Module 3 Motivational Interviewing Skills

1. Module 3Motivational Interviewing Skills Pilot Training of MI & MET for AUD Curriculum Thai Motivational Interviewing Network (TMIN)

2. การสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจMotivational Interviewing (MI) • การให้คำปรึกษาแบบยึดผู้ป่วยเป็นหลัก (Client-centered counseling) = Collaborative, Evocative, Autonomy • มีทิศทาง เน้นเป้าหมาย (Goal-directed) เพิ่มแรงจูงใจ • เพื่อการเปลี่ยนแปลง ลดความลังเล เพิ่มช่องว่างระหว่าง • สิ่งที่อยากมีอยากเป็น กับสิ่งที่เป็นอยู่ เสริมศักยภาพในตน • พัฒนาโดย Miller & Rollnick, 1991 • ขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม • (Stage of Change; Prochaska & DiClemente)

3. MI Spirit

4. การสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจMotivational Interviewing (MI) • ทฤษฎีการรับรู้ตนเอง (Self perception theory) • “As I hear myself talk, I learn what I believe” • “หากฉันได้ยินสิ่งที่ฉันคุยกับตนเอง ฉันก็ได้เรียนรู้ในสิ่งที่ฉันเชื่อ” • เป้าหมายเพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยพูดข้อความจูงใจตนเอง (Self-motivational statement, SMS) • การสนทนาเพื่อการเปลี่ยนแปลง (Change talk) Elicit-Provide-Elicit (EPE) Approach

5. ข้อความจูงใจตนเองSelf-Motivational Statement (SMS) • การตระหนักในปัญหา (ProblemRecognition) “ผมเพิ่งจะรู้ว่าผมมีปัญหา” • ความกังวลกับปัญหา (Concern) • “ผมกังวลกับมันจริงๆ” • ความตั้งใจที่จะเปลี่ยนแปลง (Intention to Change)“คงต้องหยุดแล้ว ผมต้องทำอะไรซักอย่าง” • มองทางบวกสำหรับการเปลี่ยนแปลง (Optimism for Change) “ผมมั่นใจว่าผมทำได้”

6. การสนทนาเพื่อการเปลี่ยนแปลงChange Talk (DARN-CT) • Desire – แสดงถึงความต้องการที่จะเปลี่ยนแปลง “ผมต้องการพิสูจน์ตัวเองว่าทำได้” • Ability – แสดงถึงศักยภาพในตนว่าเปลี่ยนได้ (Self-efficacy) “ผมรู้ว่าผมสามารถทำได้” • Reasons – แสดงถึงเหตุผลสำหรับการเปลี่ยนแปลง “ผมจะรู้สึกโล่งอก ถ้าผมแก้ปัญหานี้ได้”

7. การสนทนาเพื่อการเปลี่ยนแปลงChange Talk (DARN-CT) • Need – แสดงถึงความจำเป็นในการเปลี่ยนแปลง • “ถ้าผมไม่ดูแลตนเอง ผมคงต้องเจ็บป่วย” • Commitment – สัญญาว่าจะเปลี่ยนแปลง • “ผมจะกระทำสิ่งนี้” • Taking step – แสดงถึงว่ากำลังลงมือทำ • “ผมกำลังลงมือเปลี่ยนแปลงอยู่” Commitment talk ทำนายถึงการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม

8. แรงต้านในการเปลี่ยนแปลงResistanceTalkแรงต้านในการเปลี่ยนแปลงResistanceTalk • Advantages of status quo – เป็นข้อความที่สะท้อนถึงข้อดีของการดื่มสุรา “สุราช่วยคลายเครียด” • Disadvantage of change –เป็นข้อความที่สะท้อนถึงข้อเสียของการเลิกสุรา “ถ้าเลิกดื่มสุรา ก็จะนอนไม่หลับ”

9. แรงต้านในการเปลี่ยนแปลงResistanceTalkแรงต้านในการเปลี่ยนแปลงResistanceTalk • Intention not to change – เป็นข้อความที่สะท้อนถึง ความไม่ตั้งใจที่จะเปลี่ยนแปลง • “อีกไม่นานก็ตายแล้ว ช่วงนี้ขอดื่มต่อไปก่อน” • Pessimism about change – เป็นข้อความที่สะท้อนถึง การมองการเปลี่ยนแปลงไปในทางลบ • “ครั้งนี้ก็คงเลิกไม่สำเร็จ เพราะเคยเลิกมาหลายครั้งแล้ว”

