Adam Rasmus

1. Adam Rasmus Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w stanach nagłych ze szczególnym uwzględnieniem obrażeń

2. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach URAZ działanie siły zewnętrznej na ustrój OBRAŻENIE fizyczne uszkodzenie ciała będące wynikiem urazu,która przekracza tolerancję ciała MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA jednoczesne obrażenia co najmniej dwóch okolic ciała, z których obrażenie każdej stanowi wskazanie do hospitalizacji i wymaga specjalistycznego leczenia OBRAŻENIA WIELONARZĄDOWE obrażenia co najmniej dwóch narządów danej okolicy ciała OBRAŻENIA WIELOMIEJSCOWE różnorodne obrażenia różnych okolic ciała

3. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Obrażenia w Polsce i w wielu krajach rozwiniętych • trzecia po chorobach układu sercowo- naczyniowego i nowotworach przyczyna zgonu • główna przyczyna śmierci ludzi w przedziale wiekowym 1-40 rż • w 1990 r. stanowiły 27.7%ogółu zgonów zprzyczyn gwałtownych W 1991 r. Na polskich drogach zginęło 72000 osób z czego zginęło 8000 Każdego dnia w wypadkach drogowych w Polsce ginie 14- 15 osób a ok. 150 trafia do szpitali Liczba wypadków drogowych na 100 zarejestrowanych pojazdów jest w Polsce 3- 4 razy wyższa niż w krajach UE

4. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Stosunek liczby zabitych do rannych w przeliczeniu na 100 wypadków drogowych wynosi: Polska 13 Węgry 8.5 Francja 6 Szwecja 4.9 Szwajcaria 4 Niemcy 3 Zjednoczone Królestwo 1.8

5. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Koszty związane z obrażeniami: USA (1985 r.) - 2.1 miliona ludzi doznało obrażeń, które wymagały hospitalizacji koszt leczenia szpitalnego przekroczył 11 miliardów $ zmarły 32294 osoby, które łącznie utraciły 769221 lat życia a poniesione straty w produkcji wyniosły 6 mld $ całkowity koszt poniesiony przez tych którzy przeżyli wyniósł 75 mld $ (w tym 1/3 na opiekę przedszpitalną i rehabilitację a 2/3 z powodu zmniejszenia produktywności w następstwie czasowej lub trwałej niezdolności do pracy) koszt leczenia jednego chorego z ciężkimi obrażeniami ciała wynosi średnio 4000$ statystyka nie uwzględnia kosztów wszystkich zgonów, w tym na miejscu zdarzenia, spowodowanych obrażeniami (w 1988 roku było ich 152572)

6. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Koszty związane z obrażeniami • Zjednoczone Królestwo (1995 r.)- całkowity koszt leczenia obrażeń przekroczył 0.75 mln funtów ( w tym dużych obrażeń 50000 funtów • Niemcy - przyjmują, że koszt jednej ofiary śmiertelnej w następstwie urazu obciąża budżet państwa kwotą ok. 700000 DM • Polska (1998 r.) ok. 204146 ludzi doznało obrażeń (wg. Rocznika Statystycznego); szacunkowy koszt poniesiony przez państwo wyniósł ok. 406 mld PLN (tj. 1.62% dochodu narodowego)- wszystkie dane w relacjach 1998 r., gdy wartość dolara wynosiła ok. 1000 PLN (za L. Brongelem i O. Gedliczką; Polski Przegląd Chirurgiczny 1994, 66,1063- 1073)

7. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Współczesna opieka w obrażeniach wymaga spełnienia następujących kryteriów: • odpowiednio zorganizowanych i funkcjonujących struktur w ramach jednolitego systemu • dobrze wyszkolonego personelu z dobrą motywacją do pracy • odpowiedniego wyposażenia • doskonałej łączności • stałej analizy efektywności działań oraz ponoszonych kosztów

8. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Opieka przedszpitalna • Celem opieki przedszpitalnej jest dostarczenie na miejsce zdarzenia zespołu dla przeprowadzenia czynności podtrzymujących życie a następnie bezpieczne przewiezienie pacjenta do najbliższego szpitala zdolnego leczyć stany zagrażające życiu w ramach „złotej godziny” • Kto powinien dostarczać opiekę przedszpitalną? • Jakie istnieją sposoby oceny pacjenta? • Gdzie jest najwłaściwsze miejsce do leczenia i stabilizacji chorego? • Jakie są wypracowane- istniejące standardy postępowania? • Jak kwalifikuje się pacjentów do dalszego leczenia? • Jaki wybór transportu- kryteria? Personel dla opieki przedszpitalnej?

9. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Opieka przedszpitalna Istnieją trzy koncepcje dla opieki przedszpitalnej A. jedynie paramedycy B. lekarze z paramedykami w jednym zespole C. system Randez- Vous (lekarz z wyposażeniem dojeżdża na miejsce wypadku, gdzie są już paramedycy Czas pomiędzy urazem a przybyciem służb ratowniczych nie powinien przekroczyć 8- 10 minut

10. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach SPOSOBY OCENY PACJENTA Skala ciężkości urazu (Trauma Score; TS)

11. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach SPOSOBY OCENY PACJENTA Skala ciężkości urazu (Trauma Score; TS) cd. Ciężkość obrażenia określa się sumując wynik odczytany z GCS, podzielony przez 3 oraz liczby określające parametry czynności układu krążenia i oddechowego. Rozpiętość skali 1 - 16

12. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach

13. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach

14. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach MIEJSCE LECZENIE I STABILIZACJI CHOREGO I. Pierwsza zasada „bierz i pędź” (scoop and run) • dotyczy urazu przenikającego lub tępego włącznie z urazem dużych naczyń • wykonują paramedycy lub lekarze w ramach BLS A. Drożność górnych dróg oddechowych B. Oddech i tlenoterapia C. Krążenie i kontrola krwawienia zewnętrznego D. Ocena stanu neurologicznego- unieruchomienie kręgosłupa szyjnego E. Unieruchomienie złamań

15. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach II. Druga zasada „zostań i działaj” (stay and play) • wykonują lekarze w ramach ALS „Złota godzina” rozumiana jako czas graniczny od urazu do wprowadzenia interwencji ratujących życie

16. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach STANDARDY POSTĘPOWANIA Algorytm postępowania w leczeniu obrażeń (wg. H Delooz Dept. Of Emergency Medicine Univ. Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium • Koordynacja działań: Lekarz specjalista stanów nagłych (SSN) • Wykonanie: Anestezjolog (Ane); Chirurg traumatolog (Ch T); Neurolog (Neu); Radiolog (Rad); Dyplomowana pielęgniarka (D Piel)

17. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach W WARUNKACH PRZEDSZPITALNYCH W pierwszej kolejności: • Zabezpieczenie dróg oddechowych (SSN/ Ane- D Piel) • w nagłych przypadkach intubacja ustno- tchawicza w laryngoskopii, po unieruchomieniu głowy • intubacja „na ślepo” przez nos, jeżeli pacjent jest pobudzony, zaciska zęby, ale ma nadal wydolny oddech • obserwacja częstości oddechów (D Piel) • wentylacja kontrolowana (SSN/ Ane- D Piel) • Wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej w przypadku: • odmy z nadciśnieniem • wyraźnej odmy podskórnej • drugie międzyżebrze; linia środkowo- obojczykowa

18. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach W drugiej kolejności: • ocena czynności układu krążenia (SSN/ Ane/ Ch t- D Piel) • tętno na tętnicy szyjnej i udowej • resuscytacja krążeniowo- oddechowa w zatrzymaniu krążenia • krążenie włośniczkowe • monitorowanie EKG • monitorowanie ciśnienia tętniczego (D Piel) • dożylnie krystaloidy- płyny osoczozastępcze (SSN/ Ane- D Piel) • wkłucie dożylne o przekroju min. 14 G • maksymalny czas uzyskania dostępu do żyły- 2 min. • maksymalnie 2 litry krystaloidów • maksymalnie 2 litry płynów osoczozastępczych

19. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach W trzeciej kolejności: • kołnierz Schanza, gdy pacjent jest nieprzytomny lub występuje podejrzenie urazu kręgosłupa szyjnego (SSN/ Ch T- D Piel) • unieruchomienie na materacu próżniowym • sterylne opatrunki na rany oraz zatamowanie krwotoku • nastawienie i unieruchomienie złamań przy pomocy rękawów pneumatycznych • zawiadomienie Oddziału Intensywnej Terapii o przyjęciu ofiary urazu (SSN/ Ane- D Piel) W obszarze zurbanizowanym czas opieki przedszpitalnej nie powinien przekroczyć 30 minut

20. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach ZASADY KWALIFIKACJI PACJENTÓW DO DALSZEGO LECZENIA Szpitale III stopnia (najbliższe z reguły powiatowe) Szpitale II stopnia (kliniczne i duże wojewódzkie) Szpitale I stopnia (Centra Obrażeniowe) Pacjenci z lekkimi obrażeniami stanowiącymi ok.. 80% wszystkich obrażeń mogą być leczeni w szpitalach III stopnia pod warunkiem, że szpitale te utrzymują 24 godzinny ostry dyżuru obejmujący chirurgię ogólną, anestezjologię i intensywną terapię oraz choroby wewnętrzne. Pozostali pacjenci będą wymagali opieki w szpitalach II, w tym ok. 5- 15% w szpitalach I, stopnia

21. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach GENERALNE ZASADY KWALIFIKACJI PACJENTÓW DO LECZENIA W SZPITALACH I i II STOPNIA • GCS< 13 pkt • Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi < 90 mm Hg • Częstość oddechów< 10/ min. lub> 29/ min. • Skala urazu (TS)< 11 pkt • Urazy przenikające • Paradoksalne ruchy klatki piersiowej • Liczne złamania kości długich • Uszkodzenia miednicy • Niedowłady • Duża energia urazu • Skrajny przedział wiekowy (< 5 lat i > 55 lat) • Istotne schorzenia przez urazem

22. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach

23. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Zasady kwalifikacji pacjentów do leczenia w szpitalach I- go stopnia Zasada segregacji w obrażeniach: Ofiara dużego urazu to każdy dorosły pacjent, którego skurczowe ciśnienie tętnicze (BP) jest niższe od 85 mm Hg, którego motoryczny składnik GCS jest mniejszy od 5 lub u którego doszło do przenikającego obrażenia głowy, szyi lub tułowia.

24. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach

25. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach

26. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Pułapki w opiece przedszpitalnej • Niewłaściwe zabezpieczenie dróg oddechowych • Szybki przewóz do niewłaściwego szpitala • Brak zabezpieczenia dostępu dożylnego, przetaczania płynów • Pominięcie obrażenia rdzenia kręgowego i brak stosownego unieruchomienia (kołnierz usztywniejący, deska) • Nieleczona lub przeleczona hipowolemia • Odwleczony transport (np. czekanie na karetkę kiedy dostępny jest prywatny pojazd) • Niewłaściwe unieruchomienie złamanych kończyn • Brak przewidywania problemów • Brak przygotowania do improwizacji gdy właściwy szpital jest niedostępny • Nie opanowanie krwawienia zewnętrznego lub brak kontroli nad późniejszym krwawieniem • Stosowanie nieodpowiednich leków lub niewłaściwe drogi ich podania oraz nie poinformowanie o tym lekarza przyjmującego opiekę nad pacjentem. • Użycie zbyt małej liczby pomocników do przenoszenia pacjenta.

27. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach W SZPITALU (dotyczy wszystkich pacjentów, także przywiezionych z innych ośrodków) • ogólna ocena stanu pacjenta; tor oddechowy, częstość oddechu i jego symetria, stan świadomości,zabarwienie i temperatura kończyn, czynne poruszanie czterema kończynami, tętno, ciśnienie tętnicze krwi (SSN/ Ch T/ Neu/ Rad/ D Piel) • powtórna ocena wszystkich technik inwazyjnych, wykonanych w warunkach przedszpitalnych (intubacja, droga dożylna, nakłucie jamy opłucnowej) SSN/ Ch T • pobieranie krwi i dodatkowy dostęp dożylny (min. 14 G); Ane/ D Piel • określenie grupy krwi, czynnika Rh; skrzyżowanie krwi (Ch T; D Piel) • badanie neurologiczne • źrenice, GCS, czynne poruszanie czterema kończynami; odruch podeszwowy • jeżeli GCS< 8 pkt: sedacja/ anestezja ze zwiotczeniem mięśni • oddech kontrolowany (SSN/ Ane/ D Piel) • jeżeli pacjent jest we wstrząsie (zimna, lepka skóra, kończyny blade lub zasinione): • założenie dodatkowych dostępów dożylnych (SSN/ Ane/ Ch T/ D Piel): • płyny osoczozastępcze • masa erytrocytarna grupy „0” Rh minus • określenie grupy krwi i próba krzyżowa (SSN) • wezwanie naczelnego chirurga

28. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach W SZPITALU cd • wprowadzenie sondy do żołądka (D Piel/ Ane) • zdjęcie rtg przy łóżku chorego (Rad/ D Piel/ Ch T/ Ane) • klatka piersiowa w projekcji AP (przepona i śródpiersie słabo uwidaczniają się w pozycji siedzącej • kręgosłup szyjny, łącznie z przestrzenią C7 - Th1 ( z pociąganiem za ramiona) • miednica • pozostałe badania rtg wykonuje się później w sali rtg • drenaż jamy opłucnowej w przypadku odmy z nadciśnieniem lub krwiaka opłucnej (linia środkowo- pachowa, piąta przestrzeń międzyżebrowa; Ch T/ D Piel); przed nacięciem obowiązuje dokładne osłuchanie klatki piersiowej) • cewnik do pęcherza moczowego (D Piel); w przypadku złamania lub/ i uszkodzenia miednicy na wysokości zewnętrznych narządów płciowych: cewnik zakłada chirurg urazowy (ewentualnie podejmuje decyzję o założenia cewnika z dostępu nadłonowego) JEŻELI wstrząs się przedłuża, a nie ma wyraźnego krwotoku zewnętrznego: • natychmiastowe diagnostyczne nakłucie jamy otrzwnowej (Ch T) • dootrzewnowa infuzja 500 ml 0.9% r. NaCl o temperaturze ciała • decyzja o operacji ze wskazań nagłych- podejmuje ją naczelny chirurg na podstawie posiadanych danych.

29. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach PO UZYSKANIU STABILIZACJI KRĄŻENIA • uzupełnienie badań (Ch T/ Neu/ SSN/ Ane) • jeżeli pacjent jest nieprzytomny, a był we wstrząsie: badanie dopplerowskie jamy brzusznej lub/ i diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej (Ch T/ Rad) • ustalenie wskazań do tomografii komputerowej głowy • ustalenie wskazań do innych badań: arteriografii, tomografii komputerowej kręgosłupa, miednicy (Ch T/ SSN) • ustalenie wskazań do konsultacji okulistycznej, laryngologicznej, z zakresu chirurgii szczękowej (Ch T/ SSN) • występujące pobudzenie psycho- ruchowe i niepokój wskazywać mogą na niedotlenienie mózgu; może być wskazana sedacja i zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych; po ocenie neurologicznej; Ane/ SSN • kaniulacja tętnicy: • w celu monitorowania ciśnienia tętniczego krwi; oraz w celu bezpiecznego i prostego pobierania próbek krwi w celu wykonania badania gazometrycznego; tętnica promieniowa, ramienna, udowa (Ane/ SSN) • operacja ze wskazań pilnych- decyzję podejmuje naczelny chirurg po konsultacji z anestezjologiem Profilaktyka przeciwtężcowa profilaktyczna antybiotykoterapia

30. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Podstawowe czynniki medyczne przyczyniające się do powstawania, możliwych do uniknięcia, zgonów • Niewłaściwe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych • Nieadekwatna podaż płynów • Przeoczone lub opóźnione rozpoznanie ciękiego obrażenia • Opóźnienie decyzji o zabiegu operacyjnym • Opóźnione rozpoczęcie resuscytacji lub interwencji chirurgicznej Transport- zadania: • Z miejsca wypadku do szpitala • Pomiędzy szpitalami • Kompetentna opieka- musi dostarczać pomocy ratującej życie tak wewnątrz środka transportu jak i poza nim • Standardy rozmiaru i wyposażenia (medycznego, oświetlenia, środków łączności) Transport- rodzaje • Naziemny • Lotniczy • Wodny

31. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Transport naziemny • racjonalnie rozmieszczony w społeczności • jedna jednostka transportowa na każde 40- 50 tysięcy osób w obszarach miejskich, większa ilość jednostek transportowych w obszarach wiejskich Transport lotniczy głównie śmigłowce • zalety: możliwość dotarcia w trudnodostępne miejsca, szybki transport krytycznie chorych pomiędzy szpitalami • wady: wysoki koszt, częste wypadki Transport wodny • właściwy jedynie dla obszarów bogatych w akweny wodne lub w szczególnych sytuacjach- powodzie

32. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Łączność- jest „nerwem” systemu Medycyny Stanów Nagłych (MSN) Główne składowe systemu łączności: • jednolity numer telefonu • jedno centrum łączności dla wszystkich służ ratunkowych na 200- 500 tyś. Mieszkańców • wystarczająca ilość personelu i sprzętu dla jednoczesnego przyjmowania dwóch rozmów na 10 tyś. Mieszkańców/ 24 godziny • stała łączność pomiędzy personelem działającym na miejscu zdarzenia a szpitalami włączonymi do systemy MSN • możliwość rejestracji wszystkich rozmów i przechowywania ich przez 2 lata • koordynacja współpracy pomiędzy służbami ratunkowymi w przypadku klęsk żywiołowych i katastrof

33. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Edukacja: • szerokich rzesz społeczeństwa w zakresie podstawowych sposobów podtrzymywania czynności życiowych (BLS) • służb publicznych (straż pożarna, policja, wojsko) w zakresie BLS • studentów medycyny w zakresie BLS i zaawansowanych sposobów podtrzymywania czynności życiowych (ALS) • pielęgniarek i paramedyków w zakresie BLS bądź ALS • specjalistów medycyny stanów nagłych w zakresie ALS Główny ciężar w zakresie edukacji powinny przejąć Regionalne Centra Obrażeniowe

34. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Analiza efektów i kosztów systemu opieki w obrażeniach Potrzeby: • szpitale II- go stopnia (jeden na 200 tyś. mieszkańców) • szpitale I- go stopnia (jeden na milion mieszkańców) Wymogi: • stosowania jednolitych skal ciężkości obrażeń w opiece przedszpitalnej (GCS, TS, RTS, PSCO) • stosowanie jednolitych skal ciężkości obrażeń w opiece szpitalnej (ISS, AIS, TRISS) • stałe gromadzenie danych w bazach danych (lokalnych, regionalnych, krajowych) • stała analiza efektywności i kosztów na wszystkich etapach działania Tylko ok. 15% pacjentów z obrażeniami wymaga leczenia w Centrach Obrażeniowych; na ich leczenie powinno się przeznaczać ok. 25% całości kosztów związanych z funkcjonowaniem systemu.

35. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach Korzyści systemu opieki w obrażeniach • 60- 70% ofiar obrażeń wielonarządowych stanowi grupę tzw. zgonów możliwych do uniknięcia • Badania (San Diego; USA) wykazały, że wprowadzenie systemu zmniejszyło wskaźnik zgonów możliwych do uniknięcia z 30 do 4% • działania lecznicze w ramach systemu zmniejszają stopień inwalidztwa u ofiar obrażeń • szpitale I i II- go stopnia prowadzą edukację dla wszystkich podmiotów uczestniczących w systemie • szpitale pracujące w ramach systemu są odpowiedzialne za planowanie oraz działanie w przypadkach klęsk żywiołowych i katastrof w skali lokalnej, regionalnej i krajowej Korzyści systemu opieki w obrażeniach w znacznym stopniu rekompensują nakłady poniesione na jego organizację

36. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach

37. Współczesna koncepcja organizacjisystemu opieki w obrażeniach ŁAŃCUCH PRZEŻYCIA Opieka przedszpitalna Pacjent (czynności podtrzymujące życie, stabilizacja)  Opieka szpitalna (resuscytacja, operacja, intensywna terapia)  Rehabilitacja  Powrót do miejsca w społeczeństwie