LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO Y PRESION Y INTRACRANEANA

1. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO Y PRESION Y INTRACRANEANA PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION III AÑO

2. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO • “ Tercera Ciruculación” • Mecanismo de soporte para el cerebro. Protección hirdomecánica • Cerebro sin LCR 1500 gr • Cerebro en LCR 49.5 gr • Transporte de mensajeros humorales • Ruta de eliminación de desechos • Regulación neuronal del equilibrio electrolítico Orešković, D., Klarica, M., The formation of cerebrospinal fluid: Nearly a hundred years of interpretations and misinterpretations, Brain Res. Rev. (2010)

3. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO • Volumen adulto: 150 mL • E. subaracnoidea 125 mL • Ventriculos 25 mL • Secreción: 400 a 600 mL /día • 0.3 – 0.4 mL/min • t. de reemplazo 6 ½ a 9 hrs • 60-75% plexo coroideo del Ventriculo lateral y tela coroidea 3er y 4to • 35% Extracoroidal: extracelular, capilares cerebral, epitelio ependimal Orešković, D., Klarica, M., The formation of cerebrospinal fluid: Nearly a hundred years of interpretations and misinterpretations, Brain Res. Rev. (2010)

4. Orešković, D., Klarica, M., The formation of cerebrospinal fluid: Nearly a hundred years of interpretations and misinterpretations, Brain Res. Rev. (2010)

5. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO • SECRECIÓN COROIDAL (Steps) • 1. PASIVO: Filtración del plasma por gradiente de presión desde el capilar • 2 ACTIVO: Transporte activo del intersticio al lumen ventricular • Transporte de iones – gradiente osmótico • Movimiento de agua: acuaporinas • Anhidrasa carbónica Orešković, D., Klarica, M., The formation of cerebrospinal fluid: Nearly a hundred years of interpretations and misinterpretations, Brain Res. Rev. (2010)

6. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO • Composición del LCR • No es un simple ultrafiltrado del plasma • > [ Na, Cl y Mg] y < [ K, Ca] • Na : ciclo cronobiológico , picos 8 am y 6 pm • Ataques de migraña? L. Sakka; G. Coll; J. Chazal. Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2011), 128 (6), pg. 309-316

7. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO • SECRECIÓN DE LCR • No alteración significativa con los cambios de PIC • Secreción activa es independiente de presión hidrostática • Vf (secreción activa LCR) => Hidrocefalia • Equilibrio secreción y absorción • Vf = Va • Va: senos venosos y vasos linfáticos. Orešković, D., Klarica, M., The formation of cerebrospinal fluid: Nearly a hundred years of interpretations and misinterpretations, Brain Res. Rev. (2010)

8. REGULACIÓN DE LCR • Gradiente de presión en el BBB • Inervación autonómica • Simpático ↓ secreción LCR • Parasimpático ↑ secreción LCR • Regulación humoral : enzimas y transportadores mem • Monoaminas y Factor neuropeptidos: • dopamina, serotonina, melatonina, Peptidonetriuretico atrial ANP y Vasopresina arginina AVP L. Sakka; G. Coll; J. Chazal. Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2011), 128 (6), pg. 309-316

9. REGULACIÓN DE LCR En todos lo niveles de hidrodinamica ↑P. intraventricular ↓ Feedback negativo ↓ ↓secreción coroidal ↓ ↓Gradiente presión ↓ Presión perfusión cerebral ↑PIC → ↑ ANP y AVP y sus receptores →↓secreción coroidal y dilatación arterias pial L. Sakka; G. Coll; J. Chazal. Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2011), 128 (6), pg. 309-316

10. CIRCULACIÓN DEL LCR Cavidades ventriculares : flujo unidireccional Espacio subaracnoideo: flujo multidireccional Flujo pulsatil→ onda de pulso sistólico de Art. Coroidales Fibras de Reissner

