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临床情景

临床情景. 一天晚上一个焦急的母亲背着她7岁的儿子到儿科急症室，她说：刚放暑假2天她儿子一直都很好，可今天晚上发现精神很差，没有吃晚餐，就去睡觉了，洗完碗去看他，发现他发热39 ℃，手脚很凉，说想吐，全身无力，我立即送他上医院，途中他突然全身抽搐，呼之不应。你作为接诊的医生，你的诊断思路？. 从中获得的资料. 夏季 学龄期 发病急骤 高热、抽搐. 中毒性菌痢 toxic bacillary dysentery. 万朝敏 四川大学华西第二医院儿科. 一、概　　述. 1 、细菌性痢疾是 痢疾杆菌 引起的肠道传染病 2 、中毒型菌痢是急性细菌性痢疾的危重型

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Presentation Transcript

  1. 临床情景 一天晚上一个焦急的母亲背着她7岁的儿子到儿科急症室，她说：刚放暑假2天她儿子一直都很好，可今天晚上发现精神很差，没有吃晚餐，就去睡觉了，洗完碗去看他，发现他发热39℃，手脚很凉，说想吐，全身无力，我立即送他上医院，途中他突然全身抽搐，呼之不应。你作为接诊的医生，你的诊断思路？

  2. 从中获得的资料 夏季 学龄期 发病急骤 高热、抽搐

  3. 中毒性菌痢 toxic bacillary dysentery 万朝敏 四川大学华西第二医院儿科

  4. 一、概　　述 1、细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病 2、中毒型菌痢是急性细菌性痢疾的危重型 3、起病急骤，严重，病死率高，多见小儿，必须积极抢救。

  5. 病　　原 病原分型 • 痢疾杆菌，属肠杆菌科，志贺菌属（痢疾杆菌）。 • 按菌体抗原和生化反应分4群，47个血清型。 A群——志贺氏痢疾杆菌 B群——福氏痢疾杆菌 C群——鲍氏痢疾杆菌 D群——宋内氏痢疾杆菌

  6. Shigella 有菌毛 无鞭毛 短小G-杆菌 http://www.novasep.com/biomolecules/Biopharma/Applications/Live-Vaccines.asp

  7. 生存能力 • 耐寒冷和潮湿，不耐干和热 • 生存时间： 冰冻——数周~1年 泥土——1~2个月 水果——1~2周 　粪便——数时~数日 　 煮沸——立即死亡

  8. 流行病学 Infected Animal Infected Person Food Water Susceptible person

  9. 传染源： • 排菌者 病人 携带者

  10. 易感人群： • 10-200个菌即可感染

  11. 传播途径： 粪口传播 Fecal-Oral Transmission

  12. 二、发病机制：毒素作用 • 内毒素——各群痢疾杆菌均可产生 导致机体出现全身毒血症表现 • 外毒素—— 与局部侵袭力有关

  13. 外毒素的作用 细胞毒性——肠黏膜细胞坏死 神经毒性——神经系统表现 肠毒性——肠液分泌增多 • 外毒素的产生 各群痢疾杆菌均可产生 A群菌产生外毒素能力最强

  14. 发病机理模型: Shigella不能从顶面穿过细胞间,而采用通过与上皮细胞结合的囊泡的M细胞获得穿过细胞的通路 (1). 病原体通过淋巴滤泡的巨噬细胞的吞噬 (2), 逃避溶酶体的吞噬,通过凋亡杀灭细胞.凋亡的巨噬细胞释放 IL-1. 化学吸引中性粒细胞 (PMNs) (3) 移动穿过紧密连接,损害黏膜,并且最终清除Shigella. 感染时, Shigella从顶外侧侵袭上皮细胞 (4), 吞噬小体消失,扩散细胞间和内.

