1 / 43

İNHALE NİTRİK OKSİT TEDAVİSİ

İNHALE NİTRİK OKSİT TEDAVİSİ. Prof Dr Numan Numanoğlu Dr Ferda Öner. Nitric oxide: a molecule of millennium! Circ Res 2000 Jul 21; 87(2): 85-7 Say NO to ET! J. Auton Nerv Syst. 2000 Jul 3; 81(1-3): 271-7 NO and short-term hibernation: friend or foe? Circ Res 2000 Jul 21; 87(2): 85-7

yardley-pittman
Download Presentation

İNHALE NİTRİK OKSİT TEDAVİSİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İNHALE NİTRİK OKSİT TEDAVİSİ Prof Dr Numan Numanoğlu Dr Ferda Öner

  2. Nitric oxide: a molecule of millennium! Circ Res 2000 Jul 21; 87(2): 85-7 Say NO to ET! J. Auton Nerv Syst. 2000 Jul 3; 81(1-3): 271-7 NO and short-term hibernation: friend or foe? Circ Res 2000 Jul 21; 87(2): 85-7 Oh no, not nitric oxide! Cent Afr J Med 1999 Jun; 45 (6): 160-3

  3. NO’nun kimyasal yapısı ve reaksiyonları • *Oksijen ile reaksiyonu • *Süperoksid ile reaksiyonu • *Hem molekülü ile reaksiyonu • Endojen NO sentezi • İnhale NO tedavisinin fizyolojisi • *Pulmoner vasküler sistemde etkisi • *Hava yollarında etkisi • Akciğerlerde inhale NO tedavisinin klinik kullanım yerleri • *Yeni doğanda kullanım • *ARDS’de kullanım • *Diğer pulmoner hipertansiyonla seyreden durumlarda kullanım (KOAH, Konjenital kalp hastalıkları, Akciğer transplantasyonu) • Toksisite

  4. NO • 1980: EDRF (Endotel kaynaklı relaksan faktör) • 1987: EDRF=NO

  5. Serbest elektron içeren bir gazdır. İleri derecede lipofiliktir Düşük molekül ağırlığına, yüksek çözünürlüğe sahiptir. Mx+1 RS-NO Mx-1 RSH Mx NO Hb2+ O2 NO-2 nitrit HB3+ O2- methemoglobin -NO2 ONOO peroxinitrit Nitrojen dioksid

  6. Oksijen-NO Reaksiyonu • O2 ile birleşerek inaktif metabolitleri.nitrit ve nitrata dönüşür. • -d[NO]/dt = k.[NO]2.[O2] • NO2>10ppm:*Pulmoner ödem *Alveolar hemoraji *Tip II alveol hücre hiperplazisi *İntrapulmoner fibrin, makrofaj, nötrofil akümülasyonu

  7. Süperoksid-NO Reaksiyonu O2- (Süperoksid radikali) • NO • NO’nun O2- ‘ye bağlanma hızı süperoksit dismutazdan 3 kez fazladır. • ONOO- Oxidation Peroxidation Nitration • NO X LİPİD PEROKSİDASYONU ONOO- (Peroksinitrit)

  8. Hem Proteinleri İle Reaksiyon Hem içeren proteinlerdeki Fe ve Fe sulfür merkezleri ile etkileşim İntrasellüler enzim modülasyonu • Guanylate cyclase Stimülasyon • Cyclooxygenase NO Stimülasyon NO İnhibisyon • Cytochrome p 450 İnhibisyon

  9. NO Hb2+ Hb3+ Nitrat (NO3-)

  10. NO Sentezi HN NH2 O NH2 C C NH NH CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH CH H2N C O NH2 C O OH OH NADPH N O + O2 + NOS

  11. İnhale NO Tedavisinin Fizyolojisi Pulmoner Vasküler Sistemde NO • NOS inhibitörleri sağlıklı kişilerde vasokonstriksiyona neden olur. • NOS inhibitörleri hipoksiye bağlı oluşan pulmoner vasküler rezistans artışını arttırır. • İnhale NO’nun pulmoner vasküler sistemde selektif vasodilatör etkisi vardır. • Normal şartlarda inhale NO’nun pulmoner vasküler rezistans, PAB üzerine etkisi yoktur.

  12. İnhale NO Tedavisinin Fizyolojisi Hava Yollarında NO • Normal kişilerde ekshale edilen NO: 0.1-100ppb (Büyük çoğunluğu üst solunum yolu kaynaklıdır.) • NOS inhibitörleri NO üretimini ve ekshale edilen NO miktarını azaltır ancak hava yolu iletimini bozmaz.

