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以醫療機構立場全民健保現況

以醫療機構立場全民健保現況. 台北醫學大學附設醫院 醫事室主任 江琇琴 ching@mail.tmch.org.tw 94.06.06. 大綱. 健保政策概述 總額支付制度配套措施之演變 分級醫療 支付標準相對值表導入 家庭醫師整合計畫 94 年健保節流措施 住院病例組合 (CMI) 本土版 DRG 新制 醫療資源共享 試辦計畫 醫療費用成長監控 健保 IC 卡上線. 全民納保 受益人口 99%. 未投保者 : 經濟不佳 居住國外 不願參加. 2003 年 12 月底納保人口： 2200 萬（ 98.67﹪ ）. 保費補助.

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以醫療機構立場全民健保現況

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Presentation Transcript

  1. 以醫療機構立場全民健保現況 台北醫學大學附設醫院 醫事室主任 江琇琴 ching@mail.tmch.org.tw 94.06.06

  2. 大綱 • 健保政策概述 • 總額支付制度配套措施之演變 • 分級醫療 • 支付標準相對值表導入 • 家庭醫師整合計畫 • 94年健保節流措施 • 住院病例組合(CMI) • 本土版DRG新制 • 醫療資源共享試辦計畫 • 醫療費用成長監控 • 健保IC卡上線

  3. 全民納保 受益人口99% • 未投保者: • 經濟不佳 • 居住國外 • 不願參加 2003年12月底納保人口：2200萬（98.67﹪）

  4. 保費補助 醫療保障 全民有保 生病均可就醫 欠費協助 優惠專案 失業勞工 原住民 中低收入老人及兒童 身心障礙者 低收入戶 其他 分期攤繳 紓困貸款 愛心轉介 緩繳保費 免除保費 不控卡 先看病 後納保 對弱勢群體 免部分負擔 99萬人 每年57億元 欠費緩繳 貸款緩繳 重大傷病 山地離島 地區就醫 分娩 低收入戶 預防保健 照顧弱勢—健保經濟困難民眾保護傘

  5. 民眾就醫便利 2004年6月全民健保特約醫療院所：17,336家 (92.54%)

  6. 民眾就醫面 • 正面： • 醫療給付多又廣 • 保險費低廉 • 部分負擔低 • 就醫少有限制 • 負面： • For everyone but not for everything • 給付「量大額小」項目，不符保險精神（Moral Hazard) • 民眾逛醫院與醫療院所服務過量問題

  7. 醫療體系面-醫療體系失衡 • 論量計酬 • 診察費、住院費用偏低 • 藥價偏高 • 檢查/檢驗潛在利潤 • 醫院擴充門診，基層萎縮

  8. 總額支付制度推動時程 • 牙醫門診總額支付制度 (87.07) • 中醫門診總額支付制度 (89.07) • 西醫基層總額支付制度 (90.07) • 醫院總額支付制度 (91.07)

  9. 推動醫療給付改善試辦方案 • 早期診斷、正確治療、提昇治療品質 • 子宮頸癌(90年10月起實施） • 乳癌（90年11月起實施） • 提高確診率及完治率 • 肺結核(90年11月起實施） • 醫療院所定期追蹤病患並提供疾病管理照護 • 糖尿病、氣喘(90年11月起實施） • 慢性肝炎、高血壓、精神疾病 • 家庭醫師整合性照護制度試辦計畫(92年3月)

  10. 健保政策方向 一、訂定及實施急、重症醫療給付保障方案 二、訂定及實施藥費控管方案 三、訂定及實施門、住診醫療費用結構比率調整方案 四、落實支付標準合理化，擴大實施論病例計酬項目 五、擴大實施論質支付制度試辦計畫 六、研訂手術死亡率相關品質監控指標

  11. 總額預算之基本意義 • 財務風險與責任的轉移 • 保險機構 醫療提供者 • 發揮自主與自控的精神 • 保障品質與節制浪費

  12. 總額支付制度之演進 • 點值固定、點值浮動，鼓勵部門(目標制) 、抑制部門(上限制) • 自主管理 • 卓越計劃 • 門住診比率調整 • 地區總額、層級總額、醫院個別總額 • 單一點值

  13. 94年醫院總額 • 門住診單一預算 • 分醫院層級不分個別醫院 • ABC分級審查加強管控異常醫院 • 初級照護 • 定義 • 比例高的加強審查 • 閾值審查

