Dengue

1. Dengue • Ricardo R. Reyes M.D. F.A.C.P.

2. Dengue: Introduccion • Dengue es la infeccion viral transmitidapormosquitosmasprevalente • Se estiman > 50 millones de infeccionesanuales en el mundo. • Las manifestacionesclinicas de dengue son muy variables.

3. Dengue: Nomenclatura • 1-Dengue clasico • 2-DHF: Dengue hemorrhagic fever- Dengue hemorragico- • Manifestacionmasseria de dengue • 3-DSS: Dengue shock syndrome- otronombre o estadio de la fiebre dengue hemorragica • 4 tipos de dengue: 1-4

4. Dengue: • Historia • Epidemiologia • Virologia y Patogenesis • CuadroClinico • Diagnostico • Tratamiento

5. Historia: Epidemia de Dengue en Latino America antes de Lab.

6. Historia -1946-1963 Sin evidencia de Dengue debido a la erradicacion del mosquito Aedesaegyptipor la OPS . Programafuedescontinuado en 1970. -El vector no se erradico en el Caribe, Guyana Suriname, EUA y Venezuela.

7. Re-emergencia de Dengue en las Americas -1 • Entre 1946-1963 no huboactividadepidemica de dengue • 1963-64 epidemiaporDen-3 en Jamaica, PR y Venezuela. • 1968-69- Den-2 en el Caribe • 1977-Den-1 aparecio en America • 1980 Texas reportocasos • En Cuba, el 42% de la pob.(10millones) estabaninfectadosporDen-1 • En los 80-se expandioBrazil,Bolivia,Paraguay,Ecuador and Peru porDen-1. • En 1981, unanuevacepa de Den-2aparecion en Cuba causando la primeraepidemia de Dengue hemorragicoen las Americas.

8. Re-emergencia de Dengue en las Americas -2 • En los 90’s, Den-1 se rego a los ultimos dos paiseslibres de dengue pordecadas: Costa Rica y Panama. • En 1994,Den -3resurgioprimero en Nicaragua, Panama y en 1995 Mejico y el resto de Centro-America

10. Emergencia de DHF/DSS • 1er episodio en Cuba con unanuevacepa de Den-2procedente de Asia in 1981 • 344,203 casos de Dengue con 10,312 casos de dengue hemorragico/shock (DHF-DSS) • 2 epi de DHF en Venezuela de1989-1990. • En 1994 Den-3, aparecio de Asia-Epidemia major en Nicaragua de DF/DHF y unamenor de DF en Panama

11. Emergencia de Dengue y DHF

12. Casos de Dengue/DHF

13. Virology • Single stranded RNA virus • Family Flaviviridae, Genus: Flavivirus • 4 serotypes: DEN 1-DEN 2,DEN 3, DEN 4 • All flavivirusesie Yellow fever, West Nile, St. Louis encephalitis have common gp. Epitopes on the envelope protein that result in cross reactions in serologic tests.

14. Aedesaegypti: main vector Small, Black and white horizontal stripes on long thin legs: “patasblancas”

15. A.aegypti: life cycle

16. Dengue

17. Breeding sites: female lay eggs in any container that collects water

18. More breeding sites

19. Breeding sites for mosquito

20. Mosquito behavior Aedesaegypti Adults prefer to rest indoors-feed on humans during the daylight hours with peaks in early am 3-4 h after dawn and late pm 3-4h before dusk After 8-10d virus replicates in the salivary gls renders the MQ infectious for life

21. Pathogenesis 1 • Bite through skin of an infected mosquito, virus undergoes an IP of 4-7d • Sx depend on virus strain, immune status and age. • Sx range from mild to severe • Viremia peaks around onset of symptoms and may last 2-12 days.

22. Dengue virus has been isolated from: • Peripheral blood leukocytes • Liver and spleen • Lymph node and Bone Marrow • Thymus • Heart, Kidney, Stomach and lung • Brain

24. Primary vs Secondary infection • Infection with one of four serotypes of dengue virus (primary infection) provides life long immunity to infection with a virus of the same (homologous) serotype. • However, immunity to the other (heterologous) dengue serotypes is transient, and pts can become infected with another serotype (secondary infection) • Up to 4 infections in a life time

25. Primary vs Secondary infection • Concentration of dengue specific antibodies increase earlier in secondary infection-anamnestic response thus— • Levels of antibodies much higher during the late stage of viremia in secondary infections with greater potential for immune complexes of dengue virions and activating complement

26. Factors that influence the risk for DHF

27. Pathophysiologic Basis of Specific Disease Manifestations • Capillary leak Syndrome • Blood and Bone Marrow • Liver • Other