  13. İnhale NO Tedavisinin Fizyolojisi Hava Yollarında NO • İnhale NO normal veya KOAH’lı kişilerde hava yolu iletimini çoz az etkiler; fakat astım ve metakolin sonrası oluşan hava yolu hiperreaktivitesinde hava yolu iletimini arttırmada bir miktar etkilidir.

  14. KLİNİK KULLANIM YERLERİ • Yenidoğanın solunum yetmezliği • ARDS • Pulmoner hipertansiyon • KOAH • Konjenital kalp hastalıkları • Akciğer transplantasyonu

  15. Yeni Doğanın Solunum Yetmezliği ABD’de yaklaşık 35000 infant hipoksik solunum yetmezliğine bağlı mekanik ventilatöre bağlanmaktadır. • Mekonyum aspirasyonu • Pnömoni (Sepsis ile veya değil) • RDS • KDH (Pulmoner hipoplazi +) • PPHN TEDAVİ: Pulmoner kan akımını arttırmak BAŞARI???????? İNHALE NO

  16. PPHN(Yeni doğanın persistan pulmoner hipertansiyonu) • Doğum sırasında pulmoner arter basıncında düşme olmaması • Ciddi pulmoner hipertansiyon • O2 tedavisine yanıt vermeyen hipoksemi • 1992 Roberts Kinsella

  17. 58 full term PPHN’li infant çalışmaya alınmıştır. • PaO2<55mmHg • # inhale NO: 30 • # Kontrol: 28 (Nitrojen gazı) • 20 dakika içinde oksijenizasyonda artma: YANIT • Inhale NO alan çocukların %53’ünde, kontrol grubunun %7’sinde yanıt alınmıştır. • İnhale NO alan grupta ekstrakorporiyal membran oksijenizasyon (ECMO) ihtiyacı anlamlı olarak azalmıştır. (%40, %71) • Mortalitede fark yok (2/28, 2/30) • The Inhaled Nitric Oxide Study Group. N Engl J Med 1997; 336: 605-10

  18. N: 235 • # inhale NO: 114 • # Kontrol: 121(Oksijen gazı) • Tedaviye başlagıç dozu 20ppm, yanıt alınamaz ise 80ppm’e geçilmiştir. • İnhale NO alan grupta oksijenizasyonda anlamlı artma • ECMO ihtiyacında azalma (%39/ %54) • Mortalitede fark yok(16/114, 20/121) • Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group: N Engl J Med 1997; 336: 597-604

  19. N: 155 • Plasebo: nitrojen gazı • Doz: 5, 20, 80ppm • Bütün dozlarda oksijenizasyonda artma • ECMO ihtiyacı değişmemiştir. (%22, %34) • Mortalitede fark yoktur. • Davidson D, Barefield ES, Kattwinkel J. Pediatr 1998; 101:325-334

  20. - French Paediatric Study Group of Inhaled NO. Eur J Pediatr. 1998 Sep;157(9):747 52.

  21. n: 205 neonatal • 70 RDS, 58 MAS, 43 PPHN, 34CDH • PaO2<60 YANITSIZLIK

  22. ARDS ve İnhale NO Tedavisi • Mikrovasküler oklüzyon • İntrapulmoner şantlaşma • Hipoksemi • Pulmoner hipertansiyon Mortalite % 50

  23. n: 30 ARDS • 24. saatin sonunda inhale NO alan grupta hipoksi skoru kontrol grubuna göre anlamlı artmıştır. • 30 günün sonunda inhale NO alan grubun %40’ı, kontrol grubunun %33’ü mekanik ventilatörden ayrılabilmiştir. • Mortalite oranında iki grup arasında fark yoktur. • SONUÇ: Hipokside düzelme + • Survi üzerine etkisi yoktur • Am J Respir Crit Care Med 1998: 157:1483-88

  24. n: 177(ARDS gelişiminin 72. saati içinde) • Plasebo: Nitrojen gazı • Dose. 1.25, 5, 20, 40, 80ppm • YANIT: Basal PaO2 değerinde %20’lik artış • Tüm grupta inhale NO dozundan bağımsız olarak yanıt oranı %60 • Kontrol grubunda yanıt oran%24 • Mortalite oranı, mekanik ventilatör ihtiyacı olmadan geçen gün sayısı, survi arasında fark yoktur. • Inhale Nitrc Oxide in ARDS Study Grup • Crit Care Med 1998: 26; 15-23

  25. n: 268 • Dose: 2, 10, 40ppm • İlk 96 saat içinde İnhale NO tedavisi ile Pa O2’de %20’lik artış olan hastalar randomize edilmiştir.(n.180) • İnhale NO effektif en küçük dozda 30 gün süreyle verilmiştir. • Akut akciğer hasarında geri dönüş??????? • İnhale NO %61, kontrol %54 • Mortalitede fark yok • Intensive Care Med 1999:25: 911-919

  26. Pulmoner Hipertansiyon ve NO • Pulmoner hipertansiyon; intimal kalınlaşma, kas hipertrofisi ve ekstrasellüler matrikste birikme Vasodilatör Antiproliferatif • eNOS gen ekspresyonunda azalma • eNOS gen ekspresyonuX Morfolojik değişiklikler • eNOS ekspresyonunda etkilenme NEDEN Mİ? SONUÇ MU?

