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脑卒中的防治与社区管理

脑卒中的防治与社区管理. 仅供医疗专业人士使用. 内 容. 脑卒中是中国人首要的心血管并发症 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理　 社区脑卒中的防治要点 病例讨论. 心脑血管疾病是全球的 首要 致死原因. 心血管疾病包括心脏病和脑卒中. Chronic Diseases and Health Promotion – www.who.int/chp/en. 我国心脑血管死亡构成比超过 40%. 2010 年 《 中国卫生统计提要 》 数据. 40%. 41%. 城市. 县城.

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脑卒中的防治与社区管理

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  1. 脑卒中的防治与社区管理 仅供医疗专业人士使用

  2. 内 容 • 脑卒中是中国人首要的心血管并发症 • 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 • 脑卒中的一级预防 • 脑卒中的二级预防 • 脑卒中患者的血压管理　 • 社区脑卒中的防治要点 • 病例讨论

  3. 心脑血管疾病是全球的首要 致死原因 心血管疾病包括心脏病和脑卒中 Chronic Diseases and Health Promotion – www.who.int/chp/en

  4. 我国心脑血管死亡构成比超过40% 2010年《中国卫生统计提要》数据 40% 41% 城市 县城 中国卫生部：http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.htm

  5. 与西方国家相比， 亚洲高血压患者脑卒中发病率更高 16 脑卒中 16 15 心肌梗死 12.9 10.3 10 发病率（事件/1000高血压患者） 8.1 7.9 5.2 5 5.5 4 4.4 2.5 2 0 MRC2 Syst-Eur3 Syst-China5 STONE4 NICS-EH6 SHEP1 美国 英格兰 欧洲 中国 中国 日本 • JAMA. 1991 Jun 26;265(24):3255-64 • Br Med J (Clin Res Ed). 1985 July 27; 291(6490): 277–278 • Lancet. 1997 Sep 13;350(9080):757-64. • J Hypertens. 1996 Oct;14(10):1237-45. • J Hypertens. 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9. • Hypertens Res. 2000 Jan;23(1):33-7.

  6. 我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点 1/2心梗患者丧失劳动力 2/3卒中患者伴有不同程度的残疾或丧失劳动力 每1小时 约57人新发心梗 约228人新发卒中 卫生部心血管病防治研究中心. 《中国心血管疾病报告2006》

  7. 我国脑卒中死亡率远高于冠心病 标化死亡率（1/10万） 标化死亡率（1/10万） 16 - 14 - 12 - 10 - 8 - 6 - 4 - 2 - 0 - 150 - 135 - 120 - 105 - 90 - 75 - 60 - 45 - 30 - 15 - 0 - 脑血管疾病 冠心病 1985 1990 1995 2000 2005 风心病 高血压 冠心病 脑血管病 其他 中国卒中杂志.2007年第2卷第1期：20-37

  8. 内 容 • 脑卒中是中国人首要的心血管并发症 • 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 • 脑卒中的一级预防 • 脑卒中的二级预防 • 脑卒中患者的血压管理　 • 社区脑卒中的防治要点 • 病例讨论

  9. 脑卒中的分型 中国全科医生教程：147

  10. 脑卒中的危险因素 可调控的危险因素： 不可调控的危险因素： • 年龄（55岁后每10年危险性增加1倍） • 性别（男女之比1.1-1.5:1） • 种族 • 家族遗传性 高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒 颈动脉狭窄 肥胖 其他 中国脑血管病防治指南2007：2

  11. 高血压是我国脑卒中最常见的危险因素 黄久仪等.中国慢性病预防与控制2007年10月第15卷第5期:416-9.

  12. 脑卒中死亡风险随血压上升迅速升高 收缩压 舒张压 脑卒中死亡率 脑卒中死亡率 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 60-69岁 50-59岁 80-89岁 70-79岁 JNC 7.Hypertension. 2003;42:1206–1252.

  13. INTERSTROKE研究：34.6%的脑卒中归因于高血压 国际脑卒中研究（INTERSTROKE）纳入全球22个国家（包括中国）的3000例初发急性脑卒中患者和3000例对照受试者 O'Donnell MJ, et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.

  14. 高血压增加脑卒中患者死亡风险甚于冠心病 J Hypertens. 2009; 27(3): 468–475.

  15. 高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接经济负担均高于冠心病高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接经济负担均高于冠心病 中华流行病学杂志.2006;27(9):744-7.

