PPROM

1. PPROM Præterm primær vandafgang Hans Jakob Andersen, Britta Frederiksen-Møller, Merete Hein, Rikke Bek Helmig (tovholder), Tine Brink Henriksen, Jens Svare, Hanne Benedicte Wielandt

2. PPROM Ændringer i forhold til 1998 guideline Induktion af fødslen uge 34 (32-34 ?) Celeston en dosis på i alt 24 mg (uge 24 -32/34)

3. Disposition PPROM Forekomst, forløb og risici Optimalt forløsningstidspunkt ? 24+0, er det behandlingsgrænsen nedadtil ? Regime Celeston Tokolyse Antibiotika

4. PPROM Vandafgang før uge 37 Hyppighed: ca 2% af alle fødsler, forudgår ca 30-40% af alle præterme fødsler Risici: præterm fødsel (næsten 100% føder prætermt) neonatal morbiditet og mortalitet intrauterin infektion navlesnorskompression, abruptio placenta

5. Optimalt forløsningstidspunkt Dilemma: Afveje risiko for præmaturitet og relaterede neonatale problemer ved induktion af fødslen imod risikoen for langtids sequelae relateret til infektion af barnet intrauterint

6. Timing af induktion 3 små randomiserede studier ang induktion eller afventen Mercer 1993: 93 kvinder med PPROM uge 32-36 Hos kvinder med PPROM fra uge 32-36 med matursurfactant profil, vil umiddelbar induktion af fødslen reducere hospitalsopholdet og infektionsraten hos såvel mor som barn Cox 1995: 129 kvinder med PPROM uge 30-34 Signifikant færre med chorioamnionitis ved induktion Naef 1998: 120 kvinder med PPROM uge 34-37 Signifikant færre med chorioamnionitis og kortere indlæggelsestid i induktions gruppen

7. Timing af induktion Timing of labor induction after premature rupture of the membranes between 32 and 36 weeks’ gestation Neerhof MG Am J Obstet Gynecol 1999;180:349-52. Retrospektivt studie af alle patienter med PPROM uge 32-36. Journaler fra mødre og nyfødte gennemgået mhp optimale tidspunkt ud fra neonatale outcome Konklusion: Et ” breakpoint” for neonatal morbiditet blev observeret ved 34 ugers gestation, hvilket støtter induktion på det tidspunkt.

8. Timing af induktion Preterm premature rupture of the membranes: Is there an optimal gestational age for delivery ? Lieman JM. Obstet Gynecol 2005;105:12-7. Gennemgang af journaler (mor + barn) for alle kvinder med PPROM uge 24 og frem, som resulterede i fødsel før uge 37 Standardregime: antibiotika afventende behandling til uge 24 betamethason uge 24-32

9. Timing af induktion 430 kvinder indgik Major neonatal morbiditet (intraventrikulær blødning, RDS, intubation, NEC, kramper, retinopati, meningitis, pneumoni eller primær pulmonalhypertension mm) Signifikant hyppigere ved fødsel før uge 33 Minorneonatal morbiditet (hyperbilirubinæmi, forbigående takypnø, metabolisk forstyrrelse) Signifikant hyppigere ved fødsel før uge 34 Konklusion: Afventende behandling efter uge 34 er af begrænset værdi.

10. Gruppens anbefaling Induktion uge 34

11. PPROMEXIL-trial Induction of labour versus expectant management in women with preterm prelabour rupture of membranes between 34 and 37 weeks Van Der Ham, Dept Obstetrics and Gynecology, VieCuri Medical centre Venlo, Holland

12. PPROMEXIL-trial Primære effektmål: neonatal sepsis Sekundære effektmål: maternel morbiditet(chorioamnionitis, puerperal sepsis), maternel quality of life, maternel tilfredshed neonatal sygdom, instrumentel forløsningsrate, omkostninger Randomisering af 520 kvinder til de to grupper Forventer reduktion af neonatal infektion fra 7.5% til 2.5% ved induktion, som vil overstige øgning i RDS tilfælde og omkostninger i forbindelse med indlæggelse.

13. Hanne

14. Ekstrem præterm fødsel Udkast til Guideline 2007 angående fødsel mellem uge 22 og 26 Afventer revideret guideline på Sandbjerg 2009 (Tine foreslår at emnet bliver taget op der) Formentligt ikke fælles fodslag blandt neonatologer i DK, ej heller imellem neonatologer og obstetrikere Når og hvis der opnås konsensus, skal punktet PPROM uge 20+0 til 23+6 tages op til revision

15. Truende eller evident fødsel mellem 22 og 26 gestationsuge, Sandbjerg 2007 GA 22+0 -22+6 Overvej tocolyse med indomethacin eller lign præparat Ved udtalt forældreønske overveje overflytning til afdeling med neonatal service med henblik på perinatal rådgivning og behandling, herunder celeston Vaginal fødsel GA 23+0-23+6 Overveje tocolyse, celeston og overflytning til afdeling med neonatal service med henblik på perinatal rådgivning og behandling Vaginal fødsel

16. Ekstrem præterm fødsel Extreme preterm Birth . Onset of delivery and its effect on infant survival and morbidity Madelene Johanzon et al Obstet Gynecol 2008;111:42-50. Retrospektiv hospitals kohorte 1998-2003. Alle kvinder med et levende foster ved indlæggelsen, som fødte uge 22+0 til 27+6.

