OMOLOGA

1. LA GESTIONE DELLA TRASFUSIONE DI SANGUENEI DIVERSI SETTINGCompetenze InfermieristicheFerrara 12/10/2013Novella Palpini

2. La trasfusione è l’infusione, in urgenza o in elezione,di sangue o di alcuni componenti come risposta a esigenze cliniche specifiche OMOLOGA AUTOLOGA Donatore e ricevente 2 persone diverse Donatore e ricevente stessa persona

3. Scopi principali • Intervenire in caso di anemia per mantenere il trasporto dei gas respiratori • Correggere disturbi della coagulazione o le emorragie • Curare una deficienza del sistema immunitario • Mantenere la volemia

4. EMAZIE CONCENTRATE Sono indicate per aumentare rapidamente l’apporto di ossigeno ai tessuti Il valore soglia di Hb che giustifica la trasfusione di globuli rossi nel paziente adulto è in genere di 6-7 g/dl, ad eccezione di quei casi che presentano marcata diminuzione della ossigenazione tissutale (anormalità della funzione cardiocircolatoria, respiratoria..). In tali pazienti la soglia può essere innalzata fino a 9 –10 g/dl a seconda delle condizioni cliniche

5. PLASMA FRESCO CONGELATO • Deficit coagulativo • Deficit di vitamina K, • TTP (porpora trombotica trombocitopenica o Sindrome di Moschkowitz) e HUS (sindrome uremico-emolitica Deficit di singoli fattori della coagulazione, qualora non siano disponibili i concentrati.

6. Concentrati piastrinici • Piastrinopenia, Sanguinamenti associati a trombocitopenia o deficit qualitativo delle piastrine; • Prima di intervento chirurgico in pazienti piastrinopenici

7. Fasi del processo di trasfusione • Prelievo del campione di sangue per l’esecuzione dei prelievi pretrasfusionali • (gruppo e prove di compatibilità, emocromo possibilmente senza laccio emostatico ) • Richiesta degli emocomponenti • Accettazione, registrazione, esecuzione dei test ed erogazione da parte del serviziotrasfusionale • Trasfusione in reparto, sala operatoria, terapia intensiva, ambulatorio, domicilio o strutture assistite.

8. Il campione di sangue che viene inviato al centro trasfusionale deve contenere una congrua quantità di sangue e sull’etichetta devono essere perfettamente identificabile, i dati indispensabili da riportare sono: • Nome, cognome e data di nascita del paziente • La data del prelievo • La firma dell’Infermiere che ha effettuato il prelievo e che ha provveduto ad una corretta identificazione del paziente (SENZAABBREVIAZIONI O CANCELLATURE) Data e ora del prelievo.

9. Le provette • Il SIT di Ferrara richiede: • 2 provetta da 7ml con EDTA (tappo viola lunghe) per pz mai trasfusi • 1 sola provetta per pz già trasfusi • Le provette devono sempre essere raccolte entro le 72 ore precedenti la trasfusione.

10. Il modulo di richiesta • Il modulo di richiesta deve correttamente e chiaramente compilato in tutte le sue parti(D.M. 3/3/2005) e deve riportare: • Data di prelievo • Reparto di provenienza/RSA di provenienza ecc. • Cognome,nome,data di nascita e sesso del paziente • Diagnosi e indicazioni trasfusionali • Ultimi dati di laboratorio pertinenti alla richiesta • Tipo e quantità di emocomponente richiesto • Nome in stampatello,firma del medico richiedente, • Firma della persona che effettua il prelievo per controllo di gruppo e numero telefonico del reparto o del medico richiedente.

12. Indagini pretrasfusionaliAnalisi della compatibilità donatore-ricevente(presso il Laboratorio) • Corretta identificazione del ricevente e dei relativi campioni di sangue • Consultazione DATA BASE del SIT • Determinazione dell’AB0 e del fenotipo Rh • Ricerca degli anticorpi irregolari • Selezione del prodotto compatibile • Crossmatch tra siero paziente ed emazie donatore • Etichettatura e distribuzione dell’emocomponente

13. Trasporto e consegna delle unità Il sangue deve essere conservato in frigoriferi idonei provvisti di termometro e portato a T° di trasfusione SOLO tenendolo per il tempo indispensabile a temperatura ambiente. La trasfusione di emazie deve essere completata di norma entro 4 ore dalla consegna al reparto(o al domicilio del pz.),per evitare il rischio di contaminazione batterica. Plasma e piastrine devono essere infusi immediatamente dopo la consegna.