  16. 脑卒中的危险因素--心脏病 • 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关 • 房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为3-5%， • 占血栓栓塞性卒中的50% • 缺血性卒中约有20%是心源性栓塞 • 急性心梗后近期内有0.8%的患者发生脑卒中，6年内发生率 • 为10% 中国脑血管病防治指南2007：5

  17. 脑卒中的危险因素--糖尿病 • 糖尿病为脑卒中的重要危险因素，且常合并高血压和心脏病 • 糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会增加 • 糖尿病使脑卒中的发生危险增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍 • 脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制程度有关 中国脑血管病防治指南2007：5-6

  18. 脑卒中的危险因素--血脂异常 • 应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率 • 有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE、澳大利亚的LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19-31% 中国脑血管病防治指南2007：7-8

  19. 吸烟及饮酒 • 吸烟是脑卒中的独立危险因素，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.5-5.6，其危险度随吸烟量而增加 • 长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者增加1.82 • 酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性 • 长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素 中国脑血管病防治指南2007：8-9

  20. 脑卒中的危险因素--肥胖 • 肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为2.2 • 男性腹部肥胖和女性体重指数（BMI）增高是卒中的一个独立危险因素 中国成年人超重和肥胖的界限值 * 相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集 中国脑血管病防治指南2007：9-10

  21. 脑卒中诊断的基本原则—症状 缺血性脑卒中可表现为： • 反复发作的TIA • 发病初期常无剧烈头痛、早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征 • 急性局灶性脑损伤的体征，如三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），出现于发病早期且较明显 • 意识障碍不明显或清醒 中国全科医生教程：147

  22. 脑卒中诊断的基本原则—症状 出血性脑卒中可表现为： • 发病后12小时内有头痛、呕吐，若出现颈项强直则更支持蛛网膜下腔出血 • 发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内血肿 • 面-腿-臂程度一致的偏身运动感觉障碍，尤其伴有意识障碍时，多提示大脑半球深部出血 • 急性小脑综合征伴严重头痛和/或意识障碍，合并脑干受压体征，提示小脑血肿 • 单纯蛛网膜下腔出血，除脑膜刺激征、早期呕吐和眼球运动功能障碍外，可出现急性局灶性脑损害体征 • 严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象 中国全科医生教程：147

  23. 脑卒中诊断的基本原则—病因和危险因素 • TIA发作史 • 血管杂音、动脉内膜板块、眼底动脉变化 • 风心病、房颤 • 重要危险因素： • 高血压 • 糖尿病 • 血脂异常 • 高凝状态 • 吸烟 • 嗜酒 中国全科医生教程：147

  24. 脑卒中诊断的基本原则—辅助检查 • CT扫描：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，获得脑卒中部位、大小、类型或其他脑损伤的信息 • MRI：更早、更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变 • 经颅多普勒超声检查（TCD）：床旁操作，随时观察进展 • 颈动脉超声：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞 • 脑血管造影（DSA）：检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形 • 放射性核素SPECT扫描：了解脑血流情况 • PET扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常 • 心超：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜病和有无缺损 中国全科医生教程：147

  25. CT显示低密度脑梗死病灶

  26. CT显示左侧壳核出血高密度病灶

  27. CT显示小脑出血

  28. CT显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影

  29. DSA显示闭塞大脑中动脉

  30. 内 容 • 脑卒中是中国人首要的心血管并发症 • 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 • 脑卒中的一级预防 • 脑卒中的二级预防 • 脑卒中患者的血压管理　 • 社区脑卒中的防治要点 • 病例讨论

  31. 脑卒中的预防 一级预防 意义远大于 二级预防 中国脑血管病防治指南2007：1、18

  32. 脑卒中一级预防的内容 • 健康教育： • 内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对 • 方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育 • 生活方式干预：控制行为学危险因素 • 戒烟：避免主动及被动吸烟 • 膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果 • 运动：每天至少30分钟中强度运动，如：快走 • 控制体重：定期评估BMI，鼓励减重 • 限酒：男性<20-30g/d，女性<15-20g/d • 心理因素：保持乐观、放松，调整生活与工作量，减轻精神负担 • 药物干预：控制生理学危险因素（高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄） 中国全科医生教程：149-150

  33. 荟萃分析显示：降压治疗可显著降低脑卒中的风险达41%荟萃分析显示：降压治疗可显著降低脑卒中的风险达41% 血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险 降压试验 无血管疾病病史 有冠心病病史 有卒中病史 所有试验 队列研究 试验数 25 12 13 45 61 事件数 2843 984 1593 5420 2939 相对风险(95%CI) 0.54 (0.45 to 0.65) 0.65 (0.53 to 0.80) 0.66 (0.56 to 0.79) 0.59 (0.52 to 0.67) 0.64 (0.62 to 0.66) 相对风险(95%CI) 0.5 0.7 1 1.4 2 倾向于治疗 倾向于安慰剂 BMJ 2009;338:b1665.

