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La gestione del rischio tromboembolico nel paziente ortopedico

La gestione del rischio tromboembolico nel paziente ortopedico . migrazione. embolo. trombo. TEV. TVP. +. EP. =. Circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori presenta un ’ EP asintomatica (1).

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La gestione del rischio tromboembolico nel paziente ortopedico

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Presentation Transcript

  1. La gestione del rischio tromboembolico nel paziente ortopedico S.C. Angiologia Medica - Messina

  2. migrazione embolo trombo TEV TVP + EP = Circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori presenta un’ EP asintomatica (1) Una TVP (soprattutto se asintomatica) è presente in circa l’80% dei pazienti con EP (2) S.C. Angiologia Medica - Messina

  3. IUA - International Consensus Statement 2007 S.C. Angiologia Medica - Messina

  4. 4.3% 2012 1.8% S.C. Angiologia Medica - Messina

  5. PROBLEMI NELLA DIFFUSIONEDELLA PROFILASSI DEL TEV • Erronea percezione/conoscenza delle dimensioni del problema • Timore delle complicanze emorragiche • Trombocitopenia da eparina • Costi delle strategie di profilassi S.C. Angiologia Medica - Messina

  6. PROFILASSI DEL TEV estendere la profilassi al maggior numero possibile di condizioni a rischio definire le linee generali per realizzare una profilassi efficace ma proporzionata al rischio trombotico ed emorragico con il miglior rapporto costo-beneficio favorire una valutazione del rischio tromboembolico individuale tutelare gli operatori dal punto di vista medico-legale con adozione di procedure standard S.C. Angiologia Medica - Messina

  7. National SafetyAgency . RiskAssessment S.C. Angiologia Medica - Messina

  8. PROBLEM OF COMPLIANCE WITH VTE PROPHYLAXIS GUIDELINES IN HOSPITALS Orthopedic surgery patients Noncompliant 47.6% Non-recommended Compliant 52.4% Prophylaxis 7% Inadequate Duration 36.8% No Prophylaxis 56.3% Yu HT, et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(1):69-76. S.C. Angiologia Medica - Messina

  9. Comparison of the mean delay from symptom onset to the diagnosis of DVT (n = 808) presented as a frequency distribution plot mean delay to diagnosis 5.6 days (upper limit of 95% confidence interval, 21 days) 5 % 21 % Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376 S.C. Angiologia Medica - Messina

  10. Delays in the diagnosis of acute pulmonary embolism (n = 344) presented as a frequency distribution plot mean delay to diagnosis 4.8 days (upper limit of 95% confidence interval, 25 days) 5 % 17 % Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376 S.C. Angiologia Medica - Messina

  11. Profilassiideale • Efficace • Pococostosa • Facile dasomministrare e monitorare • Senzacomplicanze e effetticollaterali S.C. Angiologia Medica - Messina

  12. Qualisonogliobbiettivinellaprofilassi del TEV ? • EmboliaPolmonare Fatale • EmboliaPolmonare non Fatale • Sintomatica • Asintomatica • TrombosiVenosaProfonda • Asintomatica • Sintomatica • Prossimale • Distale • Ricorrente • Sindrome Post-Trombotica S.C. Angiologia Medica - Messina

  13. Qualisonoglialtriobbiettivi ? • Evitare le complicanze del trattamento • Sanguinamento • Reintervento • Nuovoricovero • Transfusioni • Miglioramento outcomes • Durata del ricovero • Ripresafunzionale • Costicontenuti S.C. Angiologia Medica - Messina

  14. 2012 S.C. Angiologia Medica - Messina

  15. 2012 • I limiti delle alternative terapeutiche includono: • la possibilità di un aumento di sanguinamento (che si può verificare con fondaparinux, • rivaroxabane AVK). • la possibilità di una ridotta efficacia (ENF, AVK, aspirina e CPI da sola). • • la carenza di dati di sicurezza a lungo termine (apixaban, dabigatran e rivaroxaban S.C. Angiologia Medica - Messina

