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Epidémiologie du purpura fulminans

Réunion du RENAU- Aix les bains – 2 octobre 2006. Epidémiologie du purpura fulminans. Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Centre de recherche Inserm U 823 Institut Albert Bonniot. Purpura fulminans.

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Epidémiologie du purpura fulminans

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Presentation Transcript

  1. Réunion du RENAU- Aix les bains – 2 octobre 2006 Epidémiologie du purpura fulminans Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Centre de recherche Inserm U 823 Institut Albert Bonniot

  2. Purpura fulminans Etat de choc septique associé à la présence d’un purpura extensif et d’une CIVD Méningocoque+++ Pneumocoque Streptocoque bêta hémolytique du gpe A

  3. Purpura fulminans diagnostic + CAT • Purpura ecchymotique extensif + hypotension et fièvre • Avant l’apparition du purpura : fièvre, arthralgies, myalgies

  4. Purpura fulminans diagnostic + CAT • Le diagnostic doit être évoquer devant tout purpura fébrile • Démarche • Aspect du purpura • Niveau de fièvre, Signes de choc • Signes de méningite • NFS, TP, CRP, hémocultures

  5. Purpura fulminans diagnostic + CAT • Suspicion de septicémie à méningocoque • Méningocoque dans un site normalement stérile • Diplocoque gram - à l’examen direct du LCR • Purpura fulminans • LCR évocateur de méningite bactérienne purulente ET • Élément purpurique cutané • Ou AG soluble ds LCR sg ou urines • Ou PCR + sg ou LCR

  6. Purpura fulminans diagnostic + CAT ATBT adaptée IV ou IM avant tout prélèvement (circulaire du 15/07/02) • Transfert d'urgence à l'hôpital. Alerter les urgences de l’hôpital SMUR sous réserve d’un délai d'intervention inférieur à 20 minutes.

  7. purpura fulminansévolution • Guérison : • Le plus souvent sans séquelles viscérales • lésions ischémiques => amputations secondaires de membres (20%) • Mortalité : • 20 % dont les 2/3 avant H18 • Améliorée par ATB précoce et prophylaxie

  8. Purpura fulminanscritères de mauvais pronostic • Jeune age • Rapidité d’évolution • Absence de syndrome méningé • Sévérité du choc • Importance des lésions cutanées et des ischémies distales

  9. infections à méningocoqueprophylaxie • Antibioprophylaxie : précoce • Rifampicine pendant 2j 600mg x 2/j chez l’adulte • Si CI : Spiramycine pdt 5 j 3MUI x 2/j chez l’adulte • Qui ? Pas le patient si ttt par C3G • Vaccination : sérogpes A, C, Y, W135 • En + de la chimioprophylaxie • Pas de CI • Qui ?

  10. Purpura fulminans et polymorphisme génétique des cytokines • Étude de la production de TNF-α et IL-10 chez 190 parents (1°) de 61 sujets atteints de PF: risque d’avoir un patient avec issue fatale • X 10 si faible production de TNF • X 20 si forte production d’IL-10 • Maximal si cumulent les 2 profils Westendorp RGJ Lancet 1997

  11. Polymorphisme genetique pro coagulantes ou antifibrinolytiques:  les nécroses cutanées Debard AL et al- J. Clin Infect Dis 2005; 40:1679

  12. Polymorphisme genetique Reactions proinflammatoires importantes Debard AL et al- J. Clin Infect Dis 2005; 40:1679

  13. Diapo: Pr JP Mira, Journée Outcomerea Avril 2006

  14. Diapo: Pr JP Mira, Journée Outcomerea Avril 2006

  15. Higher level of PAI-1 and poor prognosis Diapo: Pr JP Mira, Journée Outcomerea Avril 2006

  16. Recurrent Purpura Fulminans 2002/01: 15 yo girl admitted in ICU - Temperature 40°C; HR 125; BP 74/45; RR 38 - Meningitis with purpura fulminans - MOF (Shock, ARDS, ARF, DIC, Lactic acidosis) - Meningococcus type N in the skin biopsy - Survival with multiple finger amputations and skin grafting - 6 month hospitalization 2003/02: - Temperature 39°C; HR 125; BP 83/48; RR: 33 - Meningitis with purpura fulminans - Lumbar punction  meningococcus type Y - Shock and DIC - Survival (Xigris) with new skin grafting - 3 month hospitalization Debard AL et al- J. Clin Infect Dis 2005; 40:1679

  17. Innate Immunity TLR4 CD14 FcgRIIa FcgRIII MBL Complement C7 deficiency Innate Immunity TLR4 CD14 FcgRIIa FcgRIII MBL Complement Inflammation TNFa LTa IL-1 IL-6 IL-10 ACE Inflammation TNFa LTa IL-1 IL-6 IL-10 ACE Coagulation Tissue Factor Prothrombin Factor V Factor VII Factor XIII PAI-1 Coagulation Tissue Factor Prothrombin Factor V Factor VII Factor XIII PAI-1 Recurrent Purpura Fulminans Genetic predisposition? Innate immunity Inflammation Coagulation Debard AL et al- J. Clin Infect Dis 2005; 40:1679