10. ใบงานที่ 1Change Talk, Commitment Talk, Resistance Talk หาผู้เข้ารับการฝึกอบรมได้ยิน • Change talk –ให้ตบที่หน้าตักของตนเอง • Commitment talk – ให้ปรบมือ • Resistance talk –ให้กุมศีรษะของตนเอง

11. ตัวอย่างประโยค • ผมอยากจะลดปริมาณการดื่มลง • เลิกไม่ยากหรอก มันอยู่ที่ใจ • ผมทำได้ ถ้าผมพยายาม • ถ้าไม่เลิก ภรรยาคงเลิกกับผมแทน • เมื่อวานผมปฏิเสธเพื่อนที่มาชวนดื่ม • ไม่ได้ดื่ม แล้วหงุดหงิดอารมณ์ไม่ดี • เจ้านายกำลังเพ่งเล็งผมอยู่ • ผมจะพยายามทำให้ดีที่สุด • ผมวางแผนไปอยู่กับญาติสักพักนึง • เกือบจะดื่มแล้ว คิดว่าเลิกแล้ว จะดื่มทำไม • ผมควรรับประทานอาหารอะไรบ้าง • ผมกินยาบำรุงตับทุกวัน • ผมรู้สึกแย่ เพราะทำงานไม่ได้ • อีกไม่นานก็ตายแล้วหมอ เลิกทำไม • ผมกลัวความจำของผมเสื่อม • เคยเลิกมาหลายครั้ง แต่ไม่สำเร็จ • ไม่ได้ดื่มหนักเหมือนเก่า ดื่มแค่ช่วงวันหยุด

12. ทักษะที่ผู้ให้คำปรึกษาใช้ (OARS) • การถามคำถามปลายเปิด (Open-ended questioning) • การชื่นชมยืนยันรับรอง (Affirmation) • การฟังอย่างเข้าใจและสะท้อนความ (Reflective listening) • การสรุปความ (Summarization)

13. การถามคำถามปลายเปิด(Open-ended Questioning) • คำถามปลายเปิด กระตุ้นให้ผู้ป่วยคิด พูด และได้ยิน • ถามอย่างมีทิศทางเพื่อกระตุ้นเร้าข้อความที่ดี หรือข้อความที่จูงใจตนเอง (SMS) • กระบวนการถาม แล้วค่อยบอก และถามต่อElicit-Provide-Elicit (EPE)

14. Elicit-Provide-Elicit (EPE) Approach • Elicit readiness and interest – ดึงความพร้อม และความสนใจในการเปลี่ยนแปลงออกมา • “ผมมีข้อมูลบางอย่างเกี่ยวกับการประเมินสุขภาพของคุณ” • “คุณเคยได้ยินเรื่องนี้มาอย่างไรบ้าง” • “ดิฉันไม่แน่ใจว่าคุณอยากจะรู้เกี่ยวกับเรื่องนี้อย่างไร”

15. Elicit-Provide-Elicit (EPE) Approach • Provide feedback naturally – ให้ข้อมูลสะท้อนกลับอย่างเป็นธรรมชาติ • “จากผลการตรวจพบว่า................” • “จากความรู้ทางการแพทย์ พบว่า...............” • Elicit patient’s interpretation and follow it – ดึง การแปลผลของผู้ป่วยออกมา และติดตามดู • “คุณมีความเห็นอย่างไรบ้าง” • “คุณได้รับผลกระทบจากสุราอย่างไรบ้าง”

16. การเสนอข้อแนะนำOffering Advice • Ask permission –ขออนุญาตก่อน • “ถ้าคุณสนใจ ดิฉันมีคำแนะนำให้ลองพิจารณาดู” • “ถ้าคุณโอเค ดิฉันจะเล่าถึงประสบการณ์ความสำเร็จของผู้ป่วยอื่นเผื่อจะเป็นทางเลือกให้คุณ” • Offer advice –ให้คำแนะนำ • “ดิฉันอยากจะให้คุณลองพิจารณา...............” • “จากที่คุณเล่า ดิฉันคิดว่าคุณจะประสบความสำเร็จถ้าคุณ.....”