  15. 菌痢发病过程

  16. 发病机制 • 尚未完全阐明 • 机体对细菌毒素产生异常强烈反应所致 • 病理基础：急性微循环障碍 • 特异性体质的儿童对内毒素的异常强烈反应，产生儿茶酚胺等多种血管活性物质，引起以急性微循环障碍 • 突出表现在某些器官，发生休克、脑水肿、心衰、ARDS等不同危象。

  17. 病理改变 • 弥漫性纤维蛋白渗出性炎症--浅表溃疡 • 中毒性：肠腔局部充血水肿，溃疡少见，肠道粘膜病变轻微 • 全身中毒症状与肠道病变程度不一致

  18. 特点 • 病变部位：以大脑、脑干和其他脏器 • 病理改变：弥漫性充血水肿，细胞变性、浸润和点状出血，肝脏脂肪变性，肾上腺充血和皮质萎缩

  19. 三、 临床表现 潜伏期：一般1~2日（2小时~7日）

  20. 临床特点（1） • 患病人群：多见2~7岁，健壮儿童 • 起病：大多发病急骤，病情发展快 • 早期消化道症状轻或无，痢疾症状多缺如 • 一般24小时内出现腹泻及痢疾样大便

  21. 临床特点（2） • 常伴高热，中毒症状严重，反复惊厥 • 很快出现呼吸和/或循环衰竭

  22.  临床类型 休克型（周围循环衰竭型） 脑型（呼吸衰竭型） 混合型

  23. 1．周围循环衰竭型 休克 • 意识障碍：烦躁不安，表情淡漠，昏迷 • 皮肤黏膜：面色苍白，口唇及肢端发绀，皮肤可见大理石样花纹 • 四肢：手足湿冷，毛细血管充盈时间延长 • 脉搏：细弱 • 血压：早期正常或略低，晚期明显下降 • 尿量：减少 • 呼吸：增快

  24. 大理石样花纹 广州市妇女儿童医疗中心儿童医院 杨思达提供

  25. 脑型（呼吸衰竭型） • 颅内高压的表现 • 主要症状 呼吸改变：节律不整，时快时慢 血压：升高 瞳孔改变：不等大 前囟：紧张或隆起

  26. 次要症状 昏迷 惊厥 头痛 呕吐

  27. 体格检查 神经系统检查 • 脑膜刺激征 （-） • 脑型患儿可有病理反射、肌张力增高、颅内高压表现。

  28. 四、实验检查 血象 • 常为感染性血象，白细胞总数和中性细胞增高，重症伴贫血

  29. ２．粪便检查 • 病初无腹泻：肛试子或生理盐水灌肛检查提示肠炎改变 • 出现腹泻时：初可为稀水便，以后为粘液脓血便。镜检：红、白细胞、脓球、巨噬细胞

  30. 3．粪便培养 • 痢疾杆菌生长，是确诊依据 提高粪便培养阳性率，采集样本时注意： • 病程早期、抗生素治疗前采便 • 新鲜、脓血粘液部分 • 不含尿液 • 标本不宜太少

  31. 4．其　他 • 免疫荧光抗体： • 快速、简便、经济，有助早期诊断 • 大便抗原成份复杂，易有假阳性。 • 核酸检查： • 用于治疗后 • 查死菌DNA • 培养阴性病人

  32. 五 、诊断与鉴别诊断 • 流行病学：夏秋季，不洁饮食、痢疾接触史。 • 年龄体质：多见2-7岁，体质较好。 • 排除其他疾病

  33. 中毒性菌痢鉴别诊断 • 其他感染性休克，如败血症、暴发性流脑 • 流行性乙型脑炎

  34. 中毒性菌痢同乙脑鉴别 • 相似点：夏季、突然高热、昏迷、抽搐

  35. 鉴别要点

  36. 中毒性菌痢与脓毒症鉴别 脓毒症：病原菌在血中大量繁殖并产生毒素引起一系列临床表现如高热、中毒症状、惊厥、休克等 鉴别点 • 原发感染灶 • 血培养阳性 • 大便检查阴性

  37. 六、 治　疗 • 原则： 　 1、隔离护理 　 2、抗休克、止惊 3、加强抗菌治疗 　 4、激素的应用。 　5、保护重要器官

  38. １．隔离、护理： • 消化道隔离 • 卧室安静、空气流通 • 防止褥疮 • 保持呼吸道通畅 • 注意水电解质平衡，营养补充 • 酌情专人守护或心电监护，密切观察病情

  39. ２．抗休克、止惊治疗 １、及时氧支持疗法 ２、积极的液体复苏 ３、合理的血管活性药物疗法

  40. 3．抗菌治疗 • 使用药物： • 早期使用敏感药物，两药联用，静脉给药。 • 停药指征： • 体温正常，症状消失，大便常规及培养正常。 • 疗程不少于一周。

  41. 七、预防

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