  34. 无论基线血压情况，降压治疗均可带来卒中相对风险下降的获益无论基线血压情况，降压治疗均可带来卒中相对风险下降的获益 0.5 0.7 1 1.4 2 M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665 倾向于治疗 倾向于安慰剂

  35. ACCORD 研究显示：强化降压相比标准降压可进一步降低卒中风险达37% 标准治疗(N = 2371) 强化治疗(N = 2363) 37% HR：0.63 (0.41–0.96) 非致死性卒中发生率 随访时间（年） N Engl J Med. 2010 Mar 14. [Epub ahead of print]

  36. HYVET研究：积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险HYVET研究：积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险 所有卒中 致死性卒中 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 P=0.055 P=0.046 30% 39% 事件数/100名患者 事件数/100名患者 安慰剂组 N= 1912 活性治疗组 N= 1933 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 随访时间（年） 随访时间（年） NEJM. 2008;358:1887-98

  37. 亚洲人群从降压治疗中获益更大 2003年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方卒中项目分析 分析基于37项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，台湾的研究 N= 425325 Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.

  38. 中国高血压指南指出积极控制高血压是预防卒中的重要措施中国高血压指南指出积极控制高血压是预防卒中的重要措施 中国高血压防治指南（2005年修订版）P2.

  39. 高血压治疗目标 高血压治疗目的： 最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险 目标血压： - 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 - 老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下 - 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下 - 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低；但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg 中国高血压指南2005年修订版

  40. 中国高血压指南一线降压药物推荐 钙拮抗剂 (CCB) ACE抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB) β受体阻滞剂 (BB) 利尿剂 (DD) 中国高血压指南2005年修订版

  41. 荟萃分析显示：CCB可明显降低高血压患者的脑卒中风险达34%荟萃分析显示：CCB可明显降低高血压患者的脑卒中风险达34% 卒中事件 相对风险 （95%CI） 相对风险 （95%CI） 试验数 事件数 利尿剂 β阻滞剂 ACEI ARB CCB 开放药物选择 所有药物类别 10 7 13 0 9 4 38 1370 690 1220 0 976 763 4712 0.62（0.53-0.72） 0.83（0.70-0.99） 0.78（0.66-0.92） 0.66（0.58-0.75） 0.96（0.75-1.23） 0.73（0.66-0.80） 0.5 0.7 1 1.4 2 药物更好 安慰剂更好 对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险 M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665

  42. 荟萃分析显示：长效CCB在预防高血压患者的脑卒中方面优于ACEI与ARB荟萃分析显示：长效CCB在预防高血压患者的脑卒中方面优于ACEI与ARB 危险比 (95%可信区间) 事件 非CCBs 事件 CCBs 试验 ACEI 11/235 377/9048 6/663 16/828 207/2196 617/12970 7/235 457/9054 8/673 16/822 215/2205 703/12989 ABCD ALLHAT ace CAMELOT ace JMIC-B STOP-2 ace 小计(l-squared=0.0%,P=0.479) 比较 P=0.016 ARB CASE-J MOSES VALUE 小计(l-squared=54.1.0%,P=0.113) 比较 P=0.48 总体(l-squared=25.4%,P=0.123) 比较 P=0.0001 1.59(0.62,4.06) 0.82(0.71,0.94) 0.76(0.27,2.18) 0.99(0.49,2.00) 0.96(0.79,1.18) 0.87 (0.78,0.79) 60/2349 42/671 281/7596 383/10616 278/88126 47/2354 36/681 322/7649 405/10684 3505/94559 1.29(088,1.89) 1.20(0.76,1.89) 0.87(0.74,1.03) 0.95(0.82,1.10) 0.86(0.82,0.9) 1 0.5 2 5 0.2 CCBs较好 ACEI或安慰剂好 Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151

