利用できる

38. オンラインに必要なもの • 請求用ソフト • 基金から無償提供 • CD-ROMと操作説明書

39. オンラインに必要なもの • 厚労省のガイドラインに沿ったオンライン請求システムに係る安全対策の規定の策定 • 雛形を参考に文書を作る。 • 電子証明書 • 送信者本人であることを証明する。 • ３年間有効 • 取得費用は４０００円

40. オンラインに必要なもの • 費用概算 • レセコン　　　　　　　　　0円〜5,000,000円 • パソコン　　　　　　　　　100,000円 • 電子証明書　　　　　　　4,000円 • ネットワーク初期費用　20,000円 • 通信料　　　　　　　　　　月5,000円

41. セキュリティー • 送信用のパソコンから回線までは医院の責任。 • 送信専用パソコンはインターネットに接続しない。 • ワクチンソフトの導入 • インターネットに接続しないのにどうやって最新データを取得するのだろう。 • 院内LANからは分離する。 • 余計なソフトやデータを入れない。 • 送信用パソコンが設置してある部屋は施錠できること。 • パスワードは定期的に変更すること。

42. システム障害に対する備え • このような大規模なシステムの場合、広範囲で大規模なシステム障害の発生が懸念される。 • 請求自体ができないという最悪の状況に対して、低金利のつなぎ融資の斡旋などのような救済策を準備しておくことも必要。

43. オンライン化までの手順 • レセプト電算処理システムへの移行 • 「レセプト電算処理システムに係る確認試験依頼書」の提出 • 確認用試験媒体の提出 • テスト結果の確認と修正 • 「光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出」の提出 • 本運用（２ヶ月ほどかかる）

44. オンライン化までの手順 • オンライン請求への参加 • 「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出」の提出 • 「電子証明書発行依頼書」の提出 • 回線業者への依頼 • ソフト、電子証明書のインストール、回線の確認 • 確認試験 • 本運用（２ヶ月ほどかかる）

45. 歯科オンライン化までの　　　　　　　　　スケジュール歯科オンライン化までの　　　　　　　　　スケジュール • H19年暮れ　 • 関係各機関間で仕様に関して基本合意 • H20年度　規格の策定 • H21年春　 • 歯科レセプト電算処理システムの運用開始 • 試行的オンライン請求システムの稼働 • H23年度　オンライン請求へ完全移行

46. 日歯「レセプトオンライン請求に関するマスタープラン」日歯「レセプトオンライン請求に関するマスタープラン」 • レセプト電算処理システムの共通化（互換性の確保） • 日歯レセコンソフトの開発 • レセプト請求ネットワークの構築 • データの収集と分析 • 認証局の開設 • 電子点数表への対応

47. 日歯マスタープランについて • レセプト電算処理システムの共通化（互換性の確保） • 標準マスターを搭載し、異なるレセコン間でデータの交換を可能にする。 • 競争原理の導入 • 保存性の向上

48. 日歯マスタープランについて • 日歯レセコンソフトの開発 • 低価格のレセコンを開発し費用の逓減をはかる • ２０年度中に仕様の決定と業者の入札決定 • 本当に作れるのか？ • 開発費の負担は不公平にならないのか？ • 既に低価格（０円）がある中で開発の意味があるのか？

49. 日歯マスタープランについて • レセプト請求ネットワークの構築 • 整備会と同じように歯科医師会側で事前チェックをおこない返戻を減らす。 • 歯科医師会独自のチェックプログラムの開発 • データの収集 • 代行請求

50. 日歯マスタープランについて • データの収集と分析 • 集積された電子レセプトデータを国、保険者だけが独占することにより診療側との情報格差が広がる • 点数改正が支払い側に一方的に有利なものとなる。 • レセプト請求ネットワークを通るときにデータを収集し診療側のデータベースを構築する。 • 支払い側に対抗するだけの情報分析能力を持つことを目指す。