  18. Innate Immunity TLR4 CD14 FcgRIIa FcgRIII MBL Complement C7 deficiency Innate Immunity TLR4 CD14 FcgRIIa FcgRIII MBL Complement Inflammation TNFa LTa IL-1 IL-6 IL-10 ACE Inflammation TNFa LTa IL-1 IL-6 IL-10 ACE Coagulation Tissue Factor Prothrombin Factor V Factor VII Factor XIII PAI-1 Coagulation Tissue Factor Prothrombin Factor V Factor VII Factor XIII PAI-1 Recurrent Purpura Fulminans Genetic predisposition? Innate immunity Inflammation Coagulation Debard AL et al- J. Clin Infect Dis 2005; 40:1679

  19. The « challenge »From Genetics to Rationale Therapeutics

  20. Contagiosité • Sous le même toit • 3-4% de cas secondaires • Risque estimé de cas secondaires 2-4 /1000 sous le même toit • Peu mais 500-800 fois supérieur à la population générale

  21. Sharip et al - Pediatr Infect Dis J 2006;25: 191–194) Death records 3335 Death (92% as the cause of Death) Median age of death 19 y 58% Death <25 y Age adjusted mortality* Afro-americans: 3.32 White: 1.45 Asian-pacific: 1 Season* January 483 (14.5%) August 162 (5%) …The Most important cause of preventable death

  22. Epidemiology (U.S.)

  23. Epidemiologie afrique WER - No. 37, 2001, 76, 281–288, http://www.who.int/wer • Surtout A et C • Emergence W135(burkina Faso) • Evolution par epidémies • Tous les 11-12 ans • (Fig: epidemie 2001)

  24. Données EPIBAC 2004

  25. France : épidémiologie • Taux d’incidence le plus élevé était observé chez les moins de 1 an (15/100000) • 2ème pic d’incidence à l’adolescence, supérieur à 2/100000 avec un maximum de 5,2/100000 à 17 ans Perrocheau et al - Euro Surveill 2005;10(12): 238-41

  26. Age • Pic maximal d’incidence: enfant < 5 ans: série pédiatrique: 95 cas Kirsch EA PIDJ 1996: • ≤ 2ans 32% • 2- 12 ans 53% • > 12 ans 15% • Second pic: adolescent et adulte jeune (notamment méningocoque C)

  27. Evolution de l’incidence des infections invasives à méningocoque en France

  28. France : épidémiologie • B : 59%, en augmentation depuis 1996 • C : 32%, augmentation marquée en 2001 et 2002 • W135 : 5%, stable depuis 2000 • Diminution en 2004 des 3 sérogroupes (site InVS) 2004 Perrocheau et al - Euro Surveill 2005;10(12): 238-41

  29. Données EPIBAC 2004 Figure 4 - Evolution des nombres de bactériémies, bactériémies isolées et méningites par bactérie de 1987 à 2004, redressés pour défaut de couverture et non corrigés pour la sous-notification, Epibac, France métropolitaine. http://www.invs.sante.fr/surveillance/epibac/fig4_inf_inv.pdf (1 oct 2006)

  30. Haute-Savoie Savoie France Rhone-Alpes Hautes-Alpes Isère Evolution 2004: (1.46/100 000 hab) Source: http://www.invs.sante.fr/surveillance/iim/default.htm (1 oct 2006)

  31. Rhone-Alpes : épidémiologie • IIM 95-2003 • B : 57%, en augmentation depuis 1996 • C : 31%, augmentation marquée • W135 : 5%, stable depuis 2000 /105 hab.* (*) France: 1,54/100 000 hab http://rhone-alpes.sante.gouv.fr (28 sept 2006)

  32. Rhone-Alpes : chimioprophylaxie • IIM 95-2003 Familiale 175 (90%) Collective 111 (57%) Superieure si 3-5 ans (66%) • Vaccin 43%  si >18 ans http://rhone-alpes.sante.gouv.fr (28 sept 2006)

  33. France : épidémiologie 34.2% Perrocheau et al - Euro Surveill 2005;10(12): 238-41

  34. 10% 25% Proportion de purpura fulminans: 30% (24% de 1985 à 2001) Purpura fulminans associé au groupe C dans 35% vs 27% au groupe B Létalité globale: 16% - séquelles: 6% Létalité 18% pour les IIMC versus 14% pour les IIMB Létalité des purpura fulminans: 35% vs 6% pour autres formes Source: InVS (BEH 43/2003)

