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卫生经济学：医疗保险

卫生经济学：医疗保险. 蔡江南 教授 复旦大学经济学院公共经济学系. 根据健康水平的假设人口分布. % 人口. 疾病管理. 健康管理. 健康状况. 世界卫生组织 的理想状态. 死亡. Source: Fuchs, V.R., The Future of Health Policy , Harvard University Press, 1993. 医疗费用的集中程度 10% 的人口花费使用了 70% 医疗费用. 平均主义 的分配.

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卫生经济学：医疗保险

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  1. 卫生经济学：医疗保险 蔡江南教授 复旦大学经济学院公共经济学系

  2. 根据健康水平的假设人口分布 % 人口 疾病管理 健康管理 健康状况 世界卫生组织 的理想状态 死亡 Source: Fuchs, V.R., The Future of Health Policy, Harvard University Press, 1993.

  3. 医疗费用的集中程度10% 的人口花费使用了 70% 医疗费用 平均主义 的分配 Source: Marc L. Berk and Alan C. Monheit, “The Concentration of Health Care Expenditures, Revisited,” Health Affairs, March/April 2001.

  4. 中国卫生总费用构成的变化 20.4% 个人现金卫生支出 45.2% 47.4% 社会卫生支出 34.5% 32.2% 政府预算卫生支出 20.3% 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»，2009年卫生部报告。

  5. 卫生筹资的四种类型 混合：较少的风险分担 混合：较多的风险分担 高度个人筹资 高度公共筹资

  6. 主要内容 • 保险的基本概念 • 保险的需求与供给 • 起付与供保的效应 • 实证研究：兰德保险实验 • 医疗保险类型 • 中国的医疗保险

  7. 什么是医疗保险? • 在疾病发生之前，个人预付保费（私人保险），或预付税收（社会保险） • 在疾病发生之后，保险计划向医疗供给方直接支付医疗费，或间接通过病人支付医疗费。 • 通过大量参保人的资金集合，医疗保险降低了病人的财务风险。医疗保险的运行法则就是建立在大数定律的基础上。

  8. 医疗筹资的四种基本模式 直接现金支付模式 直接现金支付 个人供给方 私人保险模式 保费 (筹资) 报销个人保险计划 供给方 雇主保险模式 保费 (筹资) 报销雇主和雇员保险计划 供给方 政府筹资保险模式 个人 参保 报销 公共保险计划 供给方 纳税人 税收 Source: Bodenheimer & Grumbach, Understanding Health Policy: A Clinical Approach, 2002.

  9. 医疗保险基本术语 • 保费（premium）: 保险的价格 • 起付线（deductible ）: 病人首先支付的最低数目，然后保险才开始支付。 • 共保（coinsurance）：由病人按百分比支付的部分; 共付（copayment）: 由病人支付的金额 • 封顶线（payment ceiling）：保险计划支付的最大金额 • 病人最大支付金额（maximumpayment）

  10. 医疗保险术语图示如何表示病人最大支付金额？医疗保险术语图示如何表示病人最大支付金额？ 保险支付= （医疗费用 - 起付线 $1000）x（1- 共保20%） 共付 （共保20%） 封顶线 起付线

  11. 复旦学生医保 • 住院医疗费用起付标准： • 三级医院300元； • 二级医院100元； • 一级医院50元。 • 普通门诊医疗保障： • 在校医院门诊，个人承担10%； • 在符合规定的校外医院门急诊， 个人承担20%。

  12. 医疗保险的主要类型 • 保险的内容： • 大病保险 • 门诊保险 • 一般保险 • 受保人的分类： • 团体保险 • 个人保险 • 承保方的分类： • 政府保险 • 社会保险 • 社区保险 • 私人自愿保险

  13. 精算公平的保险政策Actuarially Fair Insurance Policy • 期望价值 （期望回报）： E = p1R1 + p2R2 + … + pnRn (∑i pi = 1) E: 期望价值; p: 概率; R: 期望回报（收益）; n: 结果的数目. • 精算公平的保险政策（基准）: 成本（保费） = 期望收益支付 • 现实中: 成本（保费） = 期望收益支付 + 保险成本