  27. Pulmoner Hipertansiyon ve NOKOAH: • n: 22 KOAH, 15 Akciğer Ca • Asetilkolin ve adenozin difosfat ile vasorelaksasyon KOAH hastalarında %50 azdır. • Nitroprusid ile oluşan vasorelaksasyonda fark yok. • KOAH hastalarında gelişen pulmoner hipertansiyonun etkenlerinden biri de EDRF bozukluğu ????? N Engl J Med 1991; 324:1539-47

  28. Pulmoner Hipertansiyo ve NOKOAH: • KOAH hastalarında inhale NO ile kötüleşme ???? Lancet 1996; 347: 436-40 • Pulmoner vasküler rezistansta azalma • Semptolarda düzelme  • PaO2’da düzelme  • Solunum fonksiyon testlerinde düzelme  • Egzersiz kapasitesinde düzelme  Thorax 2000; 55: 109-113

  29. Pulmoner Hipertansiyon ve NO Konjenital kalp hastalıkları • Konjenital kalp hastalıkları sıklıkla Pulmoner HT ile birliktedir ve tedavinin şeklini belirleyen en önemli parametredir. • Preoperatif dönemde inhale NO tedavisi ile PAB’da azalma ve oksijenizasyonda iyileşme sağlanabilir. Roberts JD et al. Circulation 1993; 87: 447-53

  30. Pulmoner Hipertansiyon ve NO Konjenital kalp hastalıkları: • Konjenital kalp hastalıklarında düzeltme operasyonu sonrasında geçici pulmoner HT oluşur. • Nedenin pulmoner vasküler bypass’a bağlı vasküler hasar olduğu düşünülmektedir. Circulation 1993; 88: 2128-38 • Post operatif dönemde inhale NO kullanımı PAB’ı azaltabilir.

  31. Pulmoner Hipertansiyon ve NOAkciğer Transplantasyonu • Akciğer transplantasyonu sonrası erken komplikasyonlar arasında pulmoner hipertansiyon önemli yer tutmaktadır. • Deneysel akciğer transplantasyonlarında NO miktarında azalma oluğu gösterilmiştir. • Post operatif inhale NO tedavisi ile klinik başarı ???????

  32. İnhale NO Tedavisinde Sorunlar Sol Ventrikül Fonksiyonları • Sol ventriküle dönen kan akımını arttırır. • Sol atriyum basıncı ve PCWP artar. • AKCİĞER ÖDEMİ

  33. İnhale NO Tedavisinde Sorunlar Rebound • Pulmoner hipertansiyon • Sağdan sola şantlaşma • PaO2 • ENDOJEN NO ÜRETİMİNDE DOWN REGÜLASYON

  34. İnhale NO TedavisindeSorunlar Kanama Zamanı • İnvitro trombosit agregasyonu ve aglütinasyonunda azalma • İnvivo kanama zamanı etkilenemiştir.

  35. İnhale NO TedavisindeSorunlarİnhale NO Toksisitesi • NIOSH (25pppm’e kadar güvenli kullanım) <100ppm dikkatli kullanım ile ciddi yan etki oluşmaz. • Methemoglobinemi • NO2 oluşumu • Sellüler toksisite

  36. Güvenli İnhale NO Kullanımı • Mümkün olan en düşük NO konsantrasyonu kullanılmalıdır • NO ve NO2konsantrasyon takibi • Monitörlerin düzeli kalibrasyonu • Methemoglobin düzeyi takibi • İnert gaz tanklarının kullanımı • Ekshale edilen NO’nun ortamdan uzaklaştırılması

  37. SONUÇ • NO pulmoner vasküler fonksiyon ve disfonksiyonunda önemli rol oynar. • Pulmoner hipertansiyon ile seyreden hastalıklarda selektif vasodilatör olarak kullanılabilir. • Halen kullanımının deneysel olduğuunutulmamalıdır.

  38. SONUÇ • Güvenli kullanım !!!! • Spesifik hastalık grupları !!!! • Optimum tedavi dozu!!!! • Tedaviye optimum başlama zamanı !!!! • Diğer tedavi rejimleriyle birlikte kullanımı!!!!

More Related