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房颤抗心律失常药物治疗：路在何方？

房颤抗心律失常药物治疗：路在何方？. 苏州大学附属一院 蒋文平 2012 年 7 月 大连. 1.AF 药物治疗中存在问题. (1) 理想的 AF 治疗恢复窦性心律，维持窦性心律 (2) 药物转复阵发性 AF 成功率可达 80-90% ，但远期维持窦性 心律只及 30-50%(1-1.5 年 ) (3) 抗 AF 药物本身促室律失常，或加重相伴疾病如 HF (4) 有一些药物尚有器官毒性，如胺碘酮 所以 AF 的药物治疗常处于尴尬的境地. 2.AF 药物路在何方？应用新型 AAD. 3. 现用的 AF 节律控制的药物. 4. 新型抗 AF 药物特点.

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房颤抗心律失常药物治疗：路在何方？

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Presentation Transcript

  1. 房颤抗心律失常药物治疗：路在何方？ 苏州大学附属一院 蒋文平 2012年7月 大连

  2. 1.AF药物治疗中存在问题 (1)理想的AF治疗恢复窦性心律，维持窦性心律 (2)药物转复阵发性AF成功率可达80-90%，但远期维持窦性 心律只及30-50%(1-1.5年) (3)抗AF药物本身促室律失常，或加重相伴疾病如HF (4)有一些药物尚有器官毒性，如胺碘酮 所以AF的药物治疗常处于尴尬的境地

  3. 2.AF药物路在何方？应用新型AAD

  4. 3.现用的AF节律控制的药物

  5. 4.新型抗AF药物特点 (1)选择性作用于心房特有的离子通道 (2)心房选择性多离子通道阻滞 (3) 抗心律失常药物具稳定细胞内Ca2+

  6. 5.心房特有的离子通道阻滞 (1)Ikur、IkAch、CA-IKAch为心房特有的离子通道， 现尚无单纯的Ikur阻滞剂 (2)纯Ikur阻滞是否能抗AF，还属疑问 因为Ikur随心房率增加而Ikur通道下调，慢性房颤中 Ikur密度降低 (3)现Ikur阻滞都属多通道阻滞的一部分，如 △Vernakalant，AZD 7009除阻滞Ikur外，还阻滞早钠电流 (INa)，阻滞INa强度大于Ikur △AVE0118除阻滞Ikur外，还阻滞Ito、IkAch和INa (4)Terfiapin-Q为IkAch阻滞剂，拮抗迷走激活的阵发性AF， 现尚无CA- IkAch阻滞剂 (CA-IKAch为Constitutively active-IKAch，它的激活不依赖乙酰胆碱或毒蕈碱 受体)

  7. 6.心房选择性多离子通道阻滞剂 (1)尽管心房心室都有INa、Ikr，但某些特定药物对心房 INa、Ikr呈优势阻滞，其半抑制浓度(IC50)小于心室 (2)优先阻滞心房INa、Ikr有利于抗AF治疗，此类代表性 药物：amiodarone、dronedarone、vernakalant、 ranolazine AZD 7009等，它们还具Ikur阻滞，增加心房 选择性分量 (3)心房选择性INa阻滞可能与房静息膜电位较高(-70mV)有关， 也与药物与钠通道结合解离快有关 (4)正常窦律或快速房率， Ikr阻滞优势大于心室，呈现心房 选择性Ikr阻滞，但在心动过缓或长间歇后，显出心室Ikr阻 滞占优势

  8. (5)此类药物具晚钠电流(INaL)阻滞，因此能对抗长QT延长(5)此类药物具晚钠电流(INaL)阻滞，因此能对抗长QT延长 的促心律失常，对抗心肌缺血、肥大、心衰晚钠电位加 大致心律失常 (6)可见心房选择性多离子通道阻滞剂抗AF治疗优于其他 的AADs，至与同为INa、Ikr为何心房选择性，可能只有 在阐明通道分子结构后，才能更好地理解心房选择性机制

  9. 7.稳定胞内钙的AAD (1)越来越多的证据表明，胞内钙异常，胞内钙不稳定引发 AF，使胞浆网(SR)释放钙正常化，有助于稳定窦律 (2)SR自发释放Ca2+增加，SR Ca2+渗漏，使胞内Ca2+增加， 介导DAD、EAD的触发活性，引发AF (3)Ranalazine、amiodarone、vernakalant抑制早钠电流 (INa)，降低晚钠电流(INaL)，限制了胞内Na+升高，也就降 低了胞内Ca2+超载，稳定了细胞的电活性，又不影响心肌 的收缩，达到了抗心律失常，又保全了心肌收缩性

  10. 8.心房选择性多通道阻滞剂 (1)胺碘酮 ①抗AF的主要用药，用于AF复律，更主要用于维持窦律 ②用于心脏结构异常、心力衰竭的AF复律和维持窦律 ③它的优点：抗心律失常与促心律失常分离、抗心律失常 与负性肌力分离 ④它的不足：心外不良反应多、器官毒性

  11. (2)决奈达龙 ①胺碘酮同类药，但不含碘 ②主要用于AF复律后维持窦律，不作复律用药，也不 用于AF控制心室率 ③不用于不稳定心衰(不稳定Ⅱ级心功能和Ⅲ-Ⅳ级心功 能)，重症心衰中应用死亡率上升 ④抗AF效果略逊于胺碘酮，优点为没有胺碘酮的心外 不良反应和器官毒性

  12. (3)维纳卡兰 ①现仅批准静脉用药，用于AF复律 ②它的优点为新发AF复律效果好(70-80%)，复律快 (<10min)，未见有促心律失常 ③维纳卡兰与胺碘酮对比，90min内复律分别为51.7% vs 5.7% ④SBP<100mmHg，心功能Ⅲ-Ⅳ的心衰，QT延长， 30天内有过ACS、主狭等不宜选为急性复律药物， 但高心病、稳定冠心病、轻度心衰(NYHA Ⅰ-Ⅱ级) 新发AF，可用作急性复律药物

  13. (4)雷诺嗪 ①FDA批准用于稳定性心绞痛治疗，但有抗心律失常作用 ②用于AF复律和维持窦律，也用于缺血性和再灌注室律 失常 ③通常采用单次2000mg 口服，中止新发AF，在胺碘酮 应用基础上AF复发，加服雷诺嗪2000mg能有效中止 ④心房选择性通道阻滞早钠INa、和Ikr ，因此具抗AF作用， 它是INaL抑制剂，因此它能对抗Ikr的促心律失常作用 ⑤它的不足是缺乏大规模的临床试验

  14. 9.小结 (1)心房选择性INa、 Ikr、 Ikur阻滞是抗AF最佳多通道阻滞组合 (2)早钠电流和晚钠电流(INaL)阻滞，既可稳定胞内Ca2+，又可 对抗LQTS、缺血、肥大、心衰心肌的触发活性 (3)现用于AF治疗的新型药物有：胺碘酮、决奈达龙、 维纳卡兰、雷诺嗪

  15. 参考资料 (1)Mason PK, Di Marco: Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:588-597 (2)Burashnikov A, Antzlevitch C: Nat Rev Cardiol. 2010;7(3):139-148 (3)Antzelevitch C, Burashnikov A, et al: Heart Rhythm 2011;8:1281-1290 (4)Camm A J, Kirchhof P, Lip YH, er al: Eur Heart J 2010; 31, 2369-2429 (5)Wamuel LS, Curtis AB, January CT, et al: Circulation 2011;123:104-123

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