World Rank Order of Disease Burden

1. World Rank Order of Disease Burden 2020 1990 Lower resp infection Diarrhoeal diseases Perinatal Major depression Isch heart disease Cerebrovasc diseas TB Measles Traffic accidents Cong anomalies Malaria COPD Falls Fe-def anaemia Prot-energy malnut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 Isch heart disease 2 Major depression 3 Traffic accidents 4 Cerebrovasc disease 5 COPD 6 Lower resp infection 7 TB 8 War 9 Diarrhoeal diseases 10 HIV 11 Perinatal 12 Violence 13 Cong anomalies 14 Self-inflicted injuries 15 Bronchial and lung CA 16 17 19 28 33 19 24 25 37 39

2. Yeghiazarians Y, et al. N Engl J Med 2000; 342; 101-114.

3. Trombosi • Trombosi Arteriosa : • Adesione delle piastrine alla parete vascolare danneggiata - White in colour - Spesso associata con MI, stroke and iscemia cerebrale • Trombosi Venosa : • Sono il risultato di un rallentamento di flusso del sangue e ad attivazione della coagulazione - Red in color - Spesso associata con Interventi Chirurgici, Patologia Tumorale, Patologia cardiovascolare

4. Generazione di un trombo • Fase Vascolare(disfunzione endoteliale) • Fase Piastrinica(adesione, attivazione e aggregazione) • Fase Coagulativa(attivazione)

5. Fase piastrinica • Le piastrine sono cellule anucleate che derivano dai megacariociti • L’integrità vascolare (endotelio)ne previene l’adesione e la attivazione • Dopo danno vascolare (meccanico o chimico) le piastrine aderiscono al sottoendotelio o all’endotelio • Subiscono quindi un cambiamento di forma (shape change), il rilascio del contenuto degli alpha-granuli (ADP) ed aggregano

6. Ruolo delle piastrine nella formazione di un trombo CONDIZIONI FISIOLOGICHE LESIONE VASCOLARE 1) Adesione Flusso Flusso EC EC Sottoendotelio GPIb EC GPVI vWF COL Sottoendotelio

7. Flusso 2) Attivazione ADP TXA2 GPIIbIIIa GPIb EC GPVI COL vWF vWF Sottoendotelio 3) Aggregazione Flusso TXA2 ADP TXA2 GPIIbIIIa GPIb EC GPVI COL vWF vWF Sottoendotelio

8. Platelet adhesion, …. GPIIIa GPIIb Platelet Platelet EC Dysfunctional endothelium GP Ib ….activation and degranulation Adhere to Collagen and vonWillebrandfactor via GP Ib in the subendothelium Fibrinogen …and aggregation Fibrinogen GP IIb/IIIa Platelet Adhere to Collagen and vonWillebrandfactor via GPIb in the subendothelium Fibrinogen

9. Meccanismi di attivazione L ADP Collagene TXA2 GPIIb-IIIa Trombina Legame al Fibrinogeno Forza di taglio

10. Principali farmaci antiaggreganti TICLOPIDINA CLOPIDOGREL ADP ANTAGONISTI GPIIb-IIIa Collagene ASPIRINA TXA2 GPIIb-IIIa Trombina Forza di taglio

11. L’Aspirina: meccanismo Acetilazione irreversibile della cicloossigenasi-1 TXA2 biosintesi piastrinica di TXA2 vWF, Fn Vn, Tsp Blocco dell'amplificazione della aggregazione piastrinica da TXA2 e da endoperossidi ciclici Collagene PDGF, ßTG, PF4

12. Aspirina: Dosi Antitrombotiche Patologia Dose minima efficace pro die (mg) Angina Stabile 75 Angina Instabile 75 Infarto Miocardico Acuto 160 TIA o Minor Stroke 50 Stroke Ischemico Acuto 160

13. Aspirina: Quali Dosi ? 1250 1) analgesica 2) antiinfiammatoria 3) antipiretica 4) antitrombotica 1000 750 500 250 0 1 2 3 4

14. Farmaci antiaggreganti: aspirina • Aspirina - meccanismo • Acetila in modo irreversibile la cicloossigenasi • Inibizione permane per ~10 giorni (emivita piastrinica) • Aspirina - limiti • Non inibisce l’aggregazione indotta da agenti che non utilizzano il metabolismo dell’AA (Thr, ADP) • Ipersensibilità e “resistenza” • Sanguinamenti gastrointestinali

15. Aspirino-Resistenza • Identifica l’incapacità dell’aspirina di inibire l’aggregazione piastrinica o di proteggere un individuo da complicanze trombotiche • Possibili meccanismi: ridotta biodisponibilità, indeguato metabolismo, ridotta inibizione del trombossano, fattori genetici…… • Rilevanza clinica: da stabilire