17. Ekstrem præterm fødsel I alt 288 fødsler i uge 22+0 til 27+6 i perioden 1.1.1998 til 31.12.2003 Regime: Antenatal steroid (betamethason) blev givet til kvinder i høj risiko for fødsel indenfor en uge, når de var 23+0 (før 1999 12 mg x 2 med 12 t imellem, efterfulgt af ny kur efter tidligst 7 dage, efter 1999 12 mg x 2 med 24 t imellem) Fra 23+0 tocolyse (indometacin, diclofenac, terbutalin, atosiban) ved præterm veaktivitet

18. Ekstrem præterm fødsel Præterm fødsel -præterme veer 53% - PPROM 29% - iatrogen præterm fødsel 18% 83% levendefødte, 67% udskrives i live - overlevelse lavest ved PPROM (54%) - overlevelse præterme veer 75%, iatrogent 67%

19. Merete

20. Regime Observeres mhpamnionit 1-2 gange dagligt, idet nedenstående variable tidligst kan forventes at ændre sig 1 døgn før betydende amnionit Temp< 38 grader C Observere fostervandets farve og lugt CTG mhp accelerationer og stigning i basislinie Den gravides oplysning om fosteraktivitet Samt evt. Biofysisk profil med UL CRP, SR eller leukocyttal Ingen grund til fast sengeleje, hvis ikke de cervikale forhold indicerer dette. Ved fast sengeleje, husk tromboseprofylakse Ingen indikation for amniocentesemhp dyrkning og L/S ratio

21. Regime Patienten kan i særlige tilfælde, bla hvis den gravide oplever det meget belastende at være indlagt, udskrives til roligt regime hjemme, tidligst efter 48-72 timer. Specielt muligt ved daglig ambulant kontrol med CTG og temperaturmåling (fosterhjertefrekvens, fosterbevægelser) Kvinden skal måle temperatur 2 gange dagligt, samt ved fornemmelse af feber Kvinden skal henvende sig til jdm ved Temperaturforhøjelse Ændret farve og lugt af fostervand Ubehag Ændret fosteraktivitet Frisk blødning per vaginam Veer

22. Corticosteroid 3 nyere meta-analyser, heraf 2 Cochrane reviews viser at indgift af en enkelt dosis corticosteroid reducerer risikoen for RDS Intraventrikulær blødning nekrotiserende enterocolitis Uden samtidig øget risiko for maternel eller neonatal infektion Ikke helt enighed om risikoen for infektion ved brug efter uge 32-33.

23. Corticosteroid Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Crowther CA, Harding JE. Cochrane 2007. Ved gentagne doser steroid findes reduceret neonatal lungesygdom og reduceret morbiditet i øvrigt, men samtidig mistanke om association til mindsket vækst af fosteret, hvorfor anbefalingen ikke er klar

24. Gruppens anbefaling Celeston 12 mg straks og 12 mg efter 12-24 timer ”Et par dage før aktiv obstetrik er indiceret” Diskussionsemne til 32 uge eller 34 uge

25. Tokolyse 2 nyere Cochrane reviews angående tokolytisk behandling med atosiban og calciumblokkere. Begge metaanalyser viser effektiv hæmning af veer ved truende præterm fødsel, men beskæftiger sig ikke med PPROM-problematikken. Nyere oversigtsartikel (Mercer 2007) angående PPROM og tokolyse, tyder på at man kan hæmme veerne længe nok til at opnå effekt af celeston og antibiotika uden risiko for fosteret

26. Gruppens anbefaling Profylaktisk tokolyse Kan ikke anbefales Terapeutisk tokolyse Kan anvendes indtil fuld effekt af celeston er opnået. Ikke indiceret ved veaktivitet, som opstår efter kv inden er celestondækket Tokolyse kontraindiceret ved feber, mistanke om chorioamnionitis, abruptio placentae, eller føtalt distress

27. Antibiotika Der bør gives antibiotika straks uafhængigt af kvindens GBS-status mhp -reducere risiko for infektion af mater -forlænge latenstid før fødsel For at hindre infektion af barnet med GBS -Intrapartum penicillin i.v. bør altid gives ved fødsler før uge 34 eller vandafgang > 18-24 timer -eller andre risikofaktorer for GBS infektion

28. Antibiotika ORACLE studiet, antibiotika ved PPROM) brugte erythromycin, som er det hyppigst brugte i RCT. Det har ikke i andre sammenlignende undersøgelser vist sig overlegent i forhold til beta-lactam antibiotika. RCOG og ACOG vælger erythromycin i deres anbefaling. Vi vil gerne reservere dette præparat til penicillin allergikere og fortsætte med brug af beta-lactam antibiotika som ex ampicillin.

29. Og så til diskussionen !! (Og middag)