FAMÍLIA

1. FAMÍLIA Autora: Dra. Beatriz Verri

2. O CONCEITO DE FAMÍLIA • Poucos conceitos evoluíram e modificaram-se tanto, através dos tempos, como o de família. A etimologia refere-se a dois vocábulos: família (conjunto de escravos e servidores de uma pessoa) e famulus do latim (servidor, escravo doméstico). O termo é encontrado nas línguas latinas (família, famille), já no século XIV e na língua inglesa (family) no início do século XV. • Nas sociedades ocidentais da atualidade, a noção mais generalizada de família está, predominantemente, ligada à idéia de um casal e seus filhos, isto é, à família nuclear. • Murdock (1976) conceitua a família como um agrupamento social caracterizado por residência comum, cooperação econômica e reprodução. Para o autor, à família competiriam as funções sexuais, econômicas, reprodutivas e educacionais.

3. O CONCEITO DE FAMÍLIA • A estrutura familiar atual, centrada na afeição e na intensificação das relações entre pais e filhos na privacidade de suas casas, é uma invenção relativamente recente na história do homem ocidental, ganhando contornos mais nítidos a partir do século XVII na Europa. • Estudo clássico de Ariés – História social da criança e da família – retrata com detalhes o processo histórico que resultou na constituição dos costumes e valores da família moderna.

4. O CONCEITO DE FAMÍLIA • Na sociedade medieval não havia condições objetivas para a constituição de uma noção de privacidade e de intimidade entre os indivíduos em suas habitações. • As famílias eram grandes agrupamentos compostos não apenas por parentes consangüíneos, mas também pelos servidores e protegidos. • Nos casarões, nos espaços onde as pessoas se alimentavam, também dormiam, namoravam, dançavam, trabalhavam e recebiam visitas. • Nesse período a duração da infância era reduzida a seu período mais frágil.

5. O CONCEITO DE FAMÍLIA • A passagem da família medieval para a moderna implicou numa lenta e insidiosa construção de um novo “sentimento de família”. • Essa transformação foi possível porque a família modificou suas relações e atribuições com a criança. • A presença constante da criança na escola sob intervenção do Estado, da Igreja e das referências do mundo “psi”.

6. O CONCEITO DE FAMÍLIA • Então simultaneamente ao fortalecimento da escola, a casa da família foi perdendo seu caráter de espaço social aberto, para se fechar em sua privacidade. • Nos séculos XVIII e XIX vai aos poucos se constituindo a típica família moderna, formada pelo homem provedor financeiro...

7. O CONCEITO DE FAMÍLIA • O conceito cível (1916) define: “a família compreende as pessoas unidas pelo casamento, as provenientes dessa união, as que descendem de um tronco ancestral comum e as vinculadas por adoção. Em sentido restrito corresponde aos cônjuges e aos filhos”. • Adotaremos o conceito de família em seu aspecto nuclear, e parentes ou agregados que coabitam e, principalmente, interagem, caracterizando uma dinâmica psicossocial estruturada.

8. O CONCEITO DE FAMÍLIA • Muitas questões estão implicadas nessas definições: espaço e tempo compartilhados, formação e manutenção de laços, hereditariedade, adoção, legitimação, transmissão e legados. Tudo isso regido por leis que organizam as relações e situam os indivíduos em uma linhagem.

9. Durante o decurso de sua vida, é na interação com a família e com a sociedade que o ser humano obtém as condições necessárias para seu o desenvolvimento biopsicossocial. Não apenas o recém nascido sucumbe diante do abandono dos demais, mas o equilíbrio emocional, os processos de subjetivação, a realização dos ideais de vida, o aprendizado e a adaptabilidade ao meio só são possíveis graças aos circunstantes, com os quais o homem convive obrigatória e permanentemente. A subjetividade se dá sempre na presença de um outro. É a partir de alguém que me reconheça que sinto minha própria existência. • Poderíamos brincar com Descartes e dizer “o outro existe, logo existo”. É o outro que dá referências sobre minha existência.

10. A importância da família A família envolve uma organização de espaços e tempos. Seu presente traz sempre registros do passado e continuamente prepara o futuro. Como tudo o que acontece em família, as diversas vivências, compartilhadas ou mantidas em segredo, não permanecem como propriedade exclusiva do indivíduo. Há constantemente um processo de mútua influência. Dessa forma, tudo o que se passa em família deixa marcas, cujos traços atravessam gerações, determinando, inconscientemente, respostas e condutas.