  43. 钙拮抗剂防治高血压患者发生脑卒中具有充分的理论基础钙拮抗剂防治高血压患者发生脑卒中具有充分的理论基础 降压疗效出色, 且血压变异率小 联合用药谱广

  44. 2010 ACC：血压变异率增加显著提高卒中发生的风险 经平均收缩压调整的收缩压标准差(SBP变异率)最高十分位数 与卒中发生风险的相关性 (3.03–7.74) (1.68–11.50) (1.78–10.36) (1.63–6.87) (1.21–2.62) （n=3150） （n=1324） （n=1012） （n=999） （n=1247） Peter M Rothwell, et al. Lancet 2010; 375: 895–905

  45. 钙拮抗剂的收缩压血压变异率最小，卒中发生的风险相对较小钙拮抗剂的收缩压血压变异率最小，卒中发生的风险相对较小 血压 变异率（95%CI） 0.89 0.96 1.17 1.20 1.00 1.15 1.33 1.26 CCBs 非二氢吡啶类CCBs 非袢 利尿剂 ARB ACEI β阻滞剂 ɑ1阻滞剂 安慰剂 一项比较不同种类降压药物在随访期间收缩压的血压变异率的荟萃分析，共纳入了389项随机对照研究，将试验中提出的收缩压均值的基线及随访数据，利用随机效应荟萃分析进行汇总评估 Alastair J S Webb, et al. Lancet 2010; 375: 906–15.

  46. 钙拮抗剂较其他药物降低SBP血管变异率，从而降低高血压患者发生卒中的风险钙拮抗剂较其他药物降低SBP血管变异率，从而降低高血压患者发生卒中的风险 患者 试验 变异率(95%CI) P值 Alastair J S Webb, et al. Lancet 2010; 375: 906–15.

  47. DD β- B ARB CCB α- B ACEI 2007 ESH/ESC高血压指南:钙拮抗剂联合用药谱广 ASCOT ONTARGET ALLHAT ACCOMPLISH ASCOT ACCOMPLISH ASCOT European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.

  48. 以CCB为基础的联合方案降压疗效更优 (ACEI+CCB > βB+DD) 180 SBP 160 137.7 136.1 140 平均差异 = 2.7, P < 0.0001 120 血压(mm Hg) DBP 100 79.2 77.4 80 平均差异 = 1.9, P < 0.0001 60 0 终点 0.5 1.5 2.0 4.0 3.5 4.5 2.5 0 1.0 3.0 5.0 5.5 时间 (年) β-阻滞剂+利尿剂 （ n=9618） ACEI+CCB （ n=9639） ASCOT-BPLA研究 一项多中心、随机、前瞻、对照试验，纳入了19257例年龄40–79岁的伴至少3个其他心血管危险因素的高血压患者，平均随访5.5年 Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.

  49. 以CCB为基础的联合方案降压疗效更优 (ACEI+CCB > ACEI+DD) 90 随访30个月时： P<0.001 目标血压： <140/90 mm Hg (伴有糖尿病或肾病的患者推荐<130/80 mm Hg) 80 70 60 达标率 (%) 50 40 30 20 10 ACEI / HCTZ N=5733 CCB / ACEI N=5713 ACCOMPLISH研究 75.4 72.4 基线时的 达标率 37.3 37.3 一项多中心、随机、双盲研究，纳入了11506例伴心血管高危因素的高血压患者 主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、复苏和冠脉重建的心血管复合终点 Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.

  50. FEVER研究提示：非洛地平缓释片降低卒中风险优于同类二氢吡啶类CCBFEVER研究提示：非洛地平缓释片降低卒中风险优于同类二氢吡啶类CCB 事件 NCCB 事件 CCB 研究名称 OR（95% CI) 卒中 ACTION CAMELOT placebo FEVER 0.76(0.57,1.01) 0.50(0.20,1.27) 0.70(0.58,0.85) 82/3825 6/663 177/4841 108/3840 12/655 25/4870 心梗 ACTION CAMELOT placebo FEVER 1.09(0.93,1.29) 0.72(0.36,1.44) 0.72(0.53,0.97) 320/3825 14/663 71/4841 296/3840 19/655 99/4870 主要心血管事件 0.94(0.841.06) 0.72(0.43,1.18) 0.69(0.60,0.80) 673/3825 28/663 339/4841 711/3840 38/655 478/4870 ACTION CAMELOT placebo FEVER 0.2 0.5 1 2 5 有利于CCB 有利于NCCB Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151

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