  14. 没有保险情况下的期望效用 • 期望财富 E(W) = (健康 p%) x (健康时的财富) +(疾病 p%) x (疾病时的财富) = 0.95 x $20,000 + 0.05 x $10,000 = $19,500 • 期望效用 E(U) =(健康 p%) x (健康时的效用) +(疾病 p%) x (疾病时的效用) = 0.95 x ($20,000的效用)+ 0.05 x ($10,000的效用) = 0.95 x 200 + 0.05 x 140 = 197

  15. 有保险情况下的净效用收益 • 当保费 = $500, 其财富可以保证为$20,000. (0.05 x $10,000 = $500) • 净财富= $20,000 - $500 = $19,500 • 效用 = U ($19,500) = 199 (D) • 净效用收益 = 199 (D) – 197 (C) = 2

  16. 图示：医疗保险的基础 D B D: 有保险 200 199 197 CD: 效用收益 E F C U (确定性) C: 无保险 FE = 风险规避 = 最大保费 = $3,000 效用 EU (风险) A 140 0 健康 $10,000 $17,000 $19,500 无保险 $20,000 疾病 健康

  17. 结论：医疗保险的基础 • 只有当存在风险规避时才需要有保险, i.e. U (具有确定性的财富) > EU (具有风险的财富) U>EU: 财富或收入的效用递减 • 保险的成本（保费）取决于U – EU (=风险规避)

  18. 主要内容 • 保险的基本概念 • 保险的需求与供给 • 起付与供保的效应 • 实证研究：兰德保险实验 • 医疗保险类型 • 中国的医疗保险

  19. 对医疗保险的需求 • 保险的收益: • 风险保护 (健康或疾病) • 净收益支付 = 收益支付(疾病) – 保费 • 边际收益递减 = 预期效用 (风险保护 + 净收益支付) • 保险的成本: • 保费 • 边际成本递增 = 预期效用 (保费) • 边际收益 = 边际成本

  20. 图示：对医疗保险的需求 MB, MC MB1 MC2 MC1 A MB2 P1 Y X P0 最优点 A’ 保险购买量 0 $500 q** q* 保费提高 10% ->15% (MB2, MC2) - 保险数量下降 q**

  21. 影响保险需求的因素 • 疾病的风险 • 疾病的概率：当p接近于0或1时, 对保险的需求较小;当p接近于0.5时,对保险的需求较大。 • 预期损失：正向的联系 • 收入或财富：正向的联系 • 保费：逆向的联系 • 风险规避：正向的联系 • 成本分担：起付线、共保 • 医疗：范围、种类、质量

  22. 影响保险供给的因素 • 保费：正向的联系 • 保险成本：负向的联系 • 保险技术：信息、管理等 • 医疗：范围、类型、质量 • 诚信：病人、医疗供给方

  23. 保险的供给 • 利润 = 总收入 – 总成本 = (保费 % x 保险的额度) – (支付的概率 % x 保险的额度 + 管理成本) = a q – (p q + t) • 在完全竞争下, 保险一直增长到利润 = 0 a q – (p q + t) = 0; a = p + (t /q), i.e. 保费率 = 支付的概率 + 管理成本 (loading) e.g. 6% = 5% + 1% • 当 t /q = 0, a = p, i.e. 精算公平的保费率.

  24. 道德风险：价格对医疗需求的效应 • 当风险分散导致了医疗服务的边际成本下降时，人们对医疗的使用量增加。 • 也即是，医疗需求对于价格有弹性 (需求的价格弹性)

  25. 图示: 道德风险 P 无弹性的需求 额外成本 B C 无保险 P1 有弹性的需求 保险 Q 0 Q1 Q2 无弹性的需求: P=P1, Q=Q1; 总成本=0P1BQ1 (P1Q1). 有弹性的需求: 有保险时, P=0, Q=Q2. 总成本=0P1CQ2 (P1Q2). 道德风险 = Q2 - Q1. 道德风险引起的额外成本: Q1BCQ2

  26. 道德风险的政策意义 • 首先对于那些最没有需求弹性的医疗服务提供保险，然后才考虑那些需求弹性较大的医疗服务。 • 对于弹性较小的医疗服务，提供保险的水平更高（更完全）。