11. A importância da família Ao pensarmos na pré-maturidade do bebê humano, a finalidade primeira da família é assegurar sua sobrevivência e protegê-lo tanto de condições naturais quanto daquelas externas e adversas. No entanto, é notadamente no CAMPO PSÍQUICO que a família se revela indispensável, já que o psiquismo humano se constitui a partir de um tecido psíquico grupal (Käes, 1976) – por consangüinidade ou adoção – que permite em condições suficientemente boas, a emergência de aparelhos psíquicos individuais.

12. Familidade Para Meyer (2002), a tarefa básica da família é auxiliar os indivíduos que a compõem na travessia de uma situação de absoluta dependência para uma gradativa autonomia. Ao falar de “familidade”, o autor aborda uma parte da vida mental que se vê continuamente estimulada e ativada pela interação familiar, com a função de lidar com tal experiência e organizá-la. A família também fornece ao indivíduo um aspecto de sua identidade que faz com que ele, internamente, se veja como participante dessa organização.

13. Sentimento de pertença Todo processo de subjetivação é um processo de HUMANIZAÇÃO que portanto envolve o outro. A possibilidade de vir a ser nós é o anseio de ser de cada ser humano. É uma expansão da integridade de si, de ser UM em COMUNIDADE. “A nossa família” (Safra, 2009).

14. Tudo Começa em Casa Winnicott (1983), destaca uma dimensão fundamental da condição humana: a importância dos fatores ambientais desde o início da vida, desde a concepção do feto, ou até mesmo antes (expectativas dos pais).

15. A importância do ambiente Levar em consideração o ambiente, na constituição e estruturação psíquicas fundamentais do ser humano, é vislumbrar a importância do fator dependência (característica do início de todos os seres humanos): dependência da figura materna, da figura paterna, dependência dos outros componentes da família, dos valores culturais da época e inclusive das normas correntes por exemplo da medicina, e da psicologia da época (pediatria, puericultura, psicologia do desenvolvimento).

16. Mãe ambiente Para Winnicott, a vida psíquica começa com uma experiência de fusão → existe apenas um corpo e um psiquismo para duas pessoas (uma unidade indivisível).

17. “Mãe universo” Para o bebê, sua mãe e ele próprio constituem uma única pessoa. Embora ele já seja um ser separado, com suas capacidades inatas, cujas potencialidades ainda não se realizaram, o bebê não tem consciência disso. A mãe não é ainda um “objeto” distinto, ela é um ambiente total, uma “mãe-universo” e o bebê não passa de uma pequena parcela dessa imensa unidade. (Winnicott, 1983)

18. Winnicott (1993) afirma que não existe bebê sem mãe e que não existe mãe sem bebê, “existe apenas uma unidade”. Dessa forma, o autor estabelece a importância do meio ambiente (mãe) para o desenvolvimento do indivíduo. Será somente por meio dos cuidados dessa figura (ou alguma substituta, desde que, com um mínimo de constância) que o psiquismo do bebê poderá se desenvolver, gradativamente, por seus estados e estágios naturais. • A relação constrói a subjetividade, não existindo a possibilidade do si mesmo sem esse contato.

19. Tudo Começa em Casa Nesse momento de vida do bebê, a devoção materna é fundamental pois é a possibilidade desse bebê existir num lugar seguro e acolhedor. Na relação mãe-bebê, os pais podem ter sonhos em relação a ele, mas é importante. que esses sonhos não saturem o espaço de modo que a singularidade do bebê fique achatada. É impte. que esses anseios sejam ensaios da possibilidade de poder receber a criança que chega.

20. Devoção e função especular Não poder viver uma experiência dessa (“preocupação materna primária”), significa a impossibilidade de ter entrado no mundo do humano. Devoção é abertura para o outro, é um certo esquecimento de si, é dar lugar para que o inédito do outro possa acontecer e tornar-se uma experiência constitutiva do humano. A função especular, da mãe reflete aquilo que ela vê no bebê. A mãe espelha o bebê como ser, não é um espelho que joga o bebê num plano bidimensional, ela reflete o que ele é, reflete alteridade, reconhece o que o bebê é, e o bebê é peculiar, é singular desde o princípio.

21. Tudo começa em casa O ser humano tem a necessidade de ser reconhecido pelo que ele é. Tem a necessidade de reencontrar o que lhe é singular no rosto da mãe, na fala da mãe. A realidade de si mesmo é dada pelo olhar do outro o que portanto emoldura a própria singularidade. A pessoa que não pode ser reconhecida pelo outro naquilo que lhe é singular, vive uma experiência de INVISIBILIDADE, o que faz com que ela não se sinta real.

