BÓL

1. BÓL Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WIM Warszawa Monika Sieńkowska -Magoń Artur Kwiecień Warszawa 2003

2. LECZENIE BÓLU

3. LECZENIE PRZECIWBÓLOWEPOWINNO BYĆ INTEGRALNĄ CZĘŚCIĄ NASZEGO POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO !!!!

4. Przedmiotem naszych rozważań są chorzy, u których występuje ból w przebiegu choroby nowotworowej. Dla tych chorych w 1986r powstały wytyczne leczenia znane powszechnie pod nazwą : „DRABINY ANALGETYCZNEJ WHO”. W tej chwili wiemy jednak, że niezależnie od przyczyny bólu jeśli trwa on dłużej niż 3 miesiące to staje się bólem przewlekłym (zgodnie z definicją IASP) i w konsekwencji przeradza się w : PRZEWLEKŁĄ CHOROBĘ BÓLOWĄ.

5. Jeśli występujące u chorego przewlekłe dolegliwości bólowe będziemy traktować jako chorobę przewlekłą to ulegnie zmianie nasza filozofia leczenia tychdolegliwości. Leki przeciwbólowe stosowane będą systematycznie, zgodnie z zasadami WHO. Chorym będziemy mogli zaproponować nie tylko leczenie zachowawcze bólu ale również inne formy pomocy np. leczenie zabiegowe, które stosowane w wyspecjalizowanych ośrodkach może przynieść określone korzyści. W chwili obecnej leczenie przewlekłych dolegliwości bólowych niezależnie od ich przyczyny opiera się na wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia znanych pod nazwą „Drabiny Analgetycznej WHO”

6. KORAMÓZGOWA PERCEPCJA GDZIE ? KIEDY ? JAK ? WZGÓRZE MODULACJA RT PRZEWODZENIE ZRT TRANSDUKCJA

7. „Ból jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia „ International Association for the Study of Pain (IASP)

8. Zgodnie z przyjętymi zasadami „bólem nowotworowym” określa się ból spowodowany nowotworem, lub stosowanym leczeniem przeciwnowotworowym, albo przez obydwie tesytuacje jednocześnie.- bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym.- bóle koincydentalne- bóle występujące u chorych nowotworowych nie związane z chorobą podstawową ani przebytym leczeniem.

9. 1866r chirurg ze szpitala onkologicznego w Londynieopisał działanie mieszanki morfinowo-kokainowej w leczeniu chorych z zaawansowana choroba nowotworową.W 1886r w szpitalu Brompton zaczęto używać tej kombinacji leków do leczenia bólu pooperacyjnego. Mieszanki te nosiły nazwy : Mixtura pro euthanasia, Mixtura euphoriens.W 1952r szpital Brompton wprowadził mieszankę pod nazwą Haustus E. Zawierała ona morfinę, kokainę, alkohol,syrop i wodę chloroformową. Orginalna mieszanka zawierała gin i miód.Badania lat 70-tych wykazały, że czynnikiem działającym przeciwbólowo jest morfina.

10. 1975r Pierwszy Światowy Kongres bólu we Florencji. J.J. Bonica - powstaje pierwsza międzynarodowa nieformalna grupa osób zainteresowanych leczeniem bólu nowotworowego.1978r Pierwsze Międzynarodowe Sympozjum„ Ból w zaawansowanej chorobie nowotworowej”.1982r pod egidą WHOopracowano wytyczne leczenia bólów nowotworowych. Przyjęto założenie ,że używając ograniczonej liczby leków można opanować bóle u większości chorych nowotworowych.1984r podsumowano pierwsze wynikiefektem tych podsumowań jest:

11. TRÓJSTOPNIOWA DRABINA ANALGETYCZNA WHO 1986r LEK, DAWKA LEKU DOBIERANA JEST IDYWIDUALNIEDLA KAŻDEGO CHOREGO I JEGO BÓLU.KONIECZNE JEST UTRZYMANIE STAŁEGO STĘŻENIA LEKU WE KRWI. Tj. PODAWANIE KOLEJNEJ DAWKI LEKU W/G ZEGARA , A NIE „W RAZIE BÓLU”.PREFEROWANA JEST DOUSTNA DROGA PODAWANIA LEKÓW - WYGODA I NIEZALEŻNOŚĆ CHOREGO.