14. Restituzione delle unità non trasfuse Tutte le unità non trasfuse devono essere restituite al Centro trasfusionale nel più breve tempo possibile,unitamente al modulo di accompagnamento firmato dal medico che garantisce l’adeguata conservazione e la mancata apertura dell’unità durante la permanenza al di fuori del S.I.T

15. E’ arrivata la sacca…

16. Consenso Informato • Si ricorda che l’articolo 11 del D.M. 3/3/2005” ribadisce la necessità che il ricevente la trasfusione di emocomponenti e/o emoderivati, preventivamente informato, esprima per iscritto il proprio consenso o dissenso”. • Se il ricevente non può firmare è necessaria la firma di un parente o di un tutore. • L’unica eccezione all’obbligo di ottenere il consenso è il pericolo di vita imminente,per il quale il medico è autorizzato a trasfondere sangue anche senza il consenso dell’ammalato (D.M. 1/9/95, art. 4)

17. Tutte le sacche devono essere etichettate in conformità alle normative nazionali e internazionali: leggibili a occhio nudo e con il lettore automatico: • Contenuto della sacca • Gruppo sanguigno AB0 e fattore Rh • Data di donazione e di scadenza • Numero identificativo della donazione • Nome e indirizzo della struttura di prelievo • Temperature di conservazione • Eventuali altri fenotipi di gruppi ematici ricercati

18. Corretta modalità di trasfusione: Chi somministra il sangue rappresenta l’ultima persona che può rilevare un errore di identificazione.

19. Prima di trasfondere verificare i dati di identificazione del paziente da parte di due operatorisanitari (Raccomandazione ministeriale del 5/3/2007) Confrontare l’identità e il gruppo sanguigno del ricevente con i dati riportati sul cartellino, sull’esito delle prove di compatibilità, e sull’unità da trasfondere • Verificare la scadenza sull’unità da trasfondere • Registrare il numero di identificazione e il tipo di emocomponente trasfuso, data della trasfusione, eventuali segnalazioni, • firma del medico che controlla e dell’IP che mette in corso la sacca.

20. Non è necessario tenere il paziente digiuno prima della trasfusione, e la febbre non sembra essere una controindicazione, anche se può mascherare una reazione trasfusionale

21. Se si usa il filtro per leucodeplezione… Vengono utilizzati filtri per deleucocitazione dei concentrati eritrocitari per la filtrazione al letto del paziente Esistono filtri per 1 o 2 unità, con prefiltro e a riempimento diretto.

22. Attenzione!!! Accertarsi che il paziente non abbia assunto ACE inibitori : Reazioni: Ipotensione, rossore, sapore metallico in bocca, shock ipotensivo !!!

23. «L’ACE inibitore» inibisce il funzionamento dell’enzima di conversione dell’angiotensina. Nel passaggio delle emazie attraverso il filtro, la bradichinina contenuta nel plasma del donatore viene attivata dal contatto con la superficie delle fibre caricate.

24. Verificare che il paziente o chi per lui, abbia firmato il consenso alla trasfusione e controllare i parametri necessari prima della trasfusione: • Rilevare i parametri vitali: PA, FC, polso, profondità respiratoria e temperatura • Valutare la presenza di allergie o reazioni avverse durante precedenti trasfusioni • Preparare l’accesso venoso, utilizzando aghi di calibro 19 gauge se non è disponibile un vaso centrale. Effettuare una trasfusione di sangue Pianificazione assistenziale

25. Ma ora non possiamo rilassarci…. Gli eventi clinici più gravi,come le reazioni anafilattiche o l’emolisi da incompatibilità ABO si manifestano già dopo l’infusione delle prime gocce di sangue!!!

26. Sorveglianza durante la trasfusione Chi pratica la somministrazione di sangue deve rimanere con il paziente per i primi 10-15 minuti della trasfusione (per l’intera durata se la procedura è a domicilio). Passato tale intervallo devono essere valutate le condizioni cliniche del paziente e, se non si sono verificati segni di reazione, la velocità può essere gradualmente aumentata fino al valore stabilito.

27. Velocità di infusione La velocità di infusione ottimale varia a seconda della volemia e delle condizioni emodinamiche del paziente. • Emazie concentrate: i primi 15 minuti a goccia lenta (10-15 gtt/min) • A regime: non meno di 1 ora e non più di due ore( 2 ml/min che equivale a circa 40 gtt/min). • Piastrine(sia pool che aferesi): nei primi 15 minuti infondere 25-30 mL, • poi aumentare la velocità in modo da trasfondere l’unità in circa 40 minuti ( circa 100 gtt/min). Al termine della trasfusione devono essere registrati l’ora, le condizioni cliniche e i parametri vitali del paziente

28. Follow up • Il paziente ricoverato è monitorato nelle 24 ore successive alla trasfusione per l'insorgenza di eventuali reazioni avverse tardive. In caso di paziente in regime di day hospital, ambulatoriale o domiciliare, lo stesso è adeguatamente istruito in merito alla necessità di contattare un medico di riferimento in caso di comparsa di segni o sintomi inattesi.