16. Struttura Composti Tienopiridinici

17. Clopidogrel e Ticlopidina ADP ADP Piastrina Ridotto legame al fibrinogeno • Inibizione irreversibile e selettiva del legame dell ’ADP al suo recettore

18. Recettori P2Y nelle Piastrine ADP ADP A2P5P A3P5p A3P5PS Metaboliti delle Tienopiridine AR-C66096 P2Y1 P2Y12 AC PLC - Gai2 Gaq ATP cAMP Ca++ Fasi iniziali (shape change) Amplificazione POTENZIAMENTO DELLA SECREZIONE PIASTRINICA AGGREGAZIONE PIASTRINICA

19. Farmaci antiaggreganti: tienopiridinici • Tienopiridine (ticlopidina e clopidogrel) • Inibiscono in modo irreversibile e selettivo il P2Y, recettore piastrinico per l’ADP • Sono profarmaci Effetti collaterali: • Reazioni cutanee, disordini gastrointestinali, e di carattere emorragico • Per la sola Ticlopidina: alterazioni della crasi ematica

20. Studio CURE: Risultati 0.14 Riduzione del rischio relativo 20% PLACEBO+ASA 0.12 0.10 CLOPIDOGREL+ASA Punteggio di rischio globale 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 0 6 12 Follow-up (mesi) The CURE Investigators N Engl J Med 2001, 345, 494

21. Attivazione piastrinica TICLOPIDINA CLOPIDOGREL ADP Collagene ASPIRINA TXA2 GPIIb-IIIa Trombina Legame al Fibrinogeno Forza di taglio

22. Complesso glicoproteico GP IIb-IIIa e aggregazione piastrinica Pazienti con trombastenia di Glanzmann mostrano deficit congeniti o alterazioni funzionali del GP IIb-IIIIa Tali alterazioni si accompagnano ad un ridotto o assente legame del fibrinogeno alle piastrine Carenza o mancata funzione del GP IIb-IIIa si accommpagna a un difetto globale di aggregazione piastrinica

23. Antagonisti complessoGP IIb/IIIa Abciximab: forma chimerica dell’anticorpo monoclonale murino c7E3 Fab (parenterale) diretto contro il complesso glicoproteico GP IIbIIIa Eptifibatide: Antagonista peptidico della sequenza RGD del fibrinogeno (parenterale) Fibani: Composti peptidomimetici che inibiscono in modo competitivo il complesso GP IIbIIIa (parenterale)

24. Indicazioni terapeutiche degli anti GPIIb-IIIa • In aggiunta ad aspirina ed eparina nella prevenzione di complicanze ischemiche su base trombotica • Interventi di rivascolarizzazione • Infarto miocardico acuto

25. Effetto paradosso degli inibitori del complesso glicoproteico IIb/IIIa. In alcune situazioni e sottodosati, gli inibitori del complesso glicoproteico IIb/IIIa possono provocare aumento del rischio trombotico a causa di attivazione piastrinica e di aumento dell’espressione di CD40L. CD40L, ligando di CD40 modificata da Antman EM. Am Heart J 2003

26. Ca++ Fosfolipidi Tissue Factor Ca++ Fosfolipidi Ca++ Fosfolipidi Via estrinseca Via intrinseca Membrana Cellulare FIXa FVIIIa VIIa FIX FX FX FXa FVa Trombina Protrombina Fibrina Fibrinogeno

27. Farmaci Anticoagulanti Anticoagulanti orali Eparine ad alto e basso peso molecolare Inibitori diretti del FXa Antitrombinici

28. Anticoagulanti orali • Dicumarolo è stato il primo isolato da trifoglio dolce - causava emorragia nel bestiame • Sintesi di composti cumarinici Wisconsin Alumni Research Foundation coumARIN Meccanismo d’azione Gli anticoagulanti orali (warfarina e acenocumarolo) inibiscono la carbossilazione dei fattori della coagulazione vitamina-K dipendenti: fattori II, VII, IX, and X

29. La Warfarina blocca la vit K epossido-reduttasi e quindi la disponibilità di vit K nella forma ridotta, substrato della reazione L’ossidazione della vitamina K si accompagnata con la -carbossilazione dei residui di acido glutamico, necessari per chelare il Ca2+

30. AO Tissue Factor AO Via estrinseca Via intrinseca Membrana Cellulare FIXa FVIIIa VIIa FX AO FX FXa FVa AO Trombina Protrombina Fibrina Fibrinogeno

31. Anticoagulanti orali • Assorbimento veloce e completo dopo assunzione orale • Elevato legame alle proteine plasmatiche (>99%) • Biodisponibilità del 100% • Emivita media particolarmente lunga (36 - 42 ore) • Attraversano la barrieraplacentare (teratogeni) • La clearance è funzione CY2C9* e CYP2C19 * Lento metabolismo in portatori di una mutazione allelica spiega perché in ~10% dei pazienti si raggiunge un range terapeutico con basse dosi (<1mg/d)