22. Holding Winnicott fala da necessidade do meio ambiente de sustentação para que o processo de “continuidade de ser” possa se desenvolver numa criança.

23. Holding A função principal da figura materna, o holding é reduzir de modo significativo as invasões (impingements) traumáticas, pois de outra maneira, a cr. experienciará o aniquilamento do ser pessoal, um terror que W. chama de agonia impensável. A alternativa a ser é reagir, e reagir interrompe o ser e o aniquila. Há um colapso no âmbito da confiabilidade. Nesse momento, o fracasso nas tentativas de integração levam o indivíduo a viver a desintegração, um estado muito doloroso, que significa o abandono aos impulsos incontroláveis e portanto a vivência do caos.

24. Inúmeros autores já pesquisaram os processos pelos quais a personalidade da criança estrutura-se, gradativamente, de acordo com os padrões de conduta de seus pais, irmãos e familiares próximos, formando uma base para a sociabilidade. Segundo as palavras de Abdo e Meleiro (1992): “é no seio familiar que se desenvolvem as sensações de segurança, auto-estima, confiança e auto-preservação”.

25. Navarro (1974), citando Ackerman, afirma que à família compete: 1. assegurar a sobrevivência física e da espécie. 2. Desenvolver o basicamente humano no homem: a) provisão de alimento e brigo; b) ligação afetiva; c) identidade pessoal; d) desenvolvimento da aprendizagem e da criatividade.

26. Família e pós modernidade Vivemos numa sociedade que privilegia cada vez mais o individualismo e o imediatismo. Cada hoje já se tornando ontem. potência do tecnológico X condição do pensar imagem contemplar prazer simbólico Presenciamos a família num contexto sem regras estáveis, tendo que absorver as vicissitudes da vida moderna.

27. Família e pós modernidade É UM EXCESSO QUE NA VERDADE DENUNCIA A FALTA. É a valorização do presente e do futuro em detrimento do passado. Há um desprezo pelo antigo, havendo uma ruptura na cadeia geracional impossibilitando uma das tarefas mais importantes da família que é a transformação dos conteúdos psíquicos através das gerações. Hoje vivemos um borramento de papéis, a função paterna diluída, famílias chefiadas por mulheres, famílias reconstituídas. O modelo da família nuclear mudou muito.

28. Família e adoecimento Portanto, se consideramos a família como a unidade básica de crescimento e experiência, nesse sentido, ela é também a unidade básica de saúde e doença (Ackerman, 1978). Já que ela é a principal responsável pela formação da identidade do indivíduo, torna-se então fundamental entender o transtorno mental como um processo familiar, questionando-se a eficácia de qualquer tratamento que não leve em consideração a síntese total desse indivíduo (devendo necessariamente incluir sua família).

29. A Importância da Família • Segundo alguns autores (Bowen, Eiguer - 4,5) a família é a principal responsável pela formação da identidade do indivíduo que dela faz parte e, torna-se fundamental entender a doença mental como um processo familiar, questionando-se a eficácia de qualquer tratamento que não leve em consideração a síntese total desse indivíduo (devendo necessariamente incluir sua família ).

30. O estudo criterioso do desenvolvimento dos vínculos familiares permite elucidar o modo como o aparecimento de uma doença desestrutura a dinâmica de funcionamento da família e, também, como interações familiares desajustadas favorecem ou precipitam o aparecimento de doenças em um ou mais de seus membros. • Os papéis que o paciente desempenha na família e esta, em relação a ele, adquirem formas muito peculiares que dependem de uma rede muito extensa de articulações. A inequívoca importância dos determinantes sócio-familiares no desencadeamento e evolução dos quadros clínicos indica, claramente, que a abordagem do paciente psiquiátrico deve incluir intervenções com a família e com o meio social.

31. Longe de responsabilizar as interações sócio-familiares como únicas determinantes pela eclosão dos transtornos mentais estamos simplesmente considerando até que ponto tais interações podem dificultar, ou mesmo impedir, uma adequada evolução do ser humano no desenvolvimento dos seus papéis ao longo da vida. É preciso assinalar, também, que existem consideráveis indícios que demonstram os benefícios da participação da família no tratamento.

32. A Importância da Família • Segundo Winnicott (1958), quando somos chamados a intervir em situações de desorganização da dinâmica familiar, devemos procurar compreender os fatores subjacentes ao problema manifesto para que nossa ajuda possa ser a mais adequada possível. • O sofrimento da população que procura atendimento numa instituição deve ser entendido numa estrutura mais ampla, como uma experiência contínua de integração emocional com seu ambiente, seu grupo familiar e sua interação com eles, focando principalmente no entendimento do contexto no qual este indivíduo se encontra (8).