12. M E A C Minimum Effectve Analgesic Concetration MINIMALNE SKUTECZNE STĘŻENIE ANALGETYCZNE S E D A C J A A N A L G E Z J A MEAC B Ó L

13. ZAMIANA NA LEK SILNIEJSZY, GDY SŁABSZYPRZESTAJE BYĆ SKUTECZNY.KOJARZENIE ANALGETYKÓW O RÓŻNYCH MECHANIZMACH DZIAŁANIA.UZUPEŁNIANIE LECZENIA LEKAMI ADJUWANTOWYMI. LECZENIE BÓLU NIE MOŻE BYĆ BARDZIEJ KŁOPOTLIWE NIŻ SAM BÓL, A ZWALCZANIEOBJAWÓW UBOCZNYCH, POPRAWA JAKOŚCIŻYCIA CHOREGO I JEGO OTOCZENIA POWINNABYĆ SKŁADOWĄ TERAPII.

14. 3-STOPNIOWA DRABINA ANALGETYCZNA WHO SILNE IPIOIDY +/- I stopień drabiny WHO III stopień Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się II stopień SŁABE OPIOIDY+/- ( I stopień drabiny WHO) Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się I stopień PROSTE ANALGETYKI+/- ko-anlgetyki, adjuwanty

15. I STOPIEŃ DRABINY ANALGETYCZNEJ WHO

16. PROSTE ANALGETYKI:PARACETAMOL METAMIZOLNLPZKOANALGETYKILEKI ADJUWANTOWE

17. II STOPIEŃ DRABINY ANALGETYCZNEJ WHO

18. SŁABE OPIOIDY :TRAMADOL METYLOMORFINA – KODEINA DIHYDROKODEINA - DHC BUPRENORFINA (forma TTS)NIE !!! PENTAZOCYNA NIE !!! PETYDYNAPROSTE ANALGETYKILEKI ADJUWANTOWEKOANALGETYKI

19. III STOPIEŃ DRABINY ANALGETYCZNEJ WHO

20. SILNE OPIOIDY: MORFINA FENTANYL TTSPROSTE ANALGETYKI LEKI ADJUWANTOWEKOANALGETYKI

21. OPIOIDY są to LEKI !!!OPIATY -są to naturalne przeciwbólowe leki otrzymywane z opium. Zawartość alkaloidów w otrzymywanym z maku Lekarskiego Papaver somniferum „soku” jest różna :min.Morfina 10-14%; Kodeina 0,5-4%; Papaweryna ok.. 1%.OPIOIDY- są to naturalne i/lub syntetyczneleki wykazujące powinowactwo do receptorów opioidowych. Działanie tych leków całkowicie lub częściowo znosi Nalokson.

22. NARKOTYKIJest to pojęcie prawne NIEMEDYCZNE !Obejmujeono opioidy jak i inne leki i substancje różnego pochodzenia prowadzące do uzależnienia fizycznego i psychicznego. NIE POWINNO UŻYWAĆ SIĘ RÓWNIEŻ OKREŚLENIA:NARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE

23. NIEOPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWEPROSTE ANALGETYKI

24. PARACETAMOL ACETOMINNOFEN *lek o działaniu p/bólowym i przeciwgorączkowym słabym działaniu p/zapalnym *działa prawdopodobnie w mechaniźmie obwodowym i centralnym wpływając na syntezę prostogłandyn, substancji P, aminokwasów pobudzających, oraz ukł serotoninergiczny, i metabolizm NO. ( zmniejsza hiperalgezję). Wchłania się w jelicie cienkim. Jest dobrze tolerowany przez pacjentów.