  14. 93年總額結算

  15. 94年第一季基層總額點值推估

  16. 94年第一季醫院總額點值推估

  17. 分級醫療政策目標 • 藉由診所與醫院的分工與合作，建立健全的基層照護體系與轉診網絡，使病人能就近在診所獲得完整的基層醫療照護(primary care)與部分專科服務 • 醫院除提供住院急、重症照護外， 門診應以專科門診、及其他以醫院為基礎的門診診療（如化療、轉診、轉檢等）。

  18. 目的 • 發展西醫門診分級醫療指標，供衛生署政策及醫院形塑新角色參考 • 從醫療資源使用效率之觀點，定位醫院角色（定義病人適合就醫之醫療院所層級），落實分級醫療之理想 • 引導醫院選擇未來服務提供方向（保留什麼/放棄什麼，以合理控制醫院預算）之參考；非用於禁止醫院或診所服務哪些病人（不鼓勵，但不禁止院所服務非屬該層級院所分工之病人）

  19. 美國CCS簡介 • Agency for Healthcare Research and Quality 所發展，將ICD-9-CM（12,000種診斷碼、3,500種處置碼）依臨床相似性歸併成為較簡單之分類（280種、231種），以利統計分析 • 發展目的 • －將疾病分類簡化後，對疾病進行分析，運用於各種健 • 康政策之研究、統計、分析及報告，利衛生政策在設 • 定資源配置優先順序參考 • 分類特色 －整合相同病理或病因之ICD-9-CM碼，反映臨床醫師之習 慣，減少症狀徵候與診斷欠明之個案 －軟體版本隨時更新，並可免費下載新版 http://www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/ccs/ccs.jsp Clinical Classifications Software (CCS) for ICD-9-CM

  20. 研究設計 集群分析 實證資料現況分析 健保西醫門診申報資料明細檔 ICD-9-CM CCS 分類 CCS依院所層級分布 專家審查 最終分類結果

  21. 集群分析結果 • 以就醫層級型態分為三群結果最佳 • R2高,相鄰兩集群相似程度低,集群內成員差異小 • Ａ類:多數在診所或地區醫院就醫(78)； • B類：各層級皆適合就醫(55) ； • C類：多數在地區教學或以上層級醫院就醫(147)

  22. 越級就醫 • 非適合層級就醫率（申報件數占總件數百分比）

  23. 建立品質導向的支付制度—醫療費用支付標準相對值表導入建立品質導向的支付制度—醫療費用支付標準相對值表導入 • 第二版全民健康保險醫療費用支付標準相對值表於93年1月完成。 • 依全民健康保險法第五十一條規定，於醫療給付協議會議通過，導入修正「全民健康保險醫療費用支付標準」。 • 自93年7月1日起實施。 Resource-Based Relative Scale（醫療資源相對值表）

  24. 家庭醫師制度整合性試辦計畫 • 試辦時間：自92年3月1日起 • 執行策略： • 建立社區醫學服務模式 • 成立「社區醫療群」 • 成立「共同照護門診」 • 建立社區照護網絡 • 目前試辦情形： • 截至92年底，全國已有24個社區實施試辦計畫。 • 93年試辦計畫目標：200家，截至93年6月底，已核定137個社區醫療群 。

  25. 94年健保節流措施 • 減少門診就醫次數 • 利用IC卡之功能，推動門診高利用者之就醫輔導計畫：輔導前1年門診就醫次數超過200次之個案。 • 利用IDC回傳資料，針對醫療利用異常者進行及時輔導計畫：輔導健保IC卡上傳資料每月門診就醫次數大於30之保險對象。 • 調整門診合理量。（本年度基礎值前年門診量相較前一年度減少5190人次） • 加強宣導「減少就醫，疼惜健保」，以降低每人平均門診次數。

  26. 94年健保節流措施(續) • 減少大型醫院初級照護。 • 加強違規院所查核。 • 對於健保藥品中，有「低含量藥品藥價高於高含量」及「學名藥品藥價高於原開發廠藥品」之異常品項，進行監控及藥價調整，預計約可節省1億元藥費支出。 • 縮小同藥理分類藥品之藥價差距，預計約可節省2億元藥費支出。

  27. 94年健保節流措施(續) • 持續例行性之隨機抽樣專業審查，針對特定案件範圍進行檔案分析及異常管理抽審 • 加強「呼吸器依賴患者支付方式」之審查管理方案。 • 針對高利用、高費用、易浮濫之項目，進行檔案分析，加強抽樣專審。 • 預估一年可核減健保整體醫療費用申報點數70億點。

