Дослідження ефективності програм в сфері ВІЛ/ СНІДу

1. Шляхи підвищення економічної ефективності діяльності закладів охорони здоров'я, які надають послуги з лікування ВІЛ-інфікованим Паоло Беллі Провідний економіст та лідерсектору людськогорозвитку ПредставництвоСвітового Банку в Україні Друга національна конференція «За кожне життя – разом!» 24 жовтня, 2013

2. Дослідження ефективностіпрограм в сфері ВІЛ/СНІДу МОТИВАЦІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ Надати інформацію щодо оптимального впровадження програм обміну шприців (ПОШ), замісної підтримуючої терапії (ЗПТ) та антиретровірусної терапії (АРТ) за найнижчою ціною КЛЮЧОВЕ ПИТАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ «Яким чином ми можемо надавати послуги клієнтам за найнижчою ціною, з необхідним рівнем охоплення та якості послуг, забезпезпечуючи безперервність послуг?»

3. Основні завдання • Оцінити ефективність, в тому числі економічну ефективність, ПОШ, ЗПТ та АРТ в Україні • Визначити на надати дієві рекомендації щодо можливостей покращення програм на рівні надання послуг, області та державному рівні • Поінформувати сторони, що приймають рішення, донорів та надавачів послуг щодо найбільш стійких шляхів надання послуг результативно та ефективно, а також їх фінансування

4. Методологія • Вибірка - 54 заклади надання послуг, в тому числі 12 закладів надання АРТ в 3 регіонах (місто Київ, Миколаївська та Дніпропетровська області) • Етап 1: Збір даних на рівні закладу • Інформація щодо надання послуг, фінансові дані та дані щодо витрат, напівструктуровані інтерв'ю з клієнтами та співробітниками закладів • Етап 2: Тематичний огляд на загальнодержавному рівні • Огляд документів, визначення питань, щодо яких бракує інформації, інтерв'ю з зацікавленими сторонами на регіональному та загальнодержавному рівнях • Обмеження дослідження – невеликий обсяг вибірки, вибірка нерепрезентативна для України

5. Дієві рекомендації для підвищення ефективності послуг АРТ: #1: Зменшитивартістьліків для АРТ

6. Зменшення вартості АРТ може позитивно вплинути на загальну вартість відповіді на епідемію ВІЛ: Згідно Оцінці національних витрат на протидію ВІЛ/СНІДу, Лікування та догляд є найбільшою часткою в структурі витрат Загальні витрати (грн) = 578,340,200 Обсяг витрат за компонентами (2010)

7. ВартістьпрограмиАРТ: Лікискладаютьнайбільшучастку витрат • Загальні витрати на АРТ (2010): 131.5 мільйони гривень • Серед закладів, що надають АРТ та взяли участь у дослідженні, витрати на ліки є найбільшою часткою витрат, в середньому - 74%.

8. Вартістьліків для АРТ, найбільшачасткапрограмноївартості АРТ, суттєвовідрізняєтьсяпо країні • Державні витрати на ліки для АРТ більші в порівнянні з ліками, закупленими за кошти Глобального Фонду • Вартість ліків першої лінії в Україні в 4-5.5 рази вище ніж в інших країнах з низьким-середнім рівнем доходу(LMICs)

9. Вартістьліківвідрізняється, частково, через великукількістьрежимівАРТ За державною схемою, надається до 29 різних режимів лікування. Глобальний Фондмає максимум 8 режимів. За державною схемою надається до 16 різних режимів лікування другої лінії, тоді якГлобальний Фондмаємаксимум 3 режими. Друга лінія Перша лінія

10. Економіяможливазавдякизмінам у закупках ліків для АРТ Примітка: не враховуючи режими третьої лінії Використовуючи середню вартість, якби для всіх пацієнтів використовували середню ціну АРТ ліків за державний кошт, В ПОРІВНЯННІ з тим, якби використовували середню ціну ГФ. Середня економія – 30% A Економія – 28% • В середньомувартістьліків, щозакупаються за державний кошт, може бути зменшена на 30% (в порівнянні з вартістю ГФ). Економія – 41%

11. Рекомендаціїщодозменшеннявартостіліків для АРТ Зменшення вартості на 28% для першої лінії та на 41% для другої лінії за рахунок: • Зменшити кількість режимів лікування • Розглянути можливість введення режимів «фіксованої дози» (fixed dose), що буде простішим для формування прихильності у СІН • Використання об'єднаного механізму закупок для придбання ліків за нижчою ціною • Посилення управлінням поставками задля запобігання втрат та дефіциту ліків

12. Дієві рекомендації для підвищення ефективності послуг АРТ: #2: Покращитиуправління кадрами за рахуноквідповідностіпропозиції та попиту на АРТ