32. Association of polymorphisms in the cytochrome P450 CYP2C9 with warfarin dose requirement and risk of bleeding complications Aithal et al. The Lancet 353;717:1999 • Questa osservazione suggerisce: • un “controllo genetico” della anticoagulazione • l’identificazione di gruppi che sono “iper- responsivi” alla terapia con warfarin • Infatti in soggetti portatori di tali alleli (21% della popolazione generale) la dose iniziale di W può essere ridotta di circa 4 volte • Mentre in soggetti a rischio (anziani) si può usare un altro AO che non utilizza in CYP2C9

33. Monitoring Warfarin Therapy is a Balancing Act!

34. Anticoagulanti orali Monitoraggio • International Normalized Ratio (INR) • Monitoraggi frequenti per somministrare la giusta dose non consente un facile uso degli anticoagulanti orali • Centri Specializzati

35. Anticoagulanti orali Problemi • Finestra terapeutica molto stretta • Variabilità di risposta • Controllo di laboratorio frequente • Non aderenza alla terapia • Emorragia dose-dipendente • Interazioni con farmaci ed alimenti

36. Anticoagulanti orali Emoraggia • Sospensione del farmaco • Somministrazione Vitamina K (fitonadione) • Trasfusione plasma fresco o congelato • Complesso protrombinico concentrato

37. Anticoagulanti orali Indicazioni • Prevenzione primaria e secondaria tromboembolia venosa ed embolia polmonare • Prevenzione tromboembolismo in pazienti con fibrillazione atriale o in portatori di protesi valvolari • Prevenzione primaria in soggetti ad alto rischio di infarto • Prevenzione stroke e ricorrenza di infarto

38. Eparine ad alto e basso peso molecolare

39. Eparine • Appartengono ad una famiglia eterogenea di polisaccaridi lineari: i glicosaminoglicani • Sintetizzati dai mastociti ed isolati e purificati da mucosa intestinale porcina • Si legano alle cellule endoteliali, ai macrofagi ed a proteine plasmatiche e piastriniche

40. Which Heparin? Unfractionated and LMW Heparin UFH = mean 50 saccharide units LMWH = mean 18 saccharide units

41. Eparine:meccanismo d’azione • L’attività anticoagulante dell’eparina è mediata da: • presenza di antitrombina (AT III) nel sangue • sequenza pentasaccaridica nelle molecole di eparina UFH L’ATIII inibisce alcuni fattori della coagulazione attivati Il legame eparina-ATIII ne accelera la attività inibitoria di almeno 1.000 volte LMWH

42. Which Heparin?LMWHs also of Differing Chain Length Weitz J, et al. N Engl J Med 1997

43. Tissue Factor Via estrinseca Via intrinseca Membrana Cellulare FIXa FVIIIa VIIa FIX FX ATIII FX EPARINE FXa FVa Trombina Protrombina Fibrina Fibrinogeno

44. Eparina non frazionata Somministrazione sottocute o endovena per infusione continua Distribuzione volume ematico, legame specifico e non a proteine plasmatiche ed a membrane cellulari. 10-20% biodisponibile dopo s.c. Eliminazione eliminazione rapida ad opera del sistema reticolo endoteliale e dai mastociti Monitoraggio continuo con tempo di coagulazione

45. Eparine a basso peso molecolare • Migliore biodisponibilità (s.c.) • Emivita più lunga • Eliminazione dose-indipendente • Minori effetti collaterali

46. Eparine: Reazioni avverse SANGUINAMENTO PIASTRINOPENIA Osteoporosi Necrosi cutanee Reazioni di ipersensibilità Ipoaldosteronismo

47. Eparina: Sanguinamento Sospendere la somministrazione oppure Somministrare Solfato di Protaminain infusione lenta endovenosa (1 mg/100 IU di eparina stimate) Il solfato di protamina può dare reazioni allergiche

48. Eparine: Piastrinopenia • La piastrinopenia è associata alla comparsa di immunocomplessi IgG/eparina • L’incidenza di piastrinopenia è variabile (0.1 -1%) e dipende dalla preparazione dell’eparina e dalla patologia • La piastrinopenia si associa a trombosi venosa o arteriosa (incidenza 0.4%) come conseguenza di una attivazione piastrinica e della coagulazione

49. Eparina: uso clinico • Profilassi in interventi chirurgici al basso addome e di cardiochirurgia • Trombosi venosa profonda • Embolia Polmonare • Angina ed infarto del miocardio • Ristenosi dopo angioplastica • Per ricoprire stents, canule, superfici artificiali……

50. Inibitori diretti del FXa