11. ABSORCIÓN DE LCR 85-90% reabsorbido en sitios intracraneales y 10-15% en sitios espinales Vellosidades aracnoideas→ Senos venosos Gradiente de presión E. subaracnoid/seno venoso 3 – 5 mmHg L. Sakka; G. Coll; J. Chazal. Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2011), 128 (6), pg. 309-316

12. ABSORCIÓN DE LCR Vellosidad aracnoidea espinal → Plexo venoso epidural Posición vertical → Aumenta absorción vellosidades aracnoideas raíces Lumbosacras L. Sakka; G. Coll; J. Chazal. Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2011), 128 (6), pg. 309-316

13. ABSORCIÓN DE LCR ABSORCIÓN EXTRA-ARACNOIDEA Recesosmeningeos de lasraíces de N olfatorio, optico, trigemino, facial y vestibular y Raicesperiféricas→ Sistemalinfático El LCR se comunica con el liquidointersticial → Espacioperivascular Virchow Robin L. Sakka; G. Coll; J. Chazal. Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2011), 128 (6), pg. 309-316

14. PRESION INTRACRANEANA • Equilibrio dinámico • Secreción LCR  Absorción  Resistencia al flujo • Adultos: 3 a 15 mm Hg • Infantes: 3 a 4 mm Hg • Factores que varian PIC • Onda pulso sistólico • Ciclo respiratorio • Presión abdominal • Presión venosa yugular • Estado de vigilia • Actividad física • Postura L. Sakka; G. Coll; J. Chazal. Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2011), 128 (6), pg. 309-316

15. PRESION INTRACRANEANA • DETERMINANTES DE LA PRESION INTRACRANEANA *PARENQUIMA *FSC • Fontanelas abiertas: ↑PIC →↑ Volumen intracraneal (macrocefalia) • Fontanelas cerradas: lesion ocupante de espacio →↓ volumen sanguíneo ( venoso) L. Sakka; G. Coll; J. Chazal. Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2011), 128 (6), pg. 309-316

16. COMPLIANCE CEREBRAL Espacio disponible dentro de la cavidad craneal para ser ocupado por determinado volumen Volumen requerido para modificar la presión intracraneal Da una medición sobre la capacidad del contenido intracraneal para adaptarse a los cambios de volumen Mayor en mujeres y varia con la edad L. Sakka; G. Coll; J. Chazal. Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2011), 128 (6), pg. 309-316

17. TEORIA DE MONRO-KELLIE Vc + Vs + Vlcr = K Si, por alguna circunstancia, apareciera un nuevo volumen [Ve], los otros componentes han de disminuir el suyo, de forma que: Vc + Vs + Vlcr + Ve = K L. Sakka; G. Coll; J. Chazal. Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2011), 128 (6), pg. 309-316

18. PRESION INTRACRANEAL Determinantes: El cráneo es una cavidad rígida, que contiene normalmente tejido cerebral, LCR y volumen sanguíneo Cualquier incremento en alguno de los componentes se acompaña de una disminución en alguno de los otros, para mantener valores de PIC estables (Hipótesis Monroe-Kellie) Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

19. ELESTANCE Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

20. PRESION INTRACRANEANA Determinantes: Parénquima Cerebral: Tejido viscoelástico sólido 80% “Agua cerebral”: 85% LIC y 15% LEC Puede expandirse y al superar mecanismos de adaptación producir aumento de la PIC Es mínimamente compresible o desplazable, pero si expandible Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

21. PRESION INTRACRANEANA Determinantes: Líquido Cefalorraquídeo: Sobreproducción es una causa muy rara de HIC Se presume que alteraciones en absorción por obstrucción venosa afectarían en mayor medida la PIC Es desplazable del cráneo para compensar incrementos en los otros componentes Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

22. PRESION INTRACRANEANA Determinantes: Volumen Sanguíneo: Flujo Arterial: Responde a cambios bioquímicos y mecánicos, intentando mantener PPC estables Flujo Venoso: Venas cerebrales significativamente distensibles. Desplazamiento de volumen sanguíneo venoso en respuesta a incrementos de la PIC Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