17. การเสนอข้อแนะนำOffering Advice • Emphasize choice –เน้นที่ทางเลือก • “มันคงขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของคุณ” • “ลองเลือกหนทางที่เหมาะกับตนเองดู” • Voice confidence –น้ำเสียงมั่นใจ • “ดิฉันมั่นใจว่าคุณแก้ปัญหาได้ หากคุณมุ่งมั่น” • Elicit response –ดึงการตอบสนองออกมา • “คุณคิดอย่างไรบ้างเกี่ยวกับ........”

18. สิ่งที่เป็นอุปสรรคต่อการฟังอย่างตั้งใจสิ่งที่เป็นอุปสรรคต่อการฟังอย่างตั้งใจ • อย่าชักชวน เทศน์สั่งสอน สั่งการ เตือน หมายหัว หยาบคาย ท้าทาย ให้ความมั่นใจ • อย่าเพิ่งรีบแนะนำ เห็นด้วย หรือรีบให้คำมั่นสัญญา • อย่าขึ้นเสียงสูงหรือเน้นคำท้ายๆ = คำถามปลายปิด • อย่าตัดสินผิดถูก กล่าวหา ประชดประชัน • อย่าใช้คำพูดประโยคเดิมๆ ซ้ำ เช่น ฟังดู แบบว่า คุณคิดว่า........ • อย่าเปลี่ยนเรื่องเร็วเกิน

19. การฟังอย่างเข้าใจและสะท้อนความ (Reflective listening) • Simple reflection (การสะท้อนความแบบธรรมดา) • Repeating –ทวนความ • Rephrasing –ทวนวลี • Paraphrasing –ถ่ายทอดความ • Complex reflection(การสะท้อนความแบบซับซ้อน) • Client’s true meaning or feeling –ความหมายหรือความรู้สึกที่แท้จริง • Double-sided –สะท้อนสองด้าน ข้อความที่ไม่ดี + ข้อความที่ดี (SMS) • Amplified –สะท้อนความให้หนักขึ้น • Minimizing –สะท้อนความให้เบาลง • Metaphor –คำอุปมาอุปไมย

20. Reflection C: “ผมไม่ได้ดื่มทุกวัน ผมต้องทำงานหนักทั้งวัน ผมต้องการพักผ่อนในช่วงวันหยุด ผมจึงดื่มเบียร์ 6 ขวด” T: “คุณดื่มเบียร์ 6 ขวด” (repeating) “เบียร์ 6 ขวด”(rephrase) T: “คุณดื่มเพื่อผ่อนคลาย” “คุณดื่มหนักเฉพาะช่วงวันหยุด” (paraphrase) C: “บางครั้งผมอาจจะเอ๋อเพราะสูบกัญชามากเกิน แต่ก็ไม่รู้ว่าแม่จะมาห่วงผมมากมายทำไม ผมก็โตพอที่จะดูแลตัวเองได้แล้ว”

21. Reflection T: “คุณไม่ชอบที่แม่ห่วงมากเกิน แต่บางครั้งคุณก็กังวลว่าคุณสูบกัญชามากเกินจนสมองแย่ลง”(double-sided) T: “คุณไม่ชอบให้แม่มาทำกับคุณเหมือนคุณเป็นเด็กๆ” (true meaning) C: “ผมไปรักษามาก็หลายครั้ง ก็ยังเลิกไม่ได้” T: “คุณล้มเหลวมาก็หลายครั้ง จนทำให้คุณท้อใจ แต่ขณะเดียวกันคุณก็ยังมีใจอยากเลิกอยู่ คุณจึงได้กลับมาหาหมอ”(double-sided)

22. Reflection C: “แม่เป็นห่วงผมมากเกินไป ชอบคอยจ้องจับผิด” T: “แม่ของคุณเป็นคนที่น่ารำคาญและไร้เหตุผล” (amplified) C: “ผมไม่รู้ว่าจะกินยาไปทำไม ไม่เห็นจะช่วยให้ดีขึ้นอย่างไร” T: “คุณคิดว่าไม่ว่าอะไรก็ช่วยคุณไม่ได้” (minimizing) C: “ปัจจุบันผมสูบแค่กัญชา ไม่เหมือนก่อนที่สูบยาบ้า” T: “คุณคิดว่าคุณดีขึ้นกว่าเมื่อก่อนมาก เพราะคุณเสพ สิ่งที่ไม่เป็นอันตราย”(minimizing)