  27. 主要内容 • 保险的基本概念 • 保险的需求与供给 • 起付与供保的效应 • 实证研究：兰德保险实验 • 医疗保险类型 • 中国的医疗保险

  28. 起付线的效应：无福利损失 P B C P1 起付线 消费者所得 Q 0 Q1 免费 Q2 当起付线= P1 Q1 并且当超过 Q1时，P 为零, 消费者将会使用 Q。他会有净所得 Q1 B Q2。所以，消费者将会购买这份保险。

  29. 起付线的效应：福利损失 P 福利损失 B D C P1 起付线 F 消费者所得 Q 0 Q1 Q3 Q2 当起付线= 0P1DQ3, 消费者的福利损失为 BDF 和所得 Q3FQ2. 如果消费者的所得 > 福利损失, 消费者仍然会购买这份保险。

  30. 小结：起付线的效应 • 对于个人的保险需求和医疗使用来说，一个较低的起付线将没有影响作用 (Q2)。 • 一个较高的起付线将促使个人自保，并且消费他在没有保险的情况下所需要的医疗服务量 (Q1)。

  31. 共保的效应：个人 P 100% 共保 20% 共保 A B P0 MC 福利损失 ABC C P1 Q 0 Q0 Q1 在 100% 共保时 (没有保险), MC = MB ， 即 0P0AQ0. 在 20% 共保时, MC (0P0BQ1) > MB (0P0ACQ1). 福利损失 = ABC.

  32. 共保的效应：市场 P 20% 共保 100% 共保 供给 E F P1 P0 J 福利损失JFK K Q 0 Q0 Q1 当 100% 共保时 (没有保险), MC = MB ，即 0P0JQ0. 当 20% 共保时, 增量MC (Q0JFQ1) > 增量MB (Q0JKQ1). 福利损失 = JFK.

  33. 共保的效应：成本 • 消费者不知道所使用医疗的真实成本，从而会消费更多的医疗，使得边际成本大于边际收益。 • 保险会扭曲资源配置： • 在有保险覆盖的医疗类型与其他医疗类型之间的配置； • 在医疗服务与其他产品之间的配置。

  34. 共保的效应：成本和收益 • 成本：福利损失 • 收益：风险保护 (预期效用> 实际效用). • 福利所得 = 收益变化 – 成本变化 • Martin Feldstein (1973): 当共保率从0.33 至 0.67, 福利所得> 0. • Manning and Marquis (1996): 共保率 45% 为最优, 即福利所得= 0.

  35. 主要内容 • 保险的基本概念 • 保险的需求与供给 • 起付与共保的效应 • 实证研究：兰德保险实验 • 中国的医疗保险

  36. 兰德保险实验：研究设计(1) • 在1971至1982年间，进行了一场大规模的随机性实验。 • 有2,750 个家庭 (7,700 个65岁以下的个人) 参加了3-5年的实验。这些家庭从全国的6个地方选出来，代表了地区之间和城乡之间的平衡。 • 参加者被随机分配到5种类型的医疗保险计划。这些计划是专门为这次试验而建立的。

  37. 兰德保险实验：研究设计(2) • 五种类型的保险计划： • 按服务付费的计划（FFS）：免费医疗； • 按服务付费的计划：25% 共保； • 按服务付费的计划：50% 共保； • 按服务付费的计划：95% 共保； • HMO 集体合作计划：免费医疗。 • 对于贫困家庭，成本分担的数量根据收入来调整，为收入的5%、10%或 15% ，或者每年 $1,000 ；两者取其中的较低。

  38. 兰德保险实验：研究问题 • 使用：与免费医疗相比，费用分担和参加HMO ，对医疗服务的使用有什么影响？ • 质量：费用分担和参加HMO ，对医疗服务的恰当性和质量有什么影响？ • 健康：对于健康有什么影响？

  39. 兰德保险实验的主要发现对于医疗服务使用的影响兰德保险实验的主要发现对于医疗服务使用的影响 • 与享受免费医疗的对照组相比，支付一部分医疗费用的参加者使用的医疗服务较少。 • 无论是更为有效的医疗服务，还是效果较差的医疗服务，费用分担都以大致相同的幅度降低了使用量。

  40. 兰德保险实验的主要发现费用分担减少了医生的门诊量兰德保险实验的主要发现费用分担减少了医生的门诊量 Newhouse and the Insurance Experiment Group, Free for All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment, Harvard University Press 1993, Table 3.2.