33. A Importância da Família • O equilíbrio dinâmico do indivíduo e do grupo influencia: • a precipitação da doença • o curso da mesma • a possibilidade de recuperação • o risco de recidiva. • Esta estabilidade depende de um padrão delicado de equilíbrio e intercâmbio emocional no qual cada membro é afetado por todos os outros. Segundo Ackerman (1978), “a família é a unidade básica de crescimento e experiência” e nesse sentido, ela é também a unidade básica de doença e saúde (Tommasi, 1996).

34. Funcional X Disfuncional • Parece que de fato não existem famílias idealmente saudáveis mas apenas aquelas que são ou predominantemente saudáveis ou predominantemente doentes. Entende-se aqui por famílias doentes, aquelas que progressivamente não conseguiram levar adiante suas funções familiares e que em estágios mais graves foi-se observando sinais de desintegração emocional os quais dependendo das circunstâncias acabavam culminando na desorganização dos vínculos familiares e no surgimento de diferentes psicopatologias.

35. Famílias desintegradas • Então, é frequentemente nessas situações, nessas famílias socialmente caóticas que aparecem formas múltiplas de doenças psiquiátricas e desajustamento social. Na maioria das vezes, as famílias que chegam ao hospital já estão nesse processo de desintegração, e como veremos adiante o paciente na maior parte dos casos mostra-se como o sintoma emergente de toda esta dinâmica.

36. Sendo assim, um dos objetivos do atendimento às famílias é capacitá-las para lidar com essas adversidades. Entende-se a família como CUIDADOR PRIMÁRIO desse paciente. • Aborda-se o clima afetivo do ambiente familiar, a sobrecarga e o desconforto emocional destes familiares e as características destas famílias que propiciam novas recaídas no quadro psiquiátrico de seu familiar. • Nas intervenções Institucionais desejamos que os cuidadores sejam mais tolerantes às mudanças pelas quais o membro doente passa e mais realistas quanto às expectativas em relação ao tratamento (Scazufca, 2000).

37. Necessidades básicas • No entanto... deve-se levar em conta que muitas vezes, os perigos que essas famílias enfrentam são reais. Não é um perigo neurótico imaginado, são privações muito básicas como fome, falta de dinheiro e de moradia. Em alguns países desenvolvidos é muito comum que antes de iniciar qualquer tipo de intervenção terapêutica com as famílias, elas sejam primeiramente supridas em suas necessidades mais básicas (Bleandoum, 2).

38. Ajuda Adequada • Segundo Winnicott(16), quando somos chamados a intervir em situações de desorganização da dinâmica familiar, devemos procurar compreender os fatores subjacentes ao problema manifesto para que nossa ajuda possa ser a mais adequada possível.

39. Intervenção psicanalítica • Em linhas gerais, as intervenções psicanalíticas privilegiam a resolução de conflitos interpessoais a partir da elucidação das motivações inconscientes dos membros da família. A presença do terapeuta é dirigida à elucidação do significado inconsciente do funcionamento do grupo parental, examinando sua natureza, suas origens e o papel que desempenha na manutenção de um certo nível de estabilidade da estrutura (Melman, 9).

40. Etiologia: mãe Esquizofrenogênica • Um dos primeiros trabalhos importantes nessa área foi elaborado por Reichman, em 1948, que ao estudar a relação do paciente esquizofrênico com sua família, formula o conceito de mãe “esquizofrenogênica”, atribuindo, desta maneira, a explicação etiológica da esquizofrenia à relação mãe e filho. A autora descreve essa mãe como sendo uma pessoa autoritária, dominadora, ambivalente, que seria complementada por um pai passivo, indiferente e ausente.

41. Duplo Vínculo • Dentre os vários grupos de pesquisa que se organizaram nessa época, o grupo de Gregory Bateson, cujo trabalho foi desenvolvido em Palo Alto, teve como resultado, em 1956, a primeira publicação em trabalho clínico com família; o artigo clássico intitulado “Towards a Theory of Schizophrenia” onde é formulado o conceito de duplo vínculo: • Duas pessoas com alto nível de envolvimento • Um paradoxo infringido pela mãe ao bebê (vítima) • Repetição da experiência que passa a ser habitual • Impossibilidade da “vítima” escapar

42. Na Argentina, no final da década de 50, Pichon-Rivière inclui a família na sua compreensão de doença mental. Paciente Identificado • O autor desenvolveu a noção do paciente como emergente de um grupo familiar doente (bode expiatório), assumindo a função de depositário e porta-voz da patologia de toda a família. Sob essa perspectiva, o adoecimento de um membro do grupo passou a ser entendido como um pedido de ajuda e como uma forma de “preservar” o restante do grupo da situação destrutiva (Pichon-Rivière, 11).