13. Кадри є суттєвою складовою структурі загальних витрати на ВІЛ Кадри є значною частиною загальних витрат на ВІЛ, а у витратах на АРТ складають 11% від загальної вартості програми Обсяг Загальних витрат на протидію ВІЛ за категорією(2010) Державні Приватні Зовнішні • Джерело: Оцінка національних витрат на ВІЛ

14. Розподіл обов'язків: деякі лікарі витрачають забагато часу на адміністративні завдання, що пов'язані з АРТ Розподіл часу, витраченого на адміністративні завдання та з пацієнтами. • В середньому лікарі витрачають 56% часу на роботу з пацієнтами і 26% на адміністрування. • При цьому існує варіація між закладами, від: • 89% з пацієнтами and 5% на адміністрування. • 14% з пацієнтамиі56% на адміністрування

15. Рекомендації щодо зменшення витрат на людські ресурси в АРТ • Перерозподіл обов'язків – • Зменшити адміністративне навантаження на лікарів та передати його немедичному персоналу • Розробити вказівки щодо того, як часто пацієнт має приходити до лікаря, тоді як ліки видаватиме медсестра • Надати рекомендації щодо того, скільки часу потрібно для кожної з цих послуг • Відповідність кадрових ресурсів (робочих годин) до обсягу клієнтів • Розподіл обов'язків з співробітниками лабораторій, а також з іншими програмами

16. Дієві рекомендації для підвищення ефективності послуг АРТ: #3: Підвищитиохоплення АРТ за рахунокпокращеннявикористаннянаявногопотенціалу та інтеграціїпослуг

17. Охоплення та переадресація Загальне низьке охоплення • 22% від оціночної кількості пацієнтів, що потребують лікування (2012) Низьке охоплення серед СІН • СІН – значна частка серед ЛЖВ в Україні • СІН – невелика частка серед пацієнтів АРТ Нестача інтегрованого підходу (ко-інфекції) • Тестування на ВІЛ не пропонується пацієнтам у всіх закладах, де ідентифікуються гепатити В та С • Охоплення хворих на туберкульоз тестуванням на ВІЛ не відслідковується на національному рівні Слабка система переадресації клієнтів • Відсутність чіткої, комплексної та загальної система переадресації клієнтів

18. Вартість АРТ на пацієнтазначновідрізняється в залежностівідохоплення та співвідношенняклієнти/персонал Кількість клієнтів Кількість на годину Вартість на клієнта Персонал/Клієнтів * Темнішим кольором виділені більш продуктивні заклади. • СНІД-центри та Нарк. диспансери виглядають більш продуктивними щодо охоплення, більшої кількості клієнтів на персонал і меншою вартістю послуг на клієнта (витрати на програмний персонал + вартість АРТ ліків) • Лікарні та медико-санітарні пункти демонструють нижчу продуктивність – менше кількість клієнтів, а значить, вищу вартість на одного клієнта.

19. Програмні витрати АРТ на клієнта різняться відповідно до охоплення Центри СНІДу * Не включаючи вартість ліків • Заклади з найвищою продуктивністю: • Є Центрами СНІДу • Принаймні 1 лікар, 1 медсестра та 1 соціальний працівник, в середньому мають 180 пацієнтів, з середніми витратами на програмний персонал на клієнта – менше 50 грн • Заклади, в яких соціальні працівники здебільшого мають більше клієнтів, допомагають зменшити навантаження на медсестер

20. Рекомендаціїщодопідвищенняохоплення АРТ за рахунокпокращеннявикористанняневикористаногопотенціалу та інтеграціїпослуг • СІН часто є залежними від декількох послуг • Висока розповсюдженість ко-інфекцій та опіодної залежності. • СІН мають щодня приходити за ліками для ЗПТ, чому б не давати клієнтам одразу ліки для АРТ? • Лікування часто є неузгодженим та неналежним • Необхідність інтегрованого підходу, наприклад, як модель, розроблена та реалізована Київським міським центром СНІДу • І/або задокументована та ефективна система переадресації між послугами та їх надавачами • Доступність та моніторинг тестування на ВІЛ в закладах, де встановлюються діагнози вірусних гепатитів та надаються послуги з лікування туберкульозу • Переадресація до інших лікувальних закладів для лікування опортуністичних інфекцій

21. Охоплення та переадресація ПОШ та ЗПТ мають можливості до: • Контакту з СІН • Надання результатів щодо ВІЛ-статусу • Переадресації до АРТ Налагодження результативної системи переадресації дозволить: Збільшити кількість клієнтів розподілитикапітальні та операційні витрати між більшою кількістю клієнтів Підвищити ефективність Вищий рівеньCD4на момент початку лікування Залучати клієнтів до АРТ раніше Ліки першої лінії з більшою ймовірністю будуть результативними

22. Дякую! Щодо подальшого спілкування з приводу дослідження прохання звертатися до Альони Горошко (agoroshko@worldbank.org)