23. Reflection C: “เพื่อนที่มหาลัยส่วนใหญ่สูบกัญชา” T: “การสูบกัญชาเป็นเรื่องปกติของคุณและเพื่อนๆ” (minimizing) C: “ช่วงแรกของการเลิกยา มันเผลอหลุดไปได้ง่ายจริงๆ ต้องคอยระมัดระวัง ” T: “จริงครับ คล้ายกับการฝึกขับจักรยานในช่วงเริ่มต้น” (metaphor) C: “แม้รู้ว่าเหล้าเป็นสิ่งที่ไม่ดีนะหมอ แต่ผมก็ยังอยากจะดื่มมันอยู่” T: “คล้ายกับหนอนในกองอึ”(metaphor)

24. ใบงานที่ 2Reflective Listening • แบ่งกลุ่มย่อย 3-4 คน สมาชิกคนที่ 1 เป็นผู้รับคำปรึกษา สมาชิกคนที่ 2 เป็นผู้ให้คำปรึกษา สมาชิกที่ 3 และ 4 สังเกตการณ์ • ให้ฝึกการพูดชักชวน (persuasion) โดยให้สมาชิกคนที่ 1 ลองนึกถึงเรื่องที่ตนเองลังเลใจแล้วให้สมาชิกที่ 2 พูดโน้มน้าวด้วยเหตุผล 3 อย่างที่สำคัญในการเลือกทางใดทางหนึ่ง และแนะนำวิธีการเปลี่ยนแปลง ส่วนสมาชิกที่ 3 และ 4 สังเกตการณ์ • ให้กลุ่มย่อยฝึก Reflective listening โดยให้สมาชิกคนที่ 1 พูดคุยเรื่องเดิมแล้วให้สมาชิกที่ 2 ใช้ Simple reflection ส่วนสมาชิกที่ 3 และ 4 สังเกตการณ์

25. ใบงานที่ 3Simple & Complex Reflection • แบ่งกลุ่มย่อย 3-4 คน ให้สมาชิกคนที่ 1 เป็นผู้กล่าวประโยค สมาชิกคนที่ 2 ทำ Reflection สมาชิกที่ 1, 3 และ 4 ให้การ feedback • ผลัดกัน สมาชิกคนที่ 2 เป็นผู้กล่าวประโยค สมาชิกคนที่ 3 ทำ Reflectionสมาชิกที่ 1, 2 และ 4 ให้การ feedback • ผลัดกันฝึกบทบาทไปเรื่อยๆ โดยพยายามใช้ complex reflection ให้เพิ่มมากขึ้น

26. การชื่นชมยืนยันรับรองAffirmationsการชื่นชมยืนยันรับรองAffirmations • เป็นการเสริมแรงต่อความคิดที่ดีงาม (SMS) • สนับสนุนความคิดที่ดีงาม จุดแข็ง ความพยายาม ศักยภาพในตน และความเชื่อมั่นในตนเอง • ควรมีความเฉพาะเจาะจง – “ดีมากเลยที่คุณ....” • เน้นว่าเป็นความคิดของผู้ป่วยเอง

27. การสรุปความSummarization • ควรมีการหยุดและสรุปเป็นระยะๆ • สรุปในสิ่งที่ผู้ป่วยคิดและพูด เน้นความคิดที่ดีงาม เพื่อเสริมแรงทางบวก

28. ตัวอย่างของ Summarization • “จากที่พูดคุยกันมา ช่วงที่ผ่านมา คุณเริ่มต้นดื่มเพื่อเข้าสังคม การดื่มช่วยให้คุณผ่อนคลาย และคิดงานได้ดีขึ้น สุขภาพของคุณยังไม่มีผลกระทบอะไร แต่ต่อมา คุณเป็นห่วงเรื่องการดื่มว่าจะทำให้สุขภาพแย่ลง สุราทำให้คุณป่วยเป็นตับอักเสบ คุณมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คุณเป็นห่วงว่าหากยังคงดื่มต่อไป ไขมันจะพอกตับ และเป็นตับแข็งในที่สุด ขณะเดียวกัน ภรรยาของคุณกำลังตั้งครรภ์อยู่ คุณเป็นห่วงว่า คุณจะไม่สามารถดูแลครอบครัวได้หากคุณเป็นอะไรไป ภรรยาก็เป็นห่วงสุขภาพของคุณ และที่สำคัญ คุณคิดว่า การดื่มสุราจะเป็นแบบอย่างที่ไม่ดีต่อลูกของคุณในอนาคต คุณอยากเป็นพ่อที่ดีของลูกที่กำลังเกิดมา มีอะไรที่ดิฉันสรุปตกหล่นไปบ้าง” • “แล้วคุณคิดจะทำอย่างไรต่อไปเกี่ยวกับเรื่องการดื่มของคุณ”