23. PRESION INTRACRANEANA • FLUJO SANGUINEO ARTERIAL • Modulación del Calibre de las Arteriolas • PAM: mecanismos de autorregulación • pO2: VSC 0.04mL/100 g cerebro • pCO2: VSC 4.8 mL/1200 g cerebro = aumento de PIC de 20 a 40 mmHg Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

24. PRESION INTRACRANEANA Barreras El fluido intracraneal tambiènestà dividido en 3 espacios La regulaciòn apropiada del fluido cerebral requiere la integridad de las barreras entre estos espacios Barrera-hematoencefàlica:La vasculatura cerebral altamente restrictiva al paso de moleculastransendoteliales Barrera intravascular-LCR:La coroides Barrera intracelular-intersticial: La regulaciòn del vol del espacio intracelular es responsabilidad de la glia ya que representa la masa del vol cerebral Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

25. PRESION INTRACRANEANA Mecanismos de Formación de Edema Cerebral Edema cerebral: “acumulación anormal de líquido dentro del parénquima cerebral produciendo un aumento volumétrico del tejido cerebral”. Edema Vasogénico: Acumulación de fluido en el espacio intersticial, por disrupción de la BHE. Edema Citotóxico: Disfunción bomba Na-K ATPasa produce acumulación de sodio intracelular y edema. Edema Osmótico: Secundario a hiponatremia sistémica severa. Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004 Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

26. PRESION INTRACRANEANA Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

27. PRESION INTRACRANEANA DINAMICA DE LA PIC LAS ONDAS DE LA PIC SON INFLUENCIADAS POR LA PRESION ARTERIAL Y VENOSA, VSC, VOL LCR Y MASAS INTRACRANEALES. Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

28. Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

29. PRESION INTRACRANEANA DINAMICA DE LA PIC Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

30. HIPERTENSION INTRACRANEANA Cuadro Clínico: Depende de factores como: Causa de la HIC Periodo de instalación del cuadro Estado previo del encéfalo Existencia de factores agravantes Manifestaciones clínicas generales: cefalea, náuseas, vómito, visión borrosa y somnolencia que avanza a coma. Inminencia de herniación: Tríada de Cushing. Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

31. HIPERTENSION INTRACRANEANA Síndromes Herniación Cerebral Herniación: Protrusión de un compartimiento craneal a otro. Herniación del cíngulo o subfacial Herniación transtentorial central o diencefálica Herniación uncal o transtentorial lateral Herniación amigdalina Herniación transtentorial superior o reversa Herniación transcalvaria Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

32. HIPERTENSION INTRACRANEANA Indicaciones de Monitoreo de la PIC Tumores. Hidrocefalia e Hipertensión endocraneana benigna. Trauma. Anomalías vasculares . Brain Trauma Foundation: La PIC debe monitorizarse en forma obligada en los pacientes con TCE grave (G:3-8) y que presentan TAC cerebral patológica (hematoma, contusión, edema, herniación o compresión cisternas basales) Nivel evidencia II Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

33. MONITOREO PRESION INTRACRANEANA Monitoreo Indirecto Estado clínico: Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

34. MONITOREO PRESION INTRACRANEANA Monitoreo Indirecto Neuroimágenes: Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

35. MONITOREO PRESION INTRACRANEANA Monitoreo Indirecto • Medición del FSC regional • PET scanning • Ultrasonografiadopplertranscraneal • TC Xenon • SjvO2 Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

36. MONITOREO PRESION INTRACRANEANA Monitoreo Directo Decisión de monitoreo invasivo según balance riesgo/beneficio Generalmente indicado si: La condición que produce HIC no es fácil de tratar. Mediciones directas producirán cambios en la conducta. Riesgo de colocación del dispositivo no superan los beneficios potenciales. Necesidad de colocación de dispositivo que permita drenar LCR. Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

37. MONITOREO PRESION INTRACRANEANA Monitoreo Directo Catéter Intraventricular: Goldstandard Permite drenaje de LCR si es necesario. Riesgo de hemorragia (1-6%), infección (2-22%). Catéter Parenquimatoso: Monitoreo sin posibilidad de drenaje de LCR. Riesgos de infección y hemorragia similares. Alto grado de precisión de la PIC Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