28. Capillary leak syndrome in Dengue Plasma leak due to an increase in capillary permeability is typical of DHF. Appears to be due to endothelial cell dysfunction caused by the dengue virus when it attacks the endothelial cells causing cellular activation

29. Pathophysiologic Basis • Blood and Bone Marrow: -leukopenia: felt to represent a direct effect of dengue virus on the bone marrow -thrombocytopenia : common in both dengue and DHF but plt <100k is typical of DHF mostly due to platelet destruction • Liver

30. ManifestacionesClinicas • PI: 4-7d (3-14d) luego de la picadapor un mosquito infectado. • Se puedeexcluir dengue si los sintomasocurren >14 diasluego de estar en un sitioendemicopor Dengue • 1-Infeccion asintomatica: comun< 15 a • 2-Dengue clasico • 3-DHF

31. Dengue Clasico • Cuadro febrile agudo • Cefaleas • Dolor retrorbital • Mialgias-artralgias-”rompehueso” • Fiebredura de 5-7 dias-bifasica-silla de montar • Eritema macular : 2o a 3er dia • Cansancio-”fatigue” quepuededurarsemanas.

32. Dengue: CuadroClinico

33. Rash • Eritemamaculo-papular- • Tronco y extremidades

34. Otrossintomas • Manifestacioneshemorragicas son comunes y debedistinguirse de DHF • GI: nausea, vomito y diarrea 30% • Rash: 50% • Respiratorios: tos-dolor de garganta, congestion nasal 30% • Generales: fiebre (90%), cefaleas,artralgias y mialgias (60-80%)

35. Otros: Dengue clasico • Examenfisico: inespecifico- conjuntivitis, eritemafaringeo,adenopatia, hepatomegalia y eritemamaculo-papular: (tronco y ext sup) • Laboratorio: leucopenia: comun trombocitopenia: <100k 16-55% Elevacion de AST : 2-5X aveces 5-15x

36. Haiti-Sala de Medicina General

38. DHF-DSS: 1% casos • 4 criteriospor la OMS • 1- Aumento de la permeabilidadcapilar (plasma leak syndrome) • 2-Trombocitopenia marcada << 100k • 3-Fiebre de 2-7 d • 4-Tendencia hemorragica: pruebadel torniquete+ o sangramientoespontaneo

39. Prueba del torniquete • Inflar el aparato de presion entre la sistolica y diastolicapor 5 minutos. • Prueba + > 20 petechiasporpulgadacuadrada.

40. Dengue

41. Diagnosticodiferencial • Influenza • Rubella y Sarampion • Malaria • Leptospirosis • FiebreTifoidea

42. Diagnostico: • 1-Viaje-cuadro clinico • 2-Laboratorio • -dengue RT-PCR del suero o tejido • -Elisa o HI-suero en faseaguda; IgM (1-6d) comparar con suero en la faseconvalecente (10-14 diasdespues) - Reaccioncruzada con otrosflaviviruses

43. Porcentaje de viajeros con dengue con cuadrosfebriles • Asia ( 32%) • Caribe (24%) • America del Sur (14%) • CentroAmerica (12%)

44. TRATAMIENTO 1 • No existeninguntratamientoespecifico • Hidrataciones primordial • Descanso • Controlar la fiebre con acetaminophen • Evitar el uso de aspirina o NSAID

45. Tratamiento del DHF • Avisarle al ptequeeste vigilante porsignos de DHF al declinar la fiebre (4-7d) • (Dolor abdominal severo, vomitopersistente,Sangramiento, dificultadpararespirar o confusion) • Hospitalizar a pte con DHF parahidratacionendovenosa y monitorizarparametroshematologicos.

46. En Resumen 1 • Las manifestacionesclinicas de dengue variandesde un cuadro febrile autolimitadohasta el DHF con choque con altamortalidad. El riesgo de DHF ocurre con infeccionsecundaria. • Dengue clasicoes un cuadro febrile agudoacompanado de cefaleas, dolor retrorbital y mialgiasseveras. La fiebredurade 4-7d y hay un eritemamalar en el 50% de los casos

47. En Resumen 2 • DHF es la manifestacionmassevera del dengue. Los 4 signoscardinales son: fiebre, trombocytopenia <100k, hemorragia y aumento de la permeabilidadcapilar. • El diagnostico se basa en el cuadroclinico,labs. Serologiaporanticuerposconfirman el diagnostico. • Evitar el aguaestancada y medidaspreventivaspara la picada del mosquito

48. Preguntas ?Questions? • Preguntas ? • Preguntas ?? • Preguntas ??? • Preguntas???? • Preguntas????? • Preguntas??????

49. Muchisimas Gracias