29. กลยุทธ์ในการปลุกเร้า SMS(Eliciting change talk or SMS) • ถามเพื่อกระตุ้นเร้า Evocative Questions • ถามตรงๆ • อย่าถามว่าเป็นห่วงกังวลหรือไม่ ให้ถามว่ากังวลอย่างไร • สมมติว่าบุคคลนั้นลังเลใจที่จะเปลี่ยนแปลง หรือ stage 2

30. คำถามเพื่อปลุกเร้า SMS • การตระหนักในปัญหา (Problem Recognition) • “อะไรที่ทำให้คุณคิดว่ามันเป็นปัญหา” • “มันมีผลกระทบต่อคุณหรือคนรอบข้างอย่างไรบ้าง” • “มันเป็นอุปสรรคต่อการบรรลุเป้าหมายในชีวิตของคุณอย่างไรบ้าง” • “คนอื่นพูดถึงเรื่องนี้อย่างไรบ้าง”

31. คำถามเพื่อปลุกเร้า SMS • ความกังวลกับปัญหา (Concern) • “คุณเป็นห่วงกังวลในเรื่องการดื่มสุราของตนเองอย่างไรบ้าง” • “อะไรที่ทำให้ครอบครัวของคุณเป็นห่วง” • “คุณคิดว่ามันจะเป็นอย่างไรบ้างหากคุณยังไม่หยุดดื่มสุรา”

32. คำถามเพื่อปลุกเร้า SMS • ความตั้งใจที่จะเปลี่ยนแปลง (Intention to Change) • “อะไรที่ทำให้คุณอยากหยุด” • “สมมติว่าคุณเลิกได้สำเร็จ ชีวิตมันจะเปลี่ยนไปอย่างไร” • “อะไรเป็นข้อดีของการเลิกสุรา”

33. คำถามเพื่อปลุกเร้า SMS • มองด้านบวกของการเปลี่ยนแปลง (Optimism for Change) • “อะไรที่ทำให้คุณคิดว่าคุณจะทำมันได้สำเร็จ” • “อะไรที่ทำให้คุณมีความเชื่อมั่น” • “อะไรที่เป็นตัวช่วย หากคุณคิดจะเลิก”

34. คำถามเพื่อปลุกเร้า SMS • ตรวจสอบข้อดี-ข้อเสีย (Exploring Pros and Cons) • ตรวจสอบเหตุผลทั้งสองด้านของการเปลี่ยนและไม่เปลี่ยน • ถามรายละเอียด (Elaboration) • ถามเพื่อให้ได้รายละเอียดมากๆจะพบ SMS มากขึ้น แล้วค่อยสรุป

35. คำถามเพื่อปลุกเร้า SMS • จินตนาการ (Imagining) • สมมติสิ่งที่เลวร้ายที่สุดเกิดขึ้น คุณจะเป็นอย่างไร • สมมติสิ่งที่ดีเกิดขึ้น คุณจะเป็นอย่างไร • สมมติ..... • มองไปข้างหน้า (Looking Forward) • ถ้าเปลี่ยนแปลง อะไรจะดีขึ้น • ถ้าไม่เปลี่ยนแปลง ชีวิตจะเปลี่ยนไปอย่างไร • ถ้า......... แล้ว............

36. คำถามเพื่อปลุกเร้า SMS • มองย้อนกลับไป (Looking Back) • เปรียบเทียบช่วงอดีตก่อนที่จะมีปัญหากับปัจจุบันที่มีปัญหา • สุรายาเสพติดทำให้คุณตกต่ำอย่างไร • ค้นหาเป้าหมายและคุณค่าชีวิต (Exploring Goals or Values) • อะไรคือสิ่งที่สำคัญมากที่สุดในชีวิต • อะไรคือเป้าหมายของคุณ ทั้งระยะใกล้และไกล • สุรายาเสพติดเป็นอุปสรรคในการบรรลุเป้าหมายอย่างไร

