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乳 腺 疾 病 哈尔滨医科大学附属第二医院普外四科 曾兆林. 一、乳腺解剖生理. （一）解剖 位置：女性乳房上缘 II 肋间、下缘 VI 肋间，内至胸骨旁、外至腋前线. 结构：由15-20个腺叶组成，每一腺叶分成多个腺小叶 腺泡，腺叶有单独导管，放射排列至乳头称乳腺导管。即：腺泡 腺泡管 腺小叶（小导管） 腺叶 大导管（输乳管） 输乳窦 输乳孔（乳头顶部）. 乳腺矢状切面图 1.乳腺组织 2.乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪 4. Cooper 氏韧带
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乳 腺 疾 病 哈尔滨医科大学附属第二医院普外四科 曾兆林
一、乳腺解剖生理 • （一）解剖 • 位置：女性乳房上缘II肋间、下缘VI肋间，内至胸骨旁、外至腋前线
结构：由15-20个腺叶组成，每一腺叶分成多个腺小叶腺泡，腺叶有单独导管，放射排列至乳头称乳腺导管。即：腺泡 腺泡管 腺小叶（小导管） 腺叶 大导管（输乳管） 输乳窦 输乳孔（乳头顶部）
乳腺矢状切面图 1.乳腺组织 2.乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪 4.Cooper氏韧带 5.深筋膜下的脂肪和胸肌层
淋巴回流： 浅组：淋巴毛细管网在皮肤皮下乳晕下淋巴管丛。 深组：淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头部乳晕下淋巴网
淋巴结引流： • 乳房大部份淋巴腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结 • 部份乳房上部淋巴 胸大小肌淋巴结 锁骨下淋巴结 锁骨上淋巴结 • 两侧乳房间皮下交通 • 内侧乳房 肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结 • 乳房深淋巴网 腹直肌鞘 肝镰状韧带
腋区淋巴结分组：以胸小肌为标志 • Ⅰ组： 腋下组（胸小肌外组）乳腺外侧组、中央组 肩胛下组、腋静脉淋巴结、Rotter淋巴结 • Ⅱ组： 腋中组（胸小肌后组）深面腋静脉淋巴结 • Ⅲ组： 腋上组（锁骨下组） 胸小肌 内侧锁骨下静脉淋巴结
乳腺的生长发育的调节 乳腺的发育和正常功能受多种激素作用的影响，在妊娠和哺乳期激素活动达到最高潮，此时乳腺变化最为明显
垂体前叶→乳腺促激素→乳房； • 卵巢和肾上腺→雌激素→乳房。 • 妊娠、哺乳:胎盘→雌激素→乳房。 • 脑垂体→催乳素→乳腺增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。 • 哺乳后，乳腺退化而相对静止。 • 月经周期的不同阶段，乳腺呈周期性变化。
1、视诊内容 • 乳房形态： 两侧对称，局部凹陷 特殊隆起，明显缩小
乳房皮肤 皮肤水肿，皮肤凹陷 桔皮外观，皮肤溃疡
乳头改变 乳头高低，乳头内陷 乳头缺如，异常分泌
乳晕所见 搔痒皲裂，潮红渗出 湿疹糜烂，结痂脱屑
2、触诊项目 • 乳内肿块 位置；数目；大小；形状；硬度；境界；活动度；压痛；粘连；固定。
所属淋巴： 1、腋窝淋巴； （中央、锁骨下、 胸肌、肩胛下群） 2、锁骨上淋巴；
2、专科医生检查法： • 坐位触诊法
癌块与胸肌筋膜粘连检查法 胸大肌收缩试验
（二）钼靶X线摄片：应用40多年历史：女性30-35岁以上，确定或疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位、侧斜位片（二）钼靶X线摄片：应用40多年历史：女性30-35岁以上，确定或疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位、侧斜位片 • 恶性肿瘤特征：（见钼靶片1、2、3、4） • 高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影 • 大小不一，密度不均，砂粒状微钙化影，颗粒50-150μm，1cm2范围内≥15枚群集颗粒癌肿可能 • 皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形
（三）乳腺B超，多谱勒检查 • 高频B超探头：检测0.5cm肿块 • 特征：不规则，边界不整齐，内部非均质低回声，后方声影 • 血流峰速>25cm/s，RI（阻力指数）>0.65
（四）乳腺空芯针活检（Core needle biopsy CNB）：11~14号带槽切割针肿块抽吸，细针穿剌活检已淘汰 （五）麦默通（(Mammotone)微创活检系统，B超定位，准确诊断并可切割小肿块 （六）乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管是否肿瘤，可活检和冲洗治疗 （七）其他：乳管造影、CT、MRI，分泌物细胞学检查
细胞病理学检查 • 乳头溢液:溢液涂片寻找癌细胞。 • 针吸细胞学和活组织切片检查。
七、乳腺癌 发病率：占全身恶性肿瘤7-10%，全球每年90-120万，有40万死亡。美国12.2%。上海47/10万
1、家族史：乳腺癌相关基因 • BRCA1：（染色体17q21）45%遗传性乳腺癌和80%乳腺癌伴卵巢癌BRCA1基因突变 • BRCA2：（染色体13q21）突变与1/3家族性乳癌相关
2、生殖： • 月经周期初潮：初潮年龄推迟1岁，乳癌发生率减少20% • 绝经>53岁乳癌发生率高于45岁之前停经。每推迟1年增加发生概率3%，行经35-40年以上者发病率高1倍 • 妊娠哺乳：未婚、未育者发病率高，主要与抗基因突变能力有关
3、激素：性激素、雌激素、催乳素 4、营养：高脂、高热量、肥胖、纤维素 5、环境 电离辐射、避孕药、药物
（二）病理： 1、非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、 Paget病 2、早期浸润癌：导管早期浸润癌、小叶早期浸润癌 3、浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、高分化腺癌、腺样囊性癌等 4、浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、腺癌、单纯癌
特点：癌细胞局限于扩张的导管内，导管基底膜完整。特点：癌细胞局限于扩张的导管内，导管基底膜完整。 乳腺导管内癌
特点：扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡充满呈实体排列的癌细胞，导管基底膜完整。特点：扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡充满呈实体排列的癌细胞，导管基底膜完整。 乳腺小叶原位癌
（四）转移途径： • 局部扩展 • 淋巴转移：外侧—同侧腋窝LN——锁骨下 • LN——锁骨上LN ——胸导管、 • 右淋巴管入静脉； • 内侧——胸骨旁LN ——锁骨上LN； • 血行转移：肺、骨、肝
临床表现 乳癌早期表现 • 无痛、单发小肿块 质硬、不光滑、不易推动、分界不清 肿块位于外上象限最多见。
乳房外形改变 • 酒窝征:肿瘤侵及cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 • 乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。 • 桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。
特点：癌肿侵及乳头，由于癌周增生的纤维组织收缩，可导致乳头下陷。如癌组织阻塞真皮内淋巴管，可致皮肤水肿，而毛囊汗腺处皮肤相对下陷，呈橘皮样外观。特点：癌肿侵及乳头，由于癌周增生的纤维组织收缩，可导致乳头下陷。如癌组织阻塞真皮内淋巴管，可致皮肤水肿，而毛囊汗腺处皮肤相对下陷，呈橘皮样外观。
晚期局部表现: • 癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。 • 卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。 • 皮肤破溃 • 腋窝淋巴结肿大
转移症状: 肺转移出现胸痛、气促、胸水等； 椎骨转移出现剧痛甚至截瘫； 肝转移出现黄疸、肝肿大等。
其他类型 炎性乳腺癌：妊娠期或哺乳期的年轻妇女。乳腺明显增大，皮肤充血、发红，犹如乳腺炎。发展快，预后极差。