25. Podstawowym zagrożeniem powodowanym przez paracetamol jest uszkodzenie wątroby.Wykazuje on również niewielkie działanie nefrotoksyczne szczególnie w połączeniu z NLPZ.Dochodzi do uszkodzeń typu „nerki analgetycznej”.500 - 1000 mg co 4-6 godz/d d.max. 4 gr/d Dawka toksyczna 8 -12 gramU chorych nerfologicznych przy zachowanej dawce należy wydłużyć okres między kolejnymi dawkami

26. METAMIZOL PYRALGINA*Najsilniej działający przeciwbólowo lek spośród prostych analgetyków*Działa przeciwgorączowo, słabo przeciwzapalnie. *Przypisuje się jej również pewne własności spazmolityczne. *Pyralgina jest prawdopodobnie niespecyficznym inhibitorem COX - przeważa działanie obwodowe. Pyralgina jest dobrze i szybko wchłaniana po podaniu doustnym. Nie należy stosować Pyralginy u kobiet ciężarnych.-

27. Metamizol zawiera jon siarczanowy, który u osób nadwrażliwych - niezależnie od drogi podania - może wywołać reakcję anafilaktyczną. Metamizol jest lekiem potencjalnie nefrotoksycznym i mielotoksycznym.Enteralnie: 0,5 - 1,0 gr co 6-8godz/dParenteralnie: 2,5 gr/d

28. NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE *mechanizm działania związany jest z hamowaniem syntezy prostoglandyn poprzez hamowanie cyklooksygenazy. *COX - 1 konstytutywna, występująca w organiźmie w płytkach krwi, śluzówce żołądka, nerkach, endotelium- wpływa cytoprotekcyjnie na przewód pokarmowy, przepływ krwi w żołądku i nerkach , reguluje funkcje płytek

29. NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE *COX -2 indukowalna , nie występuje w warunkach fizjologicznych, powstaje pod działaniem endotoksyny, cytokin. *COX- 3?

30. NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE KLASYCZNE NLPZ *hamują zarówno COX-1 jak i COX-2: Kw. Acetylosalicylowy, ibuprofen, ketoprofen, metamizol? PREFERENCYJNE INHIBITORY COX-2 *hamują działanie COX - 2, niewiele oddziaływując na COX 1: meloksikam, nimesulid WYBIÓRCZE INHIBITORY COX-2 *celocoxib, rofekoxib

31. Przeciwskazaniado stosowania NLPZ obejmują: - nadwrażliwość na dowolny lek z grupy NLPZ ( w tym na kw. Acetylosalicylowy ). - polipy nosa - reakcje bronchospastyczne – np.astma aspirynowaOstrożność w stosowaniu zaleca się u osób: - z chorobą wrzodową - z zaburzeniami czynności nerek, wątroby, narządu słuchu - u chorych z astmą w wywiadzie - u chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe

32. „KLASYCZNE” NLPZKwas acetylosalicylowy(Polopiryna, Aspiryna) 500 - 1000 mg co 4-6godz/d d.max. 4 gr.Diclofenak( Majamil, Voltaren, Diclac, Olfen Cataflam, Rewodina ) 50 - 100 mg co 6-12godz/d d.max. 200mgKetoprofen ( Profenid, Ketonal ) 50 - 200 mg co 8-24godz/d d.max. 300mgIbuprofen (Ibuprom) 200 - 800 mg co 6-8godz/d d.max. 3,2gr.

33. INHIBITORY COX-2PREFERENCYJNEnazywane również NLPZ o względnej selektywności w stosunku do COX-2 Meloxycam NimesulidWYBIÓRCZEhamują COX-2 100-krotnie silniej niż COX-1 Celekoksyb ( Celebrex ) 100 -200 mg 1x/d Rofekoksyb ( Vioxx ) 125 -250 mg 1x/d

34. OPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE

35. SŁABE OPIOIDY KODEINA DHC- DIHYDROKODEINA PENTAZOCYNA PETYDYNA TRAMADOL BUPRENORFINA METADON SILNE OPIOIDY MORFINA FENTANYL OKSYKONTIN?