29. Un po’ di legislazione…

30. Direttiva 2002/98/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 gennaio 2003“Norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti e che modifica la direttiva 2001/83/CE”. • Direttiva 2004/33/CE della Commissione del 22 marzo 2004Applicazione della Direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio relativa a taluni requisiti tecnici del sangue e degli emocomponenti. • Direttiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 31 marzo 2004 “Norme di qualità e di sicurezza per la donazione, l'approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani.”

31. Ordinanza Ministeriale 29 MARZO 2004 • “Non idoneità alla donazione di sangue di coloro che hanno soggiornato nel Regno Unito” • Accordo tra il Ministro della Salute, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano "Linee guida in tema di raccolta, manipolazione e impiego delle cellule staminali emopoietiche (CSE)” • Ordinanza Ministeriale 10 GIUGNO 2003 “ Misure precauzionali atte ad evitare il rischio di trasmissione di SARS attraverso la trasfusione di sangue o di emocomponenti”

32. Direttiva 2005/61/CE della COMMISSIONE del 30 Settembre 2005applica la Direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio per quanto riguarda le prescrizioni in tema di rintracciabilità e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti gravi. • Direttiva 2005/62/CE della COMMISSIONE del 30 Settembre 2005recante applicazione della Direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualità per i servizi trasfusionali. • Racc. CoE Rec(2004)18Recommendation (2004) 18 of the Commitee of Ministers to member states on teaching transfusion medicine to nurses”

33. Accordo tra il Ministero della Salute, le regioni e le provincie autonome di Trento e Bolzano Marzo 2007 • "Linee guida sulle modalità di disciplina delle attività di reperimento, trattamento, conservazione e distribuzione di cellule e tessuti umani a scopo di trapianto”

34. RACCOMANDAZIONE MINISTERO DELLA SALUTE - Dipartimento Qualità (05.03.2007)"Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 " • DECRETO MINISTERIALE 26 Aprile 2007 (G.U. 25.06.07 n. 145)ISTITUZIONE DEL CENTRO NAZIONALE SANGUE

35. Centro Nazionale Sangue Il Centro Nazionale Sangue è stato istituito con Decreto del Ministro della Salute del 26 aprile 2007. Ha iniziato il mandato il 1° agosto 2007. È un centro nazionale del Ministero della Salute che opera presso l’Istituto Superiore di Sanità. Svolge funzioni di coordinamento e controllo tecnico-scientifico del sistema trasfusionale nazionale nelle materie disciplinate dalla Legge 219/2005 e dai decreti di trasposizione delle direttive europee.

36. DECRETO LEGISLATIVO 6 novembre 2007, n. 191"Attuazione della direttiva 2004/23/CE sulla definizione delle norme di qualità e di sicurezza per la donazione, l'approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani." • DECRETO LEGISLATIVO 9 novembre 2007, n. 207"Attuazione della direttiva 2005/61/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda la prescrizione in tema di rintracciabilità del sangue e degli emocomponenti destinati a trasfusioni e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti gravi.

37. Leggi regionali Piano sangue regionale (Validità triennale) • La presente legge disciplina le attività trasfusionali ovvero le attività riguardanti la promozione del dono del sangue, la raccolta di sangue intero, degli emocomponenti e delle cellule staminali emopoietiche autologhe, omologhe e cordonali; il frazionamento con mezzi fisici semplici; la validazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti, nonché le attività di medicina trasfusionale e la produzione di farmaci emoderivati”.

38. Regola: l’utilizzo del sangue in accordo con il CBUS (comitato del buon uso del sangue) • Ha come obiettivo l’autonomia regionale nella necessità di sangue

39. MA TORNIAMO ALLE NOSTRE RESPONSABILITA’… I RESPONSABILI DI REPARTO • Responsabilità del medico • Responsabilità dell’infermiere • Corresponsabilità del medico e dell’infermiere