38. MONITOREO PRESION INTRACRANEANA Monitoreo Directo Perno Subaracnoideo Perno insertado hasta atravesar la duramadre Fácil inserción y menores tasas de infección y hemorragia Incapacidad para drenaje de LCR Exactitud cuestionable, posible herniación a través del defecto de inserción y oclusión del dispositivo Dispositivo Epidural: Catéteres de fibra óptica. Baja tasa de hemorragia e infección Alto costo, poca exactitud e incapacidad para drenaje de LCR Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

39. MONITOREO PRESION INTRACRANEANA OBJETIVOS DEL MONITOREO DE LA PIC Valoración de la PIC Tendencia de la curva presión-volumen en el tiempo Examen visual de la onda PIC Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

40. MANEJO DE LA HIC Intervenciones Quirúrgicas • Resección de lo que origina el efecto de masa • Hematoma epidural: emergencia quirúrgica • Hematoma subdural: drenaje en 4 hrs mejora resultados • Absceso cerebral • Hemorragia intracerebral espontaneo: controversial • Tumor cerebral: complejo • Drenaje LCR • Catéter intraventricular • Drenaje lumbar • Craniectomía • Intervención más radical de HIC • Falta de entrenamiento y buenas guías para su uso. Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

41. MANEJO DE LA HIC Intervenciones Médicas: Soporte general Hemodinámico Glucosa: euglicemia Temperatura Nutrición Soporte ventilatorio Posición Anticonvulsivantes: profilaxis recomendada: TCE por 2 semanas. Tumor cerebral es controversial. Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

42. MANEJO DE LA HIC Intervenciones Médicas: Hiperventilación Cambios en FSC, volumen sanguíneo cerebral y PIC Hipocapnia extrema puede inducir isquemia por vasoespasmo Terapia a corto plazo, “puente” a tto definitivo “Efecto de Rebote” Meta: disminuir PCO2 10 mmHg desde el nivel basal, hasta 30 mmHg Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

43. MANEJO DE LA HIC Intervenciones Médicas: Terapia Osmótica Manitol: Incrementa osmolaridad plasmática, produciendo un gradiente osmótico y salida de agua al espacio intravascular Mejora reología: membrana eritrocitica más flexible,mayor FSC Dosis bolo 0,5 – 1,5 gr/kg Vigilar electrolitos, hipotensión post bolo Precaución si disrupción BHE Guía 1. Iniciar manitol con PIC elevada demostrada o con alta sospecha 2. Evitar hipovolema, hipotensión y depleción de electrolitos 3. Con dosis repetidas valorar osmolaridadserica c/6hrs. Objetivo 300-310 mOsm, limite superior 320 4. Tto HIC de cualquier etiología Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

44. MANEJO DE LA HIC • Intervenciones Médicas: • Terapia Osmótica Solución Salina Hipertonica: • Titulación hasta sodio sérico 145-150 mmol/L • RAM: sobrecarga, falla renal, hipokalemia, acidosis hiperclorémica Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

45. MANEJO DE LA HIC Intervenciones Médicas: Diuréticos Acetazolamida: Inhibidor de la anhidrasacarbonica Los efectos diuréticos de la acetazolamida se deben a su acción sobre la reacción de deshidatación reversible del dióxido de carbono y la deshidratación del ácido carbónico en el riñón, lo que resulta en un pérdida del anión bicarbonato (HCO3), eliminando agua, sodio y potasio Disminuye producción LCR Mayor utilidad en pseudotumor cerebral. Diuréticos de asa: Potencia efecto del manitol. Pacientes con alteración función cardiaca con pobre tolerancia a sobrecarga de volumen. Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004

46. MANEJO DE LA HIC • Intervenciones Médicas: • Esteroides • Manejo de edema cerebral asociado a tumores • Anestésicos • Barbitúricos y propofol disminuyen CMRO2 con lo que disminuye FSC y PIC Suarez Jose I, CriticalCareNeurology and Neurosurgery, Humana Press; 2004