37. คำถามเพื่อปลุกเร้า SMS • ไม้บรรทัดของความพร้อม (Readiness ruler) • ให้ผู้ป่วยลองให้คะแนน 0-10 สำหรับความสำคัญ ความมั่นใจ และความพร้อมของการเปลี่ยนแปลง • ถามผู้ป่วยว่า เพราะอะไรถึงไม่ให้คะแนน 0 หรือ ตัวเลขที่ต่ำกว่าจำนวนที่เลือก

38. คำถามเพื่อปลุกเร้า SMS • ขัดเพื่อให้แย้ง Paradoxical Challenge • ผู้บำบัดใช้เหตุผลของจิตใจด้านที่ไม่อยากเปลี่ยนเพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยโต้แย้ง • เข้าข้างจิตใจที่ไม่อยากเปลี่ยนแปลง • “ดูแล้วคุณยังติดใจสุรายาเสพติดอยู่มาก คงจะเลิกยาก”

39. การจัดการกับแรงต้านHandling Resistance

40. การจัดการกับแรงต้านHandling Resistance • ลักษณะข้อความของแรงต้าน = ตรงข้ามกับ SMS (Non-SMS or Resistance Talk) • ข้อดีของการเสพยา • ข้อเสียของการเลิก • ไม่คิดตั้งใจที่จะเปลี่ยนแปลง • มองการเปลี่ยนแปลงในทางลบ • ระลึกว่าแรงต้านเป็นเรื่องปกติ แท้จริงผู้ป่วยสองจิตสองใจ • แรงต้านเป็นเรื่องของผู้บำบัด เตือนใจให้ทบทวนกลยุทธ์

41. การจัดการกับแรงต้านHandling Resistance • Reflective listening • Simple reflection – เต้นตามไปเรื่อยๆ • Double-sided reflection – ให้เห็นความขัดแย้งในใจเอง • Amplified reflection – ซ้ำเติมให้หนักขึ้น • Minimizing reflection – ผ่อนให้เบาลง • Shifting focus – การเปลี่ยนจุดเน้น เปลี่ยนเรื่องคุย

42. การจัดการกับแรงต้านHandling Resistance • Responsibility or personal choice –ความรับผิดชอบในตน การตัดสินใจอยู่ที่คุณ • Reframing– yes…but –การมองเชิงบวกใช่....แต่... ในขณะเดียวกัน..... • Paradoxical challenge –การขัดเพื่อให้แย้ง

43. การจัดการกับแรงต้านHandling Resistance C: “ผมไม่ได้ดื่มทุกวัน ผมต้องทำงานหนักทั้งวัน ผมต้องการพักผ่อนในช่วงวันหยุด ผมจึงดื่มเบียร์ 6 ขวด” T: “คุณดื่มเบียร์ 6 ขวด” (repeating) “เบียร์ 6 ขวด” (rephrasing) “คุณดื่มเพื่อผ่อนคลาย” “คุณดื่มหนักเฉพาะช่วงวันหยุด” (paraphrasing) (simple reflection) C: “บางครั้งผมอาจจะเอ๋อเพราะสูบกัญชามากเกิน แต่ก็ไม่รู้ ว่าแม่จะมาห่วงผมมากมายทำไม ผมก็โตพอที่จะดูแลตัวเองได้แล้ว”

44. การจัดการกับแรงต้านHandling Resistance T: “คุณไม่ชอบที่แม่ห่วงมากเกิน แต่บางครั้งคุณก็กังวลว่าคุณสูบกัญชามากเกินจนสมองแย่ลง”(double-sided, complex reflection) C: “ผมไปรักษามาก็หลายครั้ง ก็ยังเลิกไม่ได้” (แต่ยังมาพบแพทย์) T: “คุณล้มเหลวมาก็หลายครั้ง จนทำให้คุณท้อใจ แต่ขณะเดียวกันคุณก็ยังมีใจอยากเลิกอยู่ คุณจึงได้กลับมาหาหมอ”(double-sided, complex reflection)

45. การจัดการกับแรงต้านHandling Resistance C: “แม่เป็นห่วงผมมากเกินไป ชอบคอยจ้องจับผิด” T: “แม่ของคุณเป็นคนที่น่ารำคาญและไร้เหตุผล” (amplified, complex, paradoxical) C: “เพื่อนที่มหาลัยส่วนใหญ่สูบกัญชา” T: “การสูบกัญชาเป็นสิ่งสำคัญในชีวิตของคุณและเพื่อนๆ” (amplified, complex, paradoxical) C: “ผมไม่รู้ว่าจะกินยาไปทำไม ไม่เห็นจะช่วยให้ดีขึ้นอย่างไร” T: “คุณคิดว่าไม่ว่าอะไรก็ช่วยคุณไม่ได้” (minimizing, complex, paradoxical)