  28. 94年健保節流措施(續) • 加強專業醫療服務管理作業，選擇洗腎等十二項高利用、高費用、易濫用之項目，透過專業檔案分析，發展異常管理指標，篩選異常案件，進行專業審查，核扣不必要執行或不符合品質之醫療服務費用，預估一年可減少17億點。 • 定期分析腹部超音波等昂貴之檢驗、檢查項目，同一保險對象重複施行情形，並針對有異常之醫院，進行輔導管理，預估一年可減少2,400萬點至1億2,000萬點。

  29. 12項「高利用、高費用、易濫用」的醫療給付類別將嚴審12項「高利用、高費用、易濫用」的醫療給付類別將嚴審 • 高血壓、糖尿病、上呼吸道感染、精神分裂症、非類固醇藥物用藥、白內障、全髖關節及全膝置換術、電腦斷層、磁振造影、超音波、胃鏡、呼吸照護、洗腎等。

  30. 違約記點處分 • 案例 • 92年病患於死亡除藉後病患家屬仍持健保卡就醫領藥，遭受健保局依全民健保醫事機構特約及管理辦法第32條第3款規定，『未依規定核對保險對象就醫文件予以追扣醫療費用外並違約記點處分』，請留意病患未到診領藥之合法性。

  31. 檔案分析-不予支付指標 • 眼科門診局部處置申報率 • 申報率超過30﹪者 • 婦產科門診局部處置申報率 • 發生率超過50﹪者 • 耳鼻喉科門診局部處置申報率 • 發生率超過50﹪者 • 白內障手術1年內後囊混濁並接受雷射治療發生率 • 發生率超過50﹪者 • 基層診所病患當月就診10（含）以上 • 病患就診10次（含）以上部分，診察費不予支付。

  32. 後續不予支付指標(一) • CT執行率 • MRI執行率 • 初次使用Ticlopidine或Plavix前未使用aspirin比率 • 相同檢查單月執行超過1次 • 01及09案件相同藥品一個申報超過30天 • 醫院看診人次超過9次 • 門前藥局監控

  33. 後續不予支付指標(二) • 門前診所轉診率 • 初次剖腹產率 • COXⅡ用藥不符給付規定比率 • 高血壓併氣喘病患使用β–blocker比率 • 超音波申報率

  34. DRGs與CMI的關係

  35. 病例組合(Case Mix) • 目的 • 在了解疾病嚴重度(Severity of illness) • 照顧強度(Intensity of care) • 資源耗用 (Uses, resources consumption, costs) • 規劃目的 • 改善論量計酬支付方式，建構住院各病例組合之相對值，作為在總額支付制度下住院醫療費用之分配單位。

  36. DRG RW(Relative Weight) • 該DRG之相對權值 • 該DRG RW 分子:該DRG平均費用 分母:所有案件平均費用 • 意義：反映各病例組合醫療資源耗用情形

  37. RW試算

  38. CMI(Case Mix Index) • 病例組合指標 • Hospital A CMI 分子：第i項DRG之RW*第i項DRG件數 分母：醫院總件數 • 意義：反映各醫院收治個案病情之複雜程度

  39. CMI試算

  40. Base Rate • 校正後之平均費用 • Base Rate 分子：平均每件醫療費用 分母：CMI值 • 意義：校正每家醫院收治個案之複雜度所得之費用

  41. Base Rate 試算 • 假設 A醫院平均每件費用11,700元 B醫院平均每件費用11,700元 則 Hospital A Base Rate=11700/0.74=15810 Hospiatl B Base Rate=11700/0.79=14810

  42. 94Q1－CMI及Base Rate分析

  43. 健保住院支付新制 本土版住院診斷關係群(DRGs)簡介

  44. 論病例計酬實施情形 • 健保自84年開辦以來，即陸續推動論病例計酬支付方式，至目前為止，門住診共計推動53項。 • 有鑑於未全面實施，且部份項目以特定手術為分類基礎，非參考DRG架構，未區分疾病嚴重度，故健保局依衛生署指示，著手研擬以DRGs為分類基礎之病例組合分類支付方式(Case Mix) ，為總額支付制度奠定合理的支付基準。

  45. 分類架構 轉歸 年齡 有無合併症 或併發症 特定診斷 次要手術 手術型態 外科系 是 與主診斷無關之手術 手術 處置 主要 診斷群 否 轉歸 年齡 有無合併症 或併發症 次要診斷 處置 主要診斷 內科系

  46. 排除項目(草案) • 死亡、自動出院或轉院者，除病例組合有特定之歸類外(DRGN02、DRGN04、DRG123XX)。 • 住院天數 • 住院天數大於30天(93.12.24公告) • 住院天數大於60天(94. 01.20公告) • 試辦計畫(論質、安寧、呼吸器…..) • 精神科(MDC19、MDC20)及主診斷為癌症(不含原位癌)

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