43. O Paciente Identificado • É comum observar que na maioria das famílias comprometidas, a doença psiquiátrica de um membro representa o resultado sintomático da necessidade dos diversos outros membros se protegerem. • Uma parte da família tenta manter-se intacta às custas de outra parte. • Nesse sentido, visto que a história pessoal de cada um é de algum modo única, e que a vulnerabilidade correspondente é diferente, o membro mais frágil teria maior probabilidade de tornar-se o paciente identificado (Skynner, 13) e, criança ou adulto, ele vai revelar-se freqüentemente um emissário disfarçado de um grupo familiar emocionalmente deformado.

44. Resistência à Mudança • Para muitos terapeutas familiares de orientação psicanalítica, todos os membros de uma família estão conscientemente de acordo em ajudar a superar os sintomas incômodos da pessoa doente. Mas esse movimento esconde, muitas vezes, um desejo inconsciente de não modificar o equilíbrio familiar, mesmo que insatisfatório. Qualquer mudança pode ser forte geradora de resistências, temores de que o sistema grupal possa se desintegrar. • Segundo esse modelo, a cada pessoa dentro de uma dinâmica familiar são atribuídos papéis e funções. O paciente, ao carregar o papel de doente do grupo, permite que os outros caminhem relativamente bem e se encontrem protegidos dos sintomas mais graves.

45. Paciente identificado • O fato de ter “um paciente” na família dificulta a diluição da problemática entre todos os membros. Observamos uma força que vai contra essa possibilidade. A chance deles perceberem que por traz daquele “quadro clínico”, esconde-se um ser humano com dificuldades que eventualmente eles próprios apresentem, é muito desestruturante. • Existem famílias cujo paciente já está doente há dez anos e não se sabe nada a respeito de sua doença, muito menos dessa pessoa que sofre. A negação é muito comum, e apesar de em alguns momentos funcionar como um recurso protetor frente a essa situação muito assustadora e desgastante, torna-se um importante obstáculo à qualquer possibilidade de melhora.

46. Deparamo-nos então com famílias fragilmente estruturadas num equilíbrio muitas vezes precário, na iminência de uma ruptura. Nesses ambientes familiares predominam a baixa qualidade das comunicações, a violência objetiva ou encoberta e a pobreza material e/ou afetiva.

47. Famílias Indiferenciadas • Essas famílias apresentam-se indiferenciadas, funcionando através de vínculos simbióticos e alianças extremamente rígidas. Essas alianças caracterizam-se pelo superenvolvimento emocional e seguidas invasões. • Os familiares mostram-se incapazes de perceber a qualidade e a intensidade das críticas que um exerce sobre o outro, observando-se também a dissimulação de fortes sentimentos de rejeição entre eles. Além do que, são famílias cuja comunicação é absolutamente atrapalhada onde um não escuta o outro, ou quando escuta, deturpa a fala sob seu ponto de vista.

48. Comunicação • No atendimento a uma família cuja paciente matriculada no hospital tem diagnóstico de transtorno de personalidade borderline ocorreu uma situação que ilustra o que foi dito: • Assim que entraram na sessão (como sempre) a mãe pede para a filha começar a falar... Ela começa a reclamar da mãe e diz que ela é uma louca pois ficou tocando a campainha dos portões e não aparecia no porteiro eletrônico e ficava pra lá e pra cá!!!! A mãe – por outro lado - refere que estava aflita para que não atrasassem no atendimento (pois ela foi andar no parque) e como não atenderam num portão... Ela foi no outro!

49. Família - equipe • Nesse sentido, deve-se observar que estes comportamentos repetem-se não só na família mas na relação com o terapeuta e também na relação com a equipe de saúde mental. • A família reproduz padrões de funcionamento doentios (extrema rigidez, indiferenciação e impermeabilidade) que interferem diretamente na atuação dos profissionais.

50. Portanto o atendimento a famílias gravemente disfuncionais torna-se condição para melhor evolução daquela situação específica. A terapia de Família é concebida como um processo que visa à mudança de situações de sofrimento não só através de fazer consciente o inconsciente familiar, mas de restabelecer de forma saudável e diferenciada a ligação entre os elementos familiares.