  16. 2012 S.C. Angiologia Medica - Messina

  17. 2012 S.C. Angiologia Medica - Messina

  18. 2012 S.C. Angiologia Medica - Messina

  19. 2012 S.C. Angiologia Medica - Messina

  20. S.C. Angiologia Medica - Messina

  21. AAOS: Recommendations Standard Risk PE/DVT + Standard Risk Major Bleeding Aspirin LMWH Synthetic pentasaccharide Warfarin LEVEL III B • Elevated Risk PE/DVT • + • Standard Risk Major Bleeding • LMWH • Synthetic pentasaccharide • Warfarin • LEVEL III B • Standard Risk PE/DVT • + • Elevated Risk Major Bleeding • Aspirin • Warfarin • None • LEVEL III C • Elevated Risk PE/DVT • + • Elevated Risk Major Bleeding • Aspirin • Warfarin • None • LEVEL III C S.C. Angiologia Medica - Messina

  22. All Patients get Regional Anaesthesia • All Patients get Pneumatic Compression Pumps • High risk get LMWH • Low risk get ASA, 325 bid • Mandatory Duplex in first week S.C. Angiologia Medica - Messina

  23. 2012 S.C. Angiologia Medica - Messina

  24. E’ accettabile fare la profilassi sempre e comunque ? S.C. Angiologia Medica - Messina

  25. 2012 S.C. Angiologia Medica - Messina

  26. IUA - International Consensus Statement 2007 Knee Arthroscopy Recommendations Recommendations Simple diagnostic arthroscopy • Routine prophylaxis is not recommended unless other risk factors are present (Grade C). Arthroscopic surgery • LMWH starting before or after surgery (Grade B). • IPC in the presence of contraindications to LMWH (Grade C) until full ambulation. S.C. Angiologia Medica - Messina

  27. Injury 2006 Sep;37(9):813-7. Thromboprophylaxis following cast immobilisation for lower limb injuries. Survey of current practice in United Kingdom. Batra S, Kurup H, Gul A, Andrew JG Although the incidence of DVT in patients in plaster for lower extremity injuries is low compared to the Hip/Knee arthroplasty group, this is not insignificant. Both over and under treatment with thromboprophylaxis can have implications in terms of side effects and costs. One possible solution is to use risk stratification to identify individuals who are likely to benefit from prophylaxis. There is a substantial variation and inconsistency in practice among orthopaedic departments in United Kingdom due to a lack of clinical guidelines in this group of trauma and it remains underused even in high-risk group. S.C. Angiologia Medica - Messina

  28. Trattare i pazienti a basso rischio è una strategia molto rischiosa perché il vantaggio che il singolo individuo può ottenere da un programma di prevenzione può essere annullato dal rischio- anche minimo -che implica lo stesso intervento preventivo. Rose G. Int. Epidemiol. 1985 beneficio beneficio danno Glasziou, P. P et al. BMJ 1995;311:1356-1359 rischio S.C. Angiologia Medica - Messina

  29. FATTORI DI RISCHIO PER TEV ALTO GRADOGRADO INTERMEDIO BASSO GRADO 75 anni 60-75 anni 40-60 anni Pregresso TEV Familiarità per TEV Sesso maschile Pregressa TV superficiale Fumo (>15 sig/die) Viaggi (>6 ore) Trombofilia Gravidanza Gruppo non 0 PuerperioAbortività Arteriopatia periferica Chirurgia maggiore*Estroprogestinici Diabete Chirurgia ortopedica* Obesità BPCO Traumi*Insuff. Venosa Cirrosi NeoplasieMICI° TIA (in terapia) Malattie autoimmuni IRC Antipsicotici Infarto miocardico acuto*Iperomocisteinemia Scompenso (III-IV NYHA) S. mieloproliferative Ictus Scompenso (I - II NYHA) Paralisi TIA (non in terapia) * entro 3 mesi Immobilizzazione*Bronconeumopatiaacuta °malattie infiammatorie croniche dell’intestino S.C. Angiologia Medica - Messina

  30. VascularInjury • Surgical manipulation of the limb • Endothelial injury Venous Stasis • Tourniquet • Immobilization and bed rest Very High Risk Medium/High Risk Low/Medium Risk Hypercoagulability • Increase in thromboplastin agents

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