  35. Séro groupe/lethalité (2004) Source: http://www.invs.sante.fr/surveillance/iim/default.htm (1 oct 2006)

  36. Increased Case-Fatality Rate Associated with Outbreaks of Neisseria meningitidis Infection, Compared with Sporadic Meningococcal Disease, in the United States, 1994–2002 Brooks R et al - Clinical Infectious Diseases 2006; 43:49–54 229 pat, 69 outbreaks, 2% of the UScases • Adj OR 3.3 [2-3.5] (Age,Sero, clinical syndrome)

  37. Relations grippe/ Méningocoque en France

  38. Limites des constantes physiologiques/ âge Martinot A. PediatrEmerg Care 1997

  39. Merci de prendre en charge en urgence…ce matin à mon arrivée: TA 9/5, purpura echymotique au niveau du ventre, myalgie diffuse, nuque discretement raide. Dans ce contexte, une hospitalisation d’urgence s’impose…  1ere dose d’antibiotique à H+3

  40. ischémies distales purpura extensif ecchymotique intéressant les mb, le tronc et le visage A l’admission en réanimation

  41. Evolution • SDMV, dysfonction myocardique+++ • Syndrome des loges • Déficit moteur des mb inférieurs • 7 jours de VM

  42. Toutes les études de plus de 10 patients Avec la mention de l’ATB pre-hospitaliere et du pronostic 14 études ATB oral seulement

  43. Toutes les études de plus de 10 patients Avec la mention de l’ATB pre-hospitaliere et du pronostic 14 études      ATB parenterale (pre-hospitalier seulement) Cas sévère: lésions ecchymotiques, choc

  44. P=0.02 Toutes les études de plus de 10 patients Avec la mention de l’ATB pre-hospitaliere et du pronostic 12 études ATB parentérale       Biais  Sévérité Effet deletère si traitement rare:  cas plus sevère  inexpérience

  45. Case: 190 fatal cases of meningococcal diseases Control: (3:1) matched for age and region 152 prehospital diag  Reason for AB-:uncertainty of diag. (27/47), rash not hemorrhagic, allergy (7),  delay hosp.  AB+ had more severe disease at hosp adm. GMSPS: 6 vs 4, p=0.0002 105 AB+ 47 AB- DC 26/158 GP considered severe if 999 or blue light ambulance call circulatory collapse or loss consciouisness

  46. AB+ is associated with a 7-fold increase in the risk of death and a 5-fold increase in complications…? Possible explanation: 1- Endotoxin liberation? But no increase in severity with the delay to hosp. Adm. 2- underestimation of the GP severity by the practitionners 3- Abx already too late …« The current discrepancies can be answered only by a randomised controlled trial. » (Accepted 23 February 2006)… SIC!!!!!!!!

  47. BMJ 2003 - 327; 20-27 Conclusions As with many interventions intended to prevent ill health, the effectiveness of parachutes has not been subjected to rigorous evaluation by using randomised controlled trials. Advocates of evidence based medicine have criticised the adoption of interventions evaluated by using only observational data.We think that everyone might benefit if the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the parachute.

  48. Statistics and death of meningococcal diseases in children Perera R – BMJ 2006; 332:1297 •  Patients in whom the diagnosis of IMD was not suspected by the GP were excluded… • (*) None of these patients received pre-hospital Penicillin… • Children seen by a GP had a lower mortality (18%) than others (37%) « Population enrolled should have a chance to receive penicillin But the population referred probably to a subgroup with a more slowly progressive disease (time to see the doctor) and in whom signs and symptom were specific enough for a diagnosis »

  49. Antibiothérapie avant l’admission • Conseil Supérieur d’Hygiène (10 mars 2000): • (devant un purpura fébrile) dès le domicile • une dose (IV, IM) de 50mg/kg de ceftriaxone (max 1g enfant, 2 g adulte) ou à défaut 100mg/kg de cefotaxime ou 100mg/kg d’ amoxicilline • Faire une HC en pré-hospitalier…(sinon tant pis!!) • Données françaises (InVS) 2002-2004: • 507 purpura fulminans • 41% (206) ont reçu des ATB avant admission. • 24% si ATB vs 35% (p=0,01) Perrocheau A et al - Euro Surveill 2005;10(12): 238-41

  50. Prophylaxie • Un traitement prophylactique est recommandé pour les soignants qui ont été directement exposés aux sécrétions respiratoires. Ceci s’applique au médecin qui a intubé et à l’infirmière qui a aspiré • Dans le cas du purpura fulminans, on n’attend pas la confirmation bactériologique • Rifampicine 600mg X2 pendant 2 jours • Si CI (grossesse, hypersensibilité, porphyrie, médicaments): Spiramycine 3M d’UX2 5 jours • Eventuellement vaccination ultérieure (méningo A, C, W135)

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