36. OPIOIDY *Leki agonistyczne, zwane niekiedy „czystymi agonistami. Lekiem modelowym jest morfina. Głównym punktem uchwytu są rec.Mi. *Leki agonistyczneobdarzone słabymi właściwościami antagonistycznymi, tzw. agoantagoniści.Wpływają na rec. Mi, oraz Kappa. Przedstawicielem jest pentazocyna . *Leki antagonistyczneze słabymi właściwościami agonistycznymi. Znoszą one działanie leków z I grupy, nie antagonizują działania leków z II grupy. Nalorfina. *Leki antagonistyczne, zwane czystymi antagonistami. Są pozbawione działania p/bólowego. Znoszą działanie leków I i II grupy. Nalokson.

37. OPIOIDY c.d OŚRODKOWY MECHANIZM DZIAŁANIA Obok ”klasycznych receptorów” Mi, Kappa, Dalta istnieją tzw rec. „nieswoiste”:epsilon, sigma, lub „sieroce”- ORL-1. Agoniści oprócz działania antynocyceptywnego wywołują różne efekty w zależności od pobudzeniadanego receptora: *mi - euforia/dysforia, uspokojenie do senności depresja czynności oddechowej, zaparcia, nudności, wymioty, świąd skóry. *kappa - gł. dysforia, objawy psychozomimetyczne

38. OPIOIDY c.d OŚRODKOWY MECHANIZM DZIAŁANIA Receptory opioidowe należą do grupy receptorów sprzężonych z białkami G // Gi Gs//( rec. Metabotropowe). Mechanizm działania endo- i egzogennych agonistów może mieć charakter: *hamowania presynaptycznego i wynika z otwarcia kanału jonowego potasu (rec. mi, delta )lub zamknięcia kanału jonowego wapnia (rec. kappa). Wynikiem czego jest zahamowanie uwalniania neuroprzekaźników (CGRP, NKA, SP, EAA) z ośrodkowych zakończeń pierwotnych aferent.

39. OPIOIDY c.d OŚRODKOWY MECHANIZM DZIAŁANIA *hamowania postsynaptycznego - spowodowanego hiperpolaryzacją neuronów RT ( w wyniku mechanizmu presynaptycznego), która oddziałuje hamująco na aktywność neuronów i interneuronów RT. *odhamowania kompleksu interneuronu GABA-ergicznego i ENKefalicznego tzn. zahamowanie ENK odhamowuje GABA lub odwrotnie, który może działać hamująco na struktury pre- i postsynaptyczne.

40. OPIOIDY c.d OŚRODKOWY MECHANIZM DZIAŁANIA W funkcjonowaniu analgezji opioidowej istotną rolę odgrywają równieżreceptory adrenergiczne, adenozynowe, muskarynowe. Np.: *aktywacja przez NA rec presynaptycznych hamuje uwalnianie SP stymulacja rec. postsynsptycznych hamuje aktywność neuronów RT Klonidyna- agonista rec. Alfa-2 podany do przestrzeni z.o lub pp aktywuje zstępujący układ antynocyceptywny, modeluje funkcję neuronów w RT- klinicznie hamuje przewodnictwo bodźca bólowego oraz potencjalizuje działanie opioidów. Wzrost stężenia monoamin w OUN powoduje poprawę nastroju dodatkowo wzmacniając działanie opioidów

41. OPIOIDY c.d OŚRODKOWY MECHANIZM DZIAŁANIA *rozmieszczone presynaptycznie w strukturach RT odpowiedzialnych za transmisję informacji nocyceptywnej, receptory muskarynowe są związane z modulacją bodźca bólowego. Podanie z.o lub pp agonisty rec. M lub inhibitora cholinesterazy powoduje analgezję. Wzrost poziomu acetylocholiny w strukturach RT powoduje pojawienie się analgezji. Neostygmina-potencjalizuje działanie opioidów i alfa-2 blokerów

42. OPIOIDY c.d OBWODOWY MECHANIZM DZIAŁANIA * Stan zapalny wywołuje w zwojach rdzeniowych (ZRT) syntezę, a następnie śródaksonalny transport receptorów opioidowych. *proces ten rozpoczyna się w1-2 dniu od wystąpienia stanu zapalnego i osiąga szczyt w 3-4-tej dobie po urazie. *”natychmiastowe” działanie opioidów jest związane z aktywacją tzw. „cichych” opioidowych receptorów obwodowych.