40. IL FLUSSO OPERATIVO • Accertamento dell’indicazione alla trasfusione (medico) • Valutazione della possibilità di autotrasfusione (medico) in caso di intervento chirurgico programmato. • Richiesta di consenso alla trasfusione (medico e infermiere) • Compilazione della parte anagrafica della richiesta (infermiere) • Prelievo e firma dei campioni (infermiere/medico) • Compilazione della parte clinica e firma della richiesta (medico) • Verifica della correttezza dei dati (medico) • Invio al Servizio Trasfusionale della richiesta e dei campioni (infermiere)

41. IL FLUSSO OPERATIVO • Trasporto in reparto in contenitore idoneo (personale del reparto) • Conservazione idonea dell’unità fino al momento della trasfusione (infermiere) • Verifica dell’identità tra il paziente che deve ricevere la trasfusione e il nominativo riportato sull’unità e sul modulo di accompagnamento (infermiere) • Seconda verifica dell’identità tra il ricevente e il nominativo riportato sull’unità e sul modulo e controllo della compatibilità teorica (medico)

42. IL FLUSSO OPERATIVO • Ispezione della sacca prima della trasfusione (medico) • Registrazione dell’ora di inizio della trasfusione , del numero della unità e firma del medico responsabile della trasfusione (medico) • Esecuzione della trasfusione (medico /infermiere) • Sorveglianza del paziente e monitoraggio della trasfusione (medico e infermiere) • Registrazione dell’ora di fine trasfusione e eliminazione del contenitore (infermiere)

43. IL FLUSSO OPERATIVO • Segnalazione al Servizio Trasfusionaledell’avvenuta trasfusione e di eventuali reazioni avverse (medico/infermiere) • In caso di reazione trasfusionale, invio al Servizio Trasfusionale dell’unità e dei campioni del paziente per i necessari controlli(infermiere/medico)

44. RESPONSABILITA’ DELL’INFERMIERE • Compilazione della parte anagrafica della richiesta • Esecuzione del prelievo dei campioni, compilazione delle etichette e firma delle provette e della richiesta (per la parte di sua competenza) • Invio delle richieste e dei campioni al Servizio Trasfusionale • Gestione delle unità fino al momento della trasfusione • Trasfusione : sorveglianza del paziente ( insieme al medico) • Registrazione dell’ora di termine della trasfusione ed eliminazione della sacca • Invio al Servizio Trasfusionale del modulo di assegnazione della trasfusione e della sacca vuota in caso di trasfusione domiciliare.

45. CORRESPONSABILITA’ DEL MEDICO E DELL’INFERMIERE • Identificazione del paziente al momento dei prelievi del sangue e della trasfusione • Verifica dell’identità tra il paziente che deve ricevere la trasfusione e i dati riportati sull’unità • Esecuzione della trasfusione e sorveglianza del paziente • Registrazione dei dati

46. Quindi… Non è possibile eseguire una trasfusione in assenza del medico!!! Il medico deve essere presente durante tutta la trasfusione.

47. Trasfusione a domicilio • La procedura si applica a tutti i pazienti che, • a giudizio del curante, presentino contemporaneamente • le seguenti tre condizioni: • 1. necessità di essere trasfusi con sangue o emocomponenti • 2. non differibilità della terapia trasfusionale • 3. non trasportabilità del paziente. • Di norma, infatti, la trasfusione in regime ambulatoriale è prevista come prestazione esclusivamente • ospedaliera od in ambiente assimilabile (RSA, HOSPICE ecc).

48. Trasfusione a domicilio • Anche a domicilio devono essere rispettate le stesse norme igieniche e di sterilità • Devono essere usati i presidi di protezione (occhiali, guanti ecc) • I rifiuti speciali devono essere smaltiti secondo norma di legge e non nei rifiuti domestici!!!

49. Riconsegna della sacca vuota • Il SIT di Ferrara richiede la consegna della sacca vuota in caso di Trasfusione Domiciliare. • La motivazione principale sta nella difficoltà di smaltimento dei rifiuti speciali… • MA… permette anche un controllo più accurato della distribuzione e del consumo del sangue.

50. Materiali e farmaci da tenere al domicilio del paziente trasfuso • Soluzione fisiologica 0,9% 500 cc, Fiale NaCl da 10 cc, siringhe da 10 e 20 cc con dispositivi x infusioni ev., 2 provette sterili da 5 ml; • Adrenalina 1 mg (da 1/2 a 1 fiala diluita in 10 ml di fisiologica ev. lenta), Dopamina (diluita in 50 ml di fisiologica ev. lenta); • Metilprednisolone (fiale 125-500-1000 mg ev); • Furosemide (fiale da 20 mg); • Diazepam (fiale da 10 mg); • Eparina calcica (12.500 UI); • Antibiotico a largo spettro x via im. o ev.; • Antistaminico (Prometazina fiale da 50 mg).