46. การจัดการกับแรงต้านHandling Resistance C: “ปัจจุบันผมสูบแค่กัญชา ไม่เหมือนก่อนที่สูบยาบ้า” T: “คุณคิดว่าคุณดีขึ้นกว่าเมื่อก่อนมาก เพราะคุณเสพสิ่งที่ไม่เป็นอันตราย”(minimizing, complex, paradoxical) C: “ช่วงแรกของการเลิกยา มันเผลอหลุดไปได้ง่ายจริงๆ ท่าจะเลิกยาก” T: “จริงครับ คล้ายกับการฝึกขับจักรยานในช่วงเริ่มต้น” (metaphor) C: “แม้รู้ว่าเหล้าเป็นสิ่งที่ไม่ดีนะหมอ แต่ผมก็ยังอยากจะดื่มมันอยู่” T: “คล้ายกับหนอนในกองอึ”(metaphor) แต่คนกับหนอนต่างกัน (reframing)

47. การจัดการกับแรงต้านHandling Resistance C: ผมไม่อยากอยู่โรงพยาบาลแล้ว เพื่อนๆ เอาแต่คุยเรื่อง ยาเสพติด ไม่รู้ว่าจะมาอยู่ที่นี่กันทำไม T: “ต่างคนต่างจิตต่างใจ เราไม่สามารถเปลี่ยนแปลงคนอื่นได้ สิ่งที่เราเปลี่ยนได้คือตัวเรา หากเราคิดที่จะเปลี่ยนแปลง จุดสำคัญ คือ เราจะเริ่มต้นอย่างไรดี” (shifting focus) C: “ผมไม่อยากเลิกแล้ว ไม่อยากกินยา ไม่อยากมากลุ่มแล้ว ผมเพียงอยากเสพเป็นครั้งคราวเพื่อคลายเครียด”

48. การจัดการกับแรงต้านHandling Resistance T: “ที่สุดแล้ว ไม่มีใครจะมาตัดสินใจแทน กระทำแทนคุณ ทั้งหมดขึ้นอยู่กับตัวเราเองทั้งหมด หมอได้แต่สนับสนุนให้คุณประสบความสำเร็จในสิ่งที่คุณอยากเป็นอยากมี” (responsibility or personal choice) C: “ผมดื่มเหล้าเพื่อช่วยให้นอนหลับ ถ้าไม่ดื่มก็นอนไม่หลับ” T: “เหล้าก็มีส่วนช่วยให้นอนหลับ เพราะเป็นยากล่อมประสาทแต่ต่อมาสมองก็ดื้อต่อเหล้า ก็ทำให้นอนไม่หลับในที่สุด ทำให้ต้องเพิ่มปริมาณขึ้นไปเรื่อยๆ” (reframing)

49. วัตถุประสงค์ของการคุยกับญาติ (MI) • สร้างสัมพันธ์กับญาติ • ญาติเห็นความสำคัญในการเข้าไปช่วยเหลือผู้ป่วย • ญาติให้คำมั่นสัญญาในการช่วยเหลือผู้ป่วย • ส่งเสริมให้เกิดความร่วมมือในครอบครัว • ญาติจูงใจผู้ป่วย • การจำกัดการมีส่วนร่วมของญาติ

50. ตัวอย่างคำถามสำหรับการถามญาติตัวอย่างคำถามสำหรับการถามญาติ • “ญาติเป็นห่วงในตัวผู้ป่วยอย่างไรบ้างครับ?” • “ญาติคิดว่าตนเองจะมีส่วนช่วยผู้ป่วยอย่างไรบ้างครับ?” • “ญาติอยากให้ผมช่วยผู้ป่วยอย่างไรบ้างครับ?” • “ญาติต้องการข้อมูลอะไรที่เป็นประโยชน์ในการสนับสนุนผู้ป่วยเพิ่มเติมบ้างครับ?” • “คุณอยากให้ญาติมีส่วนช่วยสนับสนุนอย่างไรบ้าง?” (ถามผู้ป่วย)