43. OPIOIDY c.d OBWODOWY MECHANIZM DZIAŁANIA *po zadziałaniu bodźca w kom. immunokompetentnych znajdujących się w miejscu urazu(makrofagi, limfocyty, mastocyty) stwierdzono obecność mRNA dla POMC (proopiomelanokortyny) i PENK (proenkefaliny). *sekrecja endogennych opioidów stymulowana jest prawdopodobnie przez CRF z udziałem IL-1, i cytokin.

44. KODEINA – METYLOMORFINA*Jest agonistą receptora mi. *10-15% Kodeiny ulega przemianie do Morfiny idopiero ta część podanej dawki Kodeiny działa przeciwbólowo. *Stosowana doustnie i doodbytniczo. *stosowana coraz rzadziej w leczeniu bólu (DHC ?) w dawkach terapeutycznych nie obserwowano depresji oddechowej20 - 60 mg co 4 godz/d d.max. 500-800 mg/dObjawy niepożądane: nudności, wymioty, zawroty głowy, zaparcia.

45. TRAMADOL * W 30% jest opioidem, agonistą receptora mi, 70% aktywności przeciwbólowej tramadolu związana jest aktywacją zstępujących układów antynocyceptywnych, hamuje zwrotny wychwyt noradrenaliny i serotoniny.Nalokson tylko częściowo odwraca działanie Tramalu.Objawy niepożądane: nudności , wymioty, zawrotygłowy, nadmierna potliwość, senność. Zaparcia. Ostrożnie u chorych z przerostem gruczołu krokowego.Metabolity wydalane są gł. przez nerki

46. TRAMADOL jest obecnie podstawowym lekiem II-go stopnia Drabiny Analgetycznej. *potencjał analgetyczny wynosi 1/10-1/6 MF *stosuje się go w ostrym bólu np. pooperacyjnym *nie polecany w bólu o charakterze kolkowym *polecany w bólu tępym, rozlanym-somatycznym *polecany przy bólu „ VAS 4-7” *polecany przy bólu neuropatycznym np. neuralgia popólpaścowa, polineuropatie…. WYMAGA wstępnej rozmowy z chorym, oraz stosowania koanalgetyków i adjuwantów.

47. Dawkowanie i drogi podania*-- Kaps. 50 - 100 mg co 4 godziny *-- Krople 20 kropli = 50 mg *--”dozy” 4 dozy = 50 mg*-- Czopki 100 mg co 4 godziny *-- s.c ; i.m 1- 1,5 mg/kgcc co 4 godziny -- wlew kroplowy 200 -600 mg/dobę poprzedzony podaniem dawki nasycającej 0,5 -1,0 mg/kgcc. tabl.retard 100, 150, 200mg co 12godzin Dobowa dawka max. 400 mg (600mg)

48. BUPRENORFINA *Lek opioidowy o działający silnie agonistycznie na rec. kappa i silnie antagonistycznie na rec. mi.Słabiej od morfiny działa kurcząco na mięśnie gładkie.Nalokson nie odwraca działania buprenorfiny.Objawy niepożądane: nudności, wymioty, zaparcia, zawroty głowy, zaburzenia orientacji, dysforia, euforia,zmęczenie, zmiany nastroju, nadmierna potliwość.Ostrożnie u osób starszych –dysforia, zab. orientacji

49. Dawkowanie i drogi podania:najdłużej działający opioidPreferowana jest droga podjęzykowa:0,2 - 0,4 mg co 6-8 godzi domięśniowo: 0,3 -0,6 mg co 6-8 godzin dożylnie:wlew 0,1 mikgr/kg/godz. Dawka max. 2,8 - 3,2 mg/ dobę BUPRENOFFINA TTS TRANSTEC

50. DAWKA PUŁAPOWA Maksymalna dawka dobowa leku. Jej przekroczenie nie zwiększy działanie przeciwbólowego danego leku, a może jedynie nasilić niepożądane objawy uboczne.Dotyczy leków z II stopnia drabiny WHOEFEKT PUŁAPOWY EFEKT SUFITOWY