  41. 兰德保险实验的主要发现费用分担减少了住院量兰德保险实验的主要发现费用分担减少了住院量 Newhouse and the Insurance Experiment Group, Free for All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment, Harvard University Press 1993, Table 3.2.

  42. 兰德保险实验的主要发现费用分担减少了医疗费用兰德保险实验的主要发现费用分担减少了医疗费用 Newhouse and the Insurance Experiment Group, Free for All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment, Harvard University Press 1993, Table 3.3.

  43. 费用分担使得具有各种不同效果的医疗服务的使用量都下降费用分担使得具有各种不同效果的医疗服务的使用量都下降 Source: Lohr. Et al., Use of Medical Care in the RAND Health Insurance Experiment: Diagnosis- and Services-Specific Analyses in a Randomized Controlled trials, RAND Corporation, R-3469-HHS, December 1986.

  44. 兰德保险实验的主要发现费用分担对医疗质量的影响兰德保险实验的主要发现费用分担对医疗质量的影响 • 费用分担并没有显著影响参加者获得医疗服务的质量。 • 对于所有参加者来说，医疗服务的整体质量都令人吃惊地底下。 • 2003年全国调查的结果发现，医疗服务的质量并没有显著改善。 Rand Health: The Health Insurance Experiment: A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care Reform Debate; Research Highlights, 2006 .

  45. 兰德保险实验的主要发现费用分担对健康的影响兰德保险实验的主要发现费用分担对健康的影响 • 费用分担总体上并没有对参加者的健康带来不利影响。 • 然而，也有例外：免费医疗改善了部分人群的健康状况，这主要是那些有严重疾病的人群和最贫困的病人。 • 病人的满意度一般都比较高，在不同的医疗费用分担计划和免费计划之间，差别不大。 • 费用分担没有影响人们的冒险行为 （抽烟和肥胖）。 Rand Health: The Health Insurance Experiment: A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care Reform Debate; Research Highlights, 2006 .

  46. 兰德保险实验：结论 • 费用分担有助于控制医疗费用、减少浪费，并无损健康和医疗质量。 • 对于穷人，特别是那些患有慢性病的穷人，费用分担的幅度应当最小或取消。 • 经济激励本身并无助于改善医疗服务的恰当性，也不会从医疗服务有效性的角度来有选择地减少服务使用量。 • 费用分担并不能解决医疗费用增长的根本原因 (治疗成本和新技术)。 Rand Health: The Health Insurance Experiment: A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care Reform Debate; Research Highlights, 2006 .

  47. 主要内容 • 保险的基本概念 • 保险的需求与供给 • 起付与供保的效应 • 实证研究：兰德保险实验 • 医疗保险类型 • 中国的医疗保险

  48. 风险分担机制类型 • 政府（国家）资助制度：卫生部领导或全民健保体系(national health service systems) • 社会医疗保险 (social health insurance) • 社区医疗保险 (community-based health insurance) • 自愿或私人医疗保险 (private health insurance)

  49. 卫生部/全民健保体系 • 基本特征： • 主要资金来源于政府税收； • 覆盖全体人民； • 服务主要通过公立医疗体系（现实中多样化）。 • 优点： • 公平程度性高：收入来源的基础广泛，累进程度高，覆盖面广，因此风险分担程度高。 • 避免行政管理的重复，节约成本。 • 缺点： • 依赖政府预算，资金来源局限性大，周期波动性大。 • 经济激励和责任心不足，容易导致腐败和低效率。 The World Bank, Health Financing Revisited, 2006.

  50. 社会医疗保险 • 基本特征： • 政府通常规定保险制度的主要特点; • 独立或准独立的保险基金，不同基金之间可以进行资金调节； • 强制性的工薪缴付(个人与雇主)，缴费与享有确定的医疗福利范围之间的明确联系。 • 优点： • 不受政府预算约束，减少波动； • 基金之间的竞争有利于推动创新和改进。 • 缺点： • 与政府预算相比，筹资的累进程度较低； • 可能影响劳动成本，对就业和经济增长带来影响； • 覆盖人群有限，不利于覆盖非正规就业人群。 The World Bank, Health Financing Revisited, 2006.

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