HÄ°PERKALSÄ°ÃœRÄ°YE YAKLAÅžIM

1. HİPERKALSİÜRİYEYAKLAŞIM

2. Hiperkalsiüri Sağlıklı çocukların % 4 ünde mevcuttur Böyle çocuklar sadece nefrolitiazise değil aynı zamanda hematüri ,dizüri, idrar kaçırma, ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına yatkındırlar Nefrolitiazisi olan çocuklarda metabolik risk faktörü olarak %30-50 arasında hiperkalsiüri mevcuttur.

3. HİPERKALSİÜRİ TANIM • 7 günlük Ca dan fakir diyetle beslenen insanda idrar Ca/cr oranı >0.2 olması • >0,27 olması absorbtif tipi düşündürür • 7 aylıktan küçüklerde 0,8 kadar çıkar • Üriner kalsiyum atılımı > 4 mg/kg/gün olasıdır

4. PATOLOJİK HİPERKALSİÜRİ SEBEPLERİ • 1- Hiperparatiroidiye bağlı kemiklerden kalsiyum mobilizasyonuna bağlı • 2- İntestinal fazla kalsiyum emilimine bağlı (abzorbtif) • 3- Renal tubuluslardan kalsiyum emilmesindeki bozukluğa bağlı

5. Hiperkalsiüri vakalarının çoğu idiopatiktir • Sporadik ve ailesel de olabilir • Sıklıkla mikroskobik hematürinin araştırılması sırasında herhangi bir taş oluşumu olmadan önce tespit edilmektedir • Böyle bir çocukta renal taş oluşma oranı % 4-17 arasındadır.

6. HİPERKALSİÜRİ YAPAN NEDENLER • İLAÇLAR • Steroidler • Vit D • Tiroid hormon • BÖBREK HASTALIKLARI • RTA • Fanconi sendromu

7. HİPERKALSİÜRİ YAPAN NEDENLER • KRONİK HASTALIKLAR • Senil Osteoporoz • Uzun süreli hareketsizlik • Paget has. • Multipl miyelom • Malin tümör metastazları

8. HİPERKALSİÜRİ YAPAN NEDENLER • DİĞER NEDENLER • Sarkoidoz • İdiopatik hiperkalsiüri • İdiopatik hiperkalsemi (infantil) • Hiperparatiroidizim • Cushing sendromu • Hipertiroidizm

9. İDİOPATİK HİPERKALSİÜRİDE • Patofizyoloji net olmamakla birlikte son çalışmalar idiopatik hiperkalsiürisi olan bazı hastalarda D vitamini reseptör sayılarında kontrol grubu ile karşılaştırıldığında bir artış olduğunu göstermektedir. • D vitaminine artmış cevap barsaktan kalsiyum emilimini arttırmakta, kemikte geri emilimi arttırmakta, tubuler kalsiyum geri emilimini azaltmaktadır.

10. HİPERKALSİÜRİNİN ATİPİK NEDENİ • Hiperkalsiürinin atipik bir nedeni Dent’s hastalığı kromozom Xp11.22 de lokalize olmuş, CLCN5 (böbrek spesifik klor kanal genindeki) X’e bağlı bir mutasyon nedeniyle gelişmektedir. • Bugün 19 farklı mutasyon tanımlanmıştır. • Başvuru semptomları,erkeklerde, nefrokalsinozis,hiperkalsiüri ve nefrolitiazisi kapsamaktadır. • Bu hastalarda taş oluşumuna neden olan faktör hiperkalsiüridir. • Normal renal fonksiyonların olduğu dönemlerde oksalat ve sitrat atılımı normaldir.

11. Hastalar sıklıkla renal tubuler disfonksiyon göstermektedirler • Bu düşük moleküler ağırlıklı proteinüri ve fosfor emilimindeki azalma ile karakterizedir • Aminosidüri,glukozüri,azalmış renal konsantrasyon kapasitesi olabilir ve zamanla renal yetmezlik veya rikets gelişebilir • Serum fosfor düzeyleri tipik olarak normal veya düşüktür

12. Sekonder olarak 1-25 dihidroksi vitamin D seviyeleri sıklıkla yükselmiştir (paratiroid hormon konsantrasyonları düşük-normal olmasına rağmen) • Taşıyıcı kızlarda da asemptomatik düşük moleküler ağırlıklı proteinüri olabilir. Aynı zamanda nefrolitiazis ve renal hasar da gelişebilir

13. Hiperkalsiüri olan çocukların çoğu normokalsemiktir

14. TANI • İlk değerlendirme: • Ayrıntılı öykü ile başlamalıdır. • Dikkatli bir soygeçmiş özellikle nefrolitiazisi,artriti,gut veya renal hastalığı olan aile bireyleri olup olmadığı sorgulanmalıdır. • Hiperkalsiüri veya ürolitiazisi olan birinci derece akrabası olanlarda taş gelişme oranı %40 tan fazladır. • Ayrıntılı bir diyet anamnezi de alınmalıdır. • Özellikle aşırı protein,sodyum,kalsiyum ve oksalat alımı önemlidir.

15. METABOLİK DEĞERLENDİRME • Ürik asit,elektrolitler,kreatinin,kalsiyum, fosfor ve bikarbonat serum düzeyleri ölçülmelidir. • Hiperkalsiüri, hiperkalsemi veya hipofosfatemi olan çocuklarda serum paratiroid hormon düzeyleri bakılmalıdır. • Artmış serum alkali fosfat düzeyleri,kemik reabsorbsiyonunun göstergesi olabilir. • 24 saatlik idrarda sodyum,kalsiyum, ürat, oksalat, sitrat, kreatinin ve sistin değerlendirilmelidir. • Eğer taşı varsa ideal olanı taşın analizi X ray diffraksiyon ile yapılması, idrar tetkikinin taş düşmesinden en az 6 hafta sonra yapılmasıdır.

16. 2 defa 24 saatlik idrar toplanması önerilmektedir. • Kalsiyum oksalat,kalsiyum fosfat ve üratın idrarda artmış oranda tespiti yardımcı olabilir ancak çocukları da kapsayan son çalışmalar 24 saatlik idrar toplanmasına ek bilgi sunmadıklarını göstermiştir. • Yüksek idrar değerleri olan çocukların çoğunda idrar volümü 1 ml/kg/saatten azdır.

17. İdrar kreatinin atılım oranı yeterli idrar toplanmasını değerlendirilmesinde kullanılabilir. • Çoğu çocukta bu miktar 15-20 mg/kg/gündür. • Eğer kreatinin atılımı daha fazla veya az ise aşırı veya düşük düzeyleri gösterebilir

18. Eğer 24 saatlik idrar toplanması zorsa özellikle küçük çocuklarda,tek örnek temel alınarak idrar kreatinin konsantrasyonu düzeltilerek geliştirilen değerlerle karşılaştırılmalıdır. • Bunlar tablo 1 de listelenmiştir. • Kalsiyum kreatinin oranı yaş ile azalır. • Eğer mümkünse hiperkalsiüriden şüphelenilen örnek 24 saatlik idrar ile kontrol edilmelidir. • Ürik asit atılımı infantlarda en yüksektir ,giderek azalır ve adolesan döneminde erişkin düzeyine ulaşır.

19. TABLO 1

20. Akut veya kronik üriner sistem infeksiyonunu ekarte etmek için idrar kültürü alınmalıdır. • İdrar tetkiki yardımcı olabilir özellikle kristaller tespit edilmişse. • Sistin kristalleri renksiz,düz,ve altıgen şeklindedir ve idrarda bulunması sistinüri için diagnostiktir. • Bu kristaller %30 dan az homozigot hastada tanımlanmıştır. • Taş analizi tüm taşlarda yapılmalıdır.

21. Görüntüleme • Düz karın grafisinde struvit ve sistin taşları kalsiyum taşlarından daha az radyoopaktır. • Ürik asit taşları radyolüsendir. • USG çeşitli tip taşları,bazı radyolüsent taşları,obstruksiyonu ve nefrokalsinozisi gösterebilir. • CT yüksek sensitivite ve spesifiteye(%96-98) sahiptir ve kontrast istemez. • USG den farklı olarak CT küçük taşları ve eğer taş yoksa alternatif tanıları saptamada yüksek potansiyele sahiptir.

22. TEDAVİ • İlk tedavi yaklaşımı artmış sıvı alımı,diyetteki sodyumun azaltılması, diyetteki kalsiyumun azaltılmasıdır. • Diyette sodyum kısıtlaması üriner kalsiyum kayıplarını azaltabilir(özellikle aşırı sodyum alanlarda) • Aşırı protein alımından da kaçınılmalıdır (Çünkü artmış endojen asit üretimi metabolik asidoza yol açmakta,kalsiyumun kemik reabsorbsiyonunu ve idrarda kalsiyum atılımını arttırmaktadır) • Eğer bu yaklaşım tek başına etkili değilse tiazid diüretikleri eklenebilir.

23. Tiazid diüretikleri hipokalsiürik ve natriüretiktir. • Sadece direkt olarak distal tubuler kalsiyum reabsorbsiyonunu stimüle etmez aynı zamanda proksimal tubullerde konsantrasyon artışına sekonder olarak kalsiyum reabsorbsiyonunu arttırır. • Tiazid diüretikleri tuz kısıtlaması ve diyetle aşırı sodyum alınması engellendiğinde tam anlamıyla etkilidir.

24. Tiazid kullanımına bağlı hipokalemi gelişebilir, bu durum düzeltilmelidir.Çünkü bu intraselüler asidoza ve azalmış idrar sitrat atılımına neden olabilir. • Serum lipit düzeyleri periyodik olarak takip edilmelidir. Çünkü total serum kolesterol ve LDL düzeylerinde artış bu ilaçların yan etkileridir. • Amilorid aynı zamanda distal tubuler kalsiyum reabsorbsiyonunu stimüle edebilir ve hiperkalsiüride tiazid diüretiklerine ek etki nedeniyle tedaviye eklenebilir.

25. HAZIRLAYANLAR • İNT. DR. ŞEYMA OK • İNT. DR. UMUT SARIOĞULLARI • İNT. DR. ÖKKEŞ AKBEN • İNT. DR. MEHMET TAN

27. EĞTİMİMİZE ÇOK ÖNEMLİ KATKILARI OLAN SAYIN; Yrd.Doç. Dr NURVER AKINCI VE Uzm. Dr. ZEYNEP N. YÜRÜK ‘